中医的辨证、辨病、辨因、辨机、辨时、辨人（附五苓散案）
导读：笔者从事中医肾脏病专业，热爱中医临床，熟悉经典知识，平时接诊病人生殖科亦有涉猎，近治疗1则少精症案例，思路曲折，而显效甚捷，推究本案患者精液检测从零到少精再到正常共10余天，值得分析玩味之处颇多，故录如下，以供探讨。
张某，男，27岁。2017年4月10日初诊。
精液检测异常1年余。患者1年前因前列腺炎行精液检测示弱精症，经治好转（具体不详）。近1年未有房事等过频繁史，无不洁性交史。1周前因查精液质量示样本被检精子数0来诊。刻下症见：阴茎内、小腹及会阴部疼痛，上症久站后加重，射精无力感，纳食睡眠可，神疲，小便泡沫多，尿频、尿不净，偶有尿刺痛，无尿急尿热，偶有滴白，大便调，口不干，不怕冷。舌质淡胖大，苔薄白腻，根部明显，脉弦。
查体
触诊附睾未见结节，阴囊触诊时无异常。
辅助检查
彩超回示：左侧精索静脉迂曲扩张，内径1.8cm，乏氏动作后内径2.2cm，CDFI：乏氏动作时可见反流；前列腺体积增大，腺体回声欠均匀。
方药
五子衍宗丸合四妙丸加减，处方：
枸杞子15g，菟丝子30g，北五味子10g，覆盆子15g，车前子15g，苍术10g，黄柏6g，川牛膝15g，炒薏苡仁30g，苦参20g，葛根20g，萹蓄15g，乌药15g，瞿麦15g，桃仁15g，红花15g。
共5剂水煎服，日1剂，早晚温服。嘱饮食起居调摄事宜。
二诊：疼痛减轻，精神较前好转，仍有阴茎内、小腹及会阴部疼痛，平素饮水多，诉喝浓茶后明显。舌质淡，体胖，苔薄白，脉弦。复查（禁欲五日）精液质量检测示：精液量7ｍL，液化不良，密度10.5百万／毫升，Ａ级精子8.33％，Ｂ级精子8.33％，Ｃ级精子58.33％，Ｄ级精子25.00％。
予五苓散加减，处方：
桂枝10g，炒白术15g，泽泻15g，猪苓15g，茯苓15g，瞿麦15g，生蒲黄15g（包煎），桃仁10g，红花10g，小茴香10g，乌药15g，郁金15g。共5剂，水煎服。
三诊：疼痛消失，诸症不显。舌脉同前。复查（禁欲二天）精液质量检测示：精液量3ｍl，液化正常，密度34.13百万／毫升，Ａ级精子20.51％，Ｂ级精子30.77％，Ｃ级精子41.03％，Ｄ级精子7.69％。
守上方原方继服5剂。1周后随访症平。
西医思考
西医方面仅作回顾性诊断分析，现代生理学认为，精原细胞发育成为精子需要两个半月左右的时间，而无精症诊断应建立在精液离心后(3000g离心15min)，高倍镜检查离心后沉淀未见精子，且至少应让患者检查2次以上，因此本案难以诊断为无精症。参照世界卫生组织第四版精液参数异常标准，少精子症：精子密度低于20×106/ mL；弱精子症：具有前向运动的精子少于 50%( a级+b级)，或快速直线运动精子(a级)≤25%。
根据患者二诊时报告可诊断为少弱精症，而参照世界卫生组织第五版精液分析参考范围该患者三诊时精液质量已恢复正常。故本案患者非原发性少弱精症，然而综合理化检查，考虑其病因为：精索静脉曲张？细菌性前列腺炎？泌尿系感染？依据文献及经验，该患者左侧精索静脉曲张Ⅰ度（亚临床型）的程度，不足以导致严重的少弱精症，鉴于虽然相关前列腺液及培养未查，然而结合患者主诉疼痛症状及精液量等，考虑生殖系统感染可能性大。
中医思考
中医学不止有辨证论治，还有辨病论治、辨因论治、辨机论治、辨时论治、辨人论治等。
回顾其诊治思路，起初因患者对精液质量关注迫切，初诊受“无精症”西医检查的干扰，又基于肾虚湿热的认识，处方以常规思路——益肾填精，清利活血为法，未抓住主要矛盾，效果虽有，然而症状却未见明显改善，自忖辨证不够精准专一。遂复诊思付良久，决定改方，当问及口干与否时，患者答平素习惯性饮水较多，小便不利，舌质淡，体胖，苔薄白，脉弦。虽无“脉浮发热，渴欲饮水”，然病机无异，太阳蓄水证呼之欲出，又有孙思邈《千金要方》云：“肾邪实则精血留滞而不通。”不通则痛，故加生蒲黄、桃仁、红花、郁金，以疏利下焦瘀热邪实，小茴香（《唐本草》载“主膀胱水气，立行诸气及小腹至阴之分之要品也”），乌药（《药品化义》“开郁气”是也）等行气止痛，引药归经。笔者不忘恩师全国名老中医王国斌教授曾嘱咐：“活血必理气，治实证之要法也。”《本经》言瞿麦“主关格，诸癃结，小便不通”，专病专药。故全方合力而奏捷效。
本病属纯中医治疗，效果评估虽不及桴鼓相应，但也让人相信中医的真实作用，故此处探讨分析的是临证思路，期望能得同道评点。