1岁女童住院4天花55万 医疗领域的“不可能三角”
近日，几张p上了“震惊”等字样的住院费用结算单，引来围观。单据显示，1岁女童住院4天，花了55万。一时间，医生、医院和医保，都被怼了个体无完肤。这件事到底多令人震惊呢？
据了解，一名1岁多的小女孩，四肢无力，运动落后，8月17日入住西安某三甲医院儿科神经康复病区，8月21日出院，4天总共花费553639.2元。
具体而言，这4天里，床位费620元，化验费930元，护理费80元，检查费1555元，诊查费120元，最贵的是西药费——550177.2元。票据同时还显示，医保报销570.25元，个人支付553068.95元。
有网友怼医院：“这哪里是在救人，分明是在变相杀人。”
有网友怼医生：“这真的是医生？收钱的时候，手不软吗？”
有网友怼医保：“住院四天，参加医保，报销570元，自费55万多，这算什么医保，分明是一种羞辱！”
9月4日，医院公众号发文回应网友质疑。两个月前，不满2岁的小花（化名）来医院求诊，最终确诊脊髓性肌萎缩症（SMA）。
SMA是一类由脊髓前角运动神经元变性，导致肌无力、肌萎缩的罕见疾病，被称为2岁以下婴幼儿的“头号遗传病杀手”，发病率大约万分之一。若不积极治疗，患者将逐渐出现多系统功能损害，随时有生命危险。
经专家多方会诊，确定小花无药物使用禁忌症，并和家长沟通、签署知情同意后，依据《脊髓性肌萎缩的临床实践指南》，使用诺西那生钠为小花进行治疗。
诺西那生钠是目前唯一获批治疗SMA的药物，即“孤儿药”。
2019年2月，国家药品监督管理局将诺西那生钠引进国内。当时定价为近70万人民币/针。经国家和药企谈判，已降至55万元人民币一针。第一年内需注射6支，之后每4个月注射1支，年年如此。
就该药的单价而言，在全球范围内，我国的价格已经是最低水平。在不少省市，已经有一些公益基金会开展了援助项目，为SMA患者减轻负担。
纷纷扰扰之际，患儿母亲给出回应称，网上流传的医院收费票据的照片，是在其不知情的情况下流传出去。
她表示：“用药是我同意的。这个药品，医院没有多收一分钱，大家也可以在网上去查药品的价格。”
她也表达了对炒作的不满：“麻烦大家不要捕风捉影，多核实一下，拿一生病的孩子当炒作工具，不负责的行为已经影响到一个普通家庭的正常生活。”
在这一事件中，网友怒喷医院和医生，可以说是毫无道理。1岁宝宝患了罕见病，只有昂贵的孤儿药才能续命。医院进了药，医生开了药。
医疗费用总共55万多，药物费用是大头，床位费、化验费、护理费、检查费、诊查费都加起来，连零头都不够，医护的劳动如此不值钱，网友却认为医院和医生唯利是图，这明显是毫无逻辑的无理谩骂。
那么，是医保的问题吗？显然也不是。在现有经济发展水平下，将天价的孤儿药纳入医保的报销范围，完全是一种乌托邦式的幻想。
一部美国电影《diner》中有这样一幕，主角拥有一个餐厅，他为自己的餐厅做了一个醒目的标语“我们的食物又快、又好、又便宜”，但在这行醒目的宣传语底下，有一行小字写到“以上只能选择两种”。
医疗领域也存在这样一个“不可能三角”。过去全球100年的经验告诉我们，无论是哪个国家，医疗服务的低价、高质、便利，三者无法共存。医生提供技术和服务，药企提供药品，医疗器械公司提供设备，都不可能是慈善事业，都不能免费提供给患者，一定有买单方。
近10年，在医疗服务低价、高质、易得这一不可能三角中，中国的医疗保障制度在每个点中都做出适当妥协，达成了一个微妙的平衡：适度增加而不是无限增加医疗投入，在可负担的价格范围内和可接受的等待时间里，保障大部分国民得到基本的、而不是全部的医疗服务。
但随着老龄化来临，中国的医保体系一样，在运行短短十几年后，就出现巨大的赤字风险。一份报告曾预测，2017年开始，城镇职工医保基金将出现当期收不抵支的显现，到2024年的时候，基金会出现7353亿的严重赤字。
医保资金穿底，貌似是庙堂之上的人才需要考虑的问题；但实际上，却是13亿人都要面临的就医困境。
在这样一个关口，超级医保局临危受命。就在同一年的夏天，一部极尽煽情的电影——《我不是药神》上映，任是铁石心肠的人，看到这些吃不起天价药的老人、青年男子，单亲母、都会鞠一把同情泪。
医保似乎是唯一的解决途径。汹涌的民意淹没了一切，抗癌药谈判被提上日程。最后，18种抗癌药谈成了17种，包括多种靶向药物，平均降幅50%以上。
高价药纳入医保，成为各地医保局顺从民意的一种常规操作。可是高价药众多，医保基金却有限。
全民医保的政策目标“保基本”，但什么是基本？又引起一番争论。上个世纪，急性传染病是国民健康的致命的威胁；如今，每年几百万新增的癌症成为了常见病。如果抗生素可以被囊括在保基本的范围内，那么层出不穷的癌症的新药是不是基本？罕见病只能用高价孤儿药，没有替代药物，不吃就活不下去，这是不是保基本？
争论无果，但所有医保职能部门都承认一个事实：保多少，根本还是由收上来的医保筹资款多少决定的。
在医保基金面临穿底危机以后，医保部门曾经两次试图提高医保的筹资水平，但皆因民众的不解、困惑甚至是反对，而不了了之。
现在，公众对于全民医保的期待与筹资水平再次发生冲突，中国的医改又一次站在一个十字路口上，价格、质量、便利性，这一不可能三角，我们该作如何取舍？
如果顺从民意，将罕见病药物纳入医保目录，将会发生什么？以我国城乡居民医保人均筹资标准每年最低550元（2020年）为例，一针诺西那生纳70万元，需要近1400位城乡居民一年的缴费来购买；而诺西那生纳患者首年的用药费用差不多为400万元，这就需要近8000位居民一年的费用来负担。对于欠发达地区来说，基金用于支付高价罕见病后，其他基础疾病可能保障不了，后续还可能会造成地方经济压力。
只能说，兜底“孤儿药”，可能就要以牺牲部分基础疾病的保障为代价，我们始终被框在牢不可破的“不可能三角”中！
（环球医学编辑：丁好奇）