【小柴胡汤 条文精义和运用】
小柴胡汤在《伤寒论》中共在18 条原文中出现,包括太阳病、少阳病、阳明病、厥阴病及阴阳易差后劳复病五篇中,其中第98 条是提示忌用小柴胡汤,此外“柴胡证”和“柴胡汤证”有3 条出现在原文中。
小柴胡汤在《金匮要略》中出现4 次,呕吐哕下利病篇中治疗呕吐、妇人杂病篇中治疗热入血室与伤寒同,另2 处均出现在妇人产后病篇中,此外在疟病篇附方中有其加减方——柴胡去半夏加栝楼根汤。
(一)《伤寒论·辨太阳病篇脉证并治》
1.太阳病,十日以去,脉浮细而嗜卧者,外已解也。设胸满胁痛者,与小柴胡汤;脉但浮者,与麻黄汤。(37)
提要:太阳病十日后三种转归:表已解、传入少阳、邪仍在表。
2.伤寒五六日中风,往来寒热、胸胁苦满、嘿嘿不欲饮食、心烦喜呕,或胸中烦而不呕,或渴,或腹中痛,或胁下痞鞕,或心下悸、小便不利,或不渴、身有微热,或咳者,小柴胡汤主之。(96)
提要:小柴胡汤主症及7 个或然症。
3.血弱气尽,腠理开,邪气因入,与正气相搏,结于胁下。正邪分争,往来寒热,休作有时,嘿嘿不欲饮食,脏腑相连,其痛必下,邪高痛下,故使呕也,小柴胡汤主之。服柴胡汤已,渴者,属阳明,以法治之。(97)
提要:外邪直中少阳。
4.得病六七日,脉迟浮弱、恶风寒、手足温,医二三下之,不能食而胁下满痛,面目及身黄,颈项强,小便难者,与柴胡汤,后必下重。本渴饮水而呕者,柴胡汤不中与也,食谷者哕。(98)
提要:太阳太阴合病,误下变证,忌用柴胡汤。
5.伤寒四五日,身热、恶风、颈项强、胁下满、手足温而渴者,小柴胡汤主之。(99)
提要:三阳证见,治从少阳。
6.伤寒,阳脉涩,阴脉弦,法当腹中急痛,先与小建中汤;不差者,小柴胡汤主之。(100)
提要:少阳太阴合病,先温后和。
7.伤寒中风,有柴胡证,但见一证便是,不必悉具。凡柴胡汤病证而下之,若柴胡证不罢者,复与柴胡汤,必蒸蒸而振,却复发热汗出而解。(101)
提要:小柴胡汤的使用“但见一证便是,不必悉具”。
8.太阳病,过经十余日,反二三下之,后四五日,柴胡证仍在者,先与小柴胡。呕不止、心下急(一云呕止小安。),郁郁微烦者,为未解也,与大柴胡汤,下之则愈。(103)
提要:少阳阳明合病。
9.伤寒十三日不解,胸胁满而呕,日晡所发潮热,已而微利。此本柴胡证,下之以不得利;今反利者,知医以丸药下之,此非其治也,潮热者,实也。先宜服小柴胡汤以解外,后以柴胡加芒硝汤主之。(104)
提要:少阳阳明合病,里实而正虚,不用大柴胡重下,柴胡加芒硝润燥。
10.妇人中风,七八日续得寒热,发作有时,经水适断者,此为热入血室,其血必结,故使如疟状,发作有时,小柴胡汤主之。(144)
提要:小柴胡汤治疗热入血室的血分证。
11.伤寒五六日,头汗出、微恶寒、手足冷、心下满、口不欲食、大便鞕、脉细者,此为阳微结,必有表,复有里也。脉沉,亦在里也。汗出,为阳微;假令纯阴结,不得复有外证,悉入在里。此为半在里半在外也。脉虽沉紧,不得为少阴病。所以然者,阴不得有汗、今头汗出,故知非少阴也,可与小柴胡汤;设不了了者,得屎而解。(148)
提要:半表半里证的阳微结。
12.伤寒五六日,呕而发热者,柴胡汤证具,而以他药下之,柴胡证仍在者,复与柴胡汤。此虽已下之,不为逆,必蒸蒸而振,却发热汗出而解。若心下满而鞕痛者,此为结胸也,大陷胸汤主之;但满而不痛者,此为痞,柴胡不中与之,宜半夏泻心汤。(149)
提要:小柴胡证误下后的转归与治法。
(二)《伤寒论·辨阳明病脉证并治》
1.阳明病,发潮热,大便溏,小便自可,胸胁满不去者,与小柴胡汤。(229)
提要:少阳阳明合病,少阳为重,里实未甚。
2.阳明病,胁下鞕满,不大便而呕,舌上白胎者,可与小柴胡汤。上焦得通,津液得下,胃气因和,身濈然汗出而解。(230)
提要:小柴胡汤和胃气以调畅三焦。
3.阳明中风,脉弦浮大,而短气,腹都满,胁下及心痛,久按之气不通,鼻干,不得汗,嗜卧,一身及目悉黄,小便难,有潮热,时时哕,耳前后肿,刺之小差,外不解,病过十日,脉续浮者,与小柴胡汤。(231)
提要:三阳合病治从小柴胡汤。
(三)《伤寒论·辨少阳病脉证并治》
本太阳病不解,转入少阳者,胁下鞕满,干呕不能食,往来寒热,尚未吐下,脉沉紧者,与小柴胡汤。(266)
提要:少阳病由太阳病转入。
(四)《伤寒论·辨厥阴病脉证并治》
呕而发热者,小柴胡汤主之。(379)
提要:厥阴病衰,转出少阳。
(五)《伤寒论·辨阴阳易差后劳复病脉证并治》
伤寒差以后更发热,小柴胡汤主之;脉浮者,以汗解之;脉沉实(一作紧)者,以下解之。(394)
提要:瘥后劳复随证治之。
(六)《金匮要略·妇人产后病脉证治第二十一》
1.产妇郁冒,其脉微弱,呕不能食,大便反坚,但头汗出。所以然者,血虚而厥,厥则必冒,冒家欲解,必大汗出;以血虚下厥,孤阳上出,故头汗出也。所以产妇喜汗出者,亡阴血虚,阳气独盛,故当汗出,阴阳乃复;大便坚,呕不能食者,小柴胡汤主之。
2.【附方】《千金》三物黄芩汤:治妇人在草蓐,自发露得风,四肢苦烦热。头痛者,与小柴胡汤。头不痛,但烦着,此汤主之。
小柴胡汤证
病因:转入或直中。
病位:半表半里(少阳、膜原、三焦),气分,血分,水分,太阳少阳合病,少阳阳明合病。
病期:时间跨度大,四五日至十三日。
病程:太阳病至差后劳复,热病的全过程。
病证:七大主症、七大或然症(主症最多,或然症亦最多)。
热型及寒型:往来寒热、发热恶寒或恶风、日晡所发潮热、身有微热等多种寒热类型,范围较广。
病种:外感热病、内伤杂病、妇科疾病。适应病种之多,病证之广,而且“但见一证便是”。外感热病包括伤寒和温病,如王孟英医案中就有以小柴胡汤之和解法配合温病之清热法,寒温兼备之方药治疗疟案、湿温邪入少阳、暑湿阳明少阳合病、产后营虚邪客少阳等,均用小柴胡汤合温病方药加减化裁治疗。
小柴胡汤方证中几个特殊的证
(1)“嗜卧”:
《伤寒论》第37条载:“脉浮细而嗜卧”,第231条也有“嗜卧”。结合第97条:“血弱气尽,腠理开,邪气因入”之论来看,“嗜卧”是小柴胡汤证最关键的证,也是特征性症。嗜卧是指患者困倦想睡觉,或可表现为不停地打盹。这不仅提示气津已虚,而且也是小柴胡汤方中人参、炙甘草、大枣一组药的对应证,是本方用参、草、枣的依据。
(2)“嘿嘿”:
第96条、97条有“嘿嘿”一症。陈慎吾先生认为:嘿嘿,“嘿嘿然不欲言也”(《陈慎吾伤寒论讲义》)。刘渡舟先生认为:嘿嘿,“肝胆气郁的神情”“表情很静默,也不高兴”(《刘渡舟伤寒论讲稿》)。这是小柴胡汤证中非常关键的一个证,表现为:心情不好,没有情绪,神情低沉而不想说话,或不想吃饭,或不知所措等。这种情绪与第96条的“心烦”可以交替出现。但见此证,就可用小柴胡汤。
(3)“不欲食”或“嘿嘿不欲饮食”:
《伤寒论》第148条证有:“心下满,口不欲食”,第96条与97条分别有“嘿嘿不欲饮食”。不欲饮食即无食欲,不想吃饭、不想饮水。这是小柴胡汤证的关键证之一。不少患者不仅无饮食欲,还兼有心下(胃脘)痞闷症。
(4)“颈项强”:
《伤寒论》第99条载:“伤寒四五日,身热,恶风,颈项强,胁下满,手足温而渴”。第98条也有“颈项强”。从而提示,“颈项强”是小柴胡汤证之一。胡希恕先生认为:“颈即脖子两侧,属少阳;项为脖子后面,属太阳。”(《胡希恕伤寒论讲座》)颈项强既可见于桂枝加葛根汤证与葛根汤证,也可见于小柴胡汤证。
(5)“大便硬”:
《伤寒论》第148条证有:“心下满,口不欲食,大便硬”;第230条有“不大便而呕”,由此说明“大便硬”或“不大便”是小柴胡汤证之一。结合第230条:“上焦得通,津液得下,胃气因和,身濈然汗出而解”分析,小柴胡汤虽无大黄,而可和降胃气,治疗枢机不利,升降失司,胃气不降的大便硬或不大便证。
(6)“大便溏”或下利(痢):
《伤寒论》第229条证有:“阳明病,发潮热,大便溏,小便自可,胸胁满不去者”。说明小柴胡汤证有发热、下利(痢)。发潮热、下利,而见“胸胁满不去”者,即为小柴胡汤证。《皇汉医学》载:小柴胡汤可治疗肠炎,“尤以小儿之疫痢,消化不良等证,最有奇效。”胡希恕先生认为“此病多见于热性痢疾……若胸胁满而显少阳证,则可以小柴胡汤既治胸胁满,又解热治痢。临床小柴胡汤有治痢疾的机会,甚至噤口痢都可使用,若有热而无实,可加石膏。本条说明,小柴胡汤可治热痢而显柴胡证者。”(《胡希恕讲伤寒杂病论》)
(7)“腹中痛”:
《伤寒论》第96条或然证有“腹中痛”一证。另外,《伤寒论》第100条证有“腹中急痛”,《金匮要略·黄疸病脉证并治》第21条证有:“腹痛而呕”,从而提示,腹痛是小柴胡汤证之一。
(8)“黄疸”:
《伤寒论》第231条证有“一身及目悉黄,小便难”;《金匮要略·黄疸病脉证并治》第21条证有:“诸黄,腹痛而呕者”。从而说明“黄疸”为小柴胡汤证之一,黄疸见小柴胡汤证者,可用本方治之。
(9)“耳前后肿”:
《伤寒论》第231条证有“耳前后肿,潮热,时时哕”,从而说明“耳前耳后肿”是小柴胡汤证之一。痄腮、时毒、淋巴结肿大等病显小柴胡汤证者,可用小柴胡汤治疗。
(10)“舌上白苔”:
《伤寒论》第230条有“舌上白苔”一症,从而提示小柴胡汤证的舌以苔白,且舌上苔较多较明显为特征。
(11)“脉浮细”,或“脉弦浮大”,或“脉沉紧”:
《伤寒论》第37条提出小柴胡汤证的脉为“浮细”;第148条提出“脉细”;第231条提出“脉弦浮大”;第266条提出“脉沉紧”。这些均是小柴胡汤证的脉象之一。
小柴胡汤药物组成
小柴胡汤由七味药物组成:柴胡,黄芩,半夏,人参(可用党参代替),生姜,大枣,炙甘草。
柴胡味辛、苦,性微寒,主入肝、胆经。它有三大功能:一是解热作用,主要靠它的辛散之性,所以多被用于治疗外感发热,尤其是发热与恶寒交替出现时;二是解郁作用,柴胡辛散,又入肝胆经,肝胆主管疏通人体的气机,所以柴胡自然能治肝胆气郁之证;三是升阳作用,柴胡为伞形科植物,伞形科植物大多具有轻清上升的特性,能够升提人的阳气,所以小量的柴胡可以治疗阳气的不足或下陷的病症,如胃下垂、子宫下垂、脱肛等等。黄芩味苦性寒,主要入胆与肺经,所以善于清胆热和肺热,性质下沉入里。柴胡与黄芩是小柴胡汤的灵魂药,二者一个性升,一个性降;一个喜外散,一个喜内入;一个喜动,一个喜静。所以二者相配,升降相因,出入相济,动静相合,从而调节人体气机的升降出入、外邪入侵少阳的寒热往来。
剩下的五味药物,是作用于脾胃系统的,其中半夏、生姜主降,可以和胃止呕;人参、甘草、大枣,主升,可以补益脾气,也是有升有降,合在一起,就可以调理人体气机的升降。那么,肝胆病为什么要调理脾胃呢?这是由肝胆与脾胃的密切关系所决定的,肝胆在五行属于木,脾胃在五行属于土,木容易克土,所以肝胆病就容易导致脾胃病,有时肝胆病最先出现的却是脾胃消化系统的症状,往往因脾胃症状的出现而确诊为肝胆病,如乙型病毒性肝炎、胆囊炎、肝癌等就是如此。所以治疗肝胆病,无论有无消化系统的症状,都要加调理脾胃的药物,从而斩断病邪传变的通道,防患于未然,张仲景对此总结为“见肝之病,知肝传脾,当先实脾”。这也是小柴胡汤被大量使用于消化系统疾病的原因所在。
小柴胡汤调理气机解诸疾
小柴胡汤调理气机主要体现在解郁作用上。现代人由于生活节奏加快,工作压力大,饮食、起居不规律,如饮食不节制,过食生冷或煎炒油炸之品,熬夜甚至通宵达旦,白天睡觉,因而患气机郁滞的比较多,气机不行走了,阴阳不转动了,于是就爱发脾气,急躁易怒,失眠,盗汗,五心烦热,口苦,或是神情淡漠,对任何事情都没有兴趣,干任何事情都没有信心,经常躲在家里或没人的地方哭,严重的导致了抑郁症的发生。或者是气聚成痰,痰聚成核,发淋巴结肿大、甲状腺结节等病。又因少阳经行于人体两侧,少阳气机不利,易出现人体两侧的疾病,如淋巴结、甲状腺肿及一些耳疾、偏头痛、胁痛等,用小柴胡汤治疗,都有很好的疗效。
治偏头痛
头之两侧,属少阳经,风火或风痰阻塞少阳,常常导致偏头痛。偏头痛一般表现比较剧烈,并且疼痛处多有跳动、胀裂的感觉,情绪多易急躁,是少阳风火窜扰所致。可用小柴胡汤去掉温补的人参、炙甘草、大枣,加川芎、白芥子等活络祛痰祛风之品。小柴胡汤治偏头痛疗效肯定,我所治疗的偏头痛至少有上百例,最长的一个偏头痛30多年,最后也是用小柴胡汤收功。
治耳鸣、耳聋、耳堵
耳鸣耳聋属顽固症、难治病。中医认为,肾开窍于耳,相当一部分耳鸣耳聋通过补肾,确实取得良效。但同时,耳窍与少阳也关系密切,手少阳三焦经一个分支从锁骨上窝经过颈部上走耳后,绕耳上角,另一分支则从耳后进入耳中,从耳前出来;足少阳胆经分支也是绕行耳之前后内外。所以,少阳有火热,就会循经上攻于耳,导致耳鸣耳聋,尤其是单侧耳鸣耳聋耳堵,更是邪气阻塞少阳的表现,用小柴胡汤治疗确为对证之方。少阳火热的耳鸣耳聋属实证,多有耳中堵闷,像坐在飞机中的感觉。可在小柴胡汤中加入石菖蒲、远志、路路通、通草等透窍之品。此外,小柴胡汤治中耳炎耳流脓、疖肿效果也很好,可在方中加夏枯草、连翘、川牛膝、车前子、通草等清利肝胆湿热药物。
治白内障
可用小柴胡汤加木贼、蝉衣。这是一个台湾老中医的经验,他认为,木贼草这个植物,手摸上去有砂纸的涩感,可用擦抹铜、铁等金属生的锈,一擦就掉,很好使。用于白内障,就相当于让它擦除眼球所生的“锈”。而蝉衣就是金蝉脱掉的皮,这个过程叫做“金蝉脱壳”。中医取类比象,蝉衣是金蝉脱掉的一层皮,所以用它就可以脱掉白内障这层皮。不管怎样理解,小柴胡汤加木贼、蝉衣这种经验用到临床上确实灵验,我治过一些白内障,用此方再加上密蒙花,大部分都有效。
治飞蚊症
可用小柴胡汤合杞菊地黄丸、磁朱丸等。飞蚊症因表现为眼前见黑点飞舞,犹如飞蚊而得名。飞蚊症一般上是由玻璃体变性引起的,随着年纪老化,玻璃体会“液化”,产生一些混浊物。飞蚊症相当于西医的“玻璃体混沌”或称“玻璃体浮物”。飞蚊症虽不影响视力,经过检查也没有眼部器质性病变,但其眼部的障碍感常使病人坐卧不安。中医认为,眼睛为肝之窍,而胆与肝相表里,飞蚊症不是肝血不足,就是肝胆有热。小柴胡汤去肝胆之热,杞菊地黄丸滋养肝肾之阴血,常是治飞蚊症的选择方剂。另外,磁朱丸也是治飞蚊症的良药。这个方子由三味药物组成,磁石、朱砂、神曲,其中朱砂内含水银,有毒,现代临床运用多有忌讳,其实如果照古法炮制,用量上控制在安全范围,再配一些补肾助排泄的药物,是不会引起体内蓄积的。中医认为,飞蚊症属肝功能失调,乃肝之精华由其目窍飞越于外的表现,磁石、朱砂有很强的镇慑收敛作用,可收摄精华回归于肝,加上二药的镇静安眠作用,保证充足的睡眠,使血液充分回流肝脏,以更好的养目。配合小柴胡汤使用,可谓药到病除。
治鼻渊(慢性鼻炎、鼻窦炎)
鼻渊表现为鼻塞不通,流浊涕,甚至嗅觉失敏,不闻香臭。《内经》曰:“胆热移于脑则辛頞鼻渊。”我们的老祖宗认为,鼻上通于脑,鼻子若经常流鼻涕不止,是脑液渗漏的表现,当然古人所说的这种“脑液”并不是我们的脑组织,其实是鼻腔黏膜因炎性病变分泌异常所致,古人很直观,看到鼻子上通于脑,就像脑子的一个漏斗,于是就把流鼻涕不止认为是脑液渗漏。《内经》认为,鼻渊是胆热移于脑,所以根本还在胆热,从临床来看,鼻炎、鼻窦炎有相当一部分患者是由胆中火热引起,用小柴胡汤治疗很有效,常合苍耳子散,苍耳子、辛夷、白芷、薄荷都是治鼻炎、鼻窦炎的良药。我曾治一男军人,鼻窦炎多年反复发作,发作时鼻塞不闻香臭,流脓浊涕,憋的眼眶疼痛,晚上张嘴呼吸,且每天早上要连续打几十个喷嚏,多年来嗅觉不灵敏,把醋放到鼻尖上都闻不到。脾气急躁易怒,口中经常发苦,舌苔也黄。这是典型的少阳胆热之象,用小柴胡汤合苍耳子散,吃了几周,炎症就消退了,嗅觉恢复,呼吸顺畅。
治失眠
现在失眠病人很多,临床上,失眠表现的形式不尽一样,有的是入睡难,有的是中间容易醒,有的是阶段性的,有的却是长期的,我治疗一二十多年的顽固失眠患者。有一50多岁的妇女,二十年前因一桩家事处理对自己不公,而整日抑郁不舒,后来渐渐睡眠不踏实,发展成失眠。起初只是入睡困难,后来不但入睡困难了,睡中要醒来许多次,有一点声音干扰都不行,家人倍加小心,在她睡觉的时候不敢说话,不敢开水管,甚至走路都要蹑手蹑脚。就这样每天也只能睡上三、四个小时,再后来就越来越严重,经常换着地方睡,一会儿床上,一会儿沙发,或大厅的地板上等,辗转反侧,难以入眠,最严重时竟有一周目不交睫。曾服用中药西药,也试过针灸,效果不佳。我看了她携带的中药处方,多以养心安神、镇心安神、活血化瘀、清热化痰,许多治疗失眠的中药方子基本上都用了,还有土单验方,就是效果不甚明显。
该患除了睡眠不好,没有其他的不适,幸好有前医之鉴,别人用过的法子不灵验,也就不能再用了。我考虑,人必须在阴阳协调的情况下才能安然入睡,天人是相应的,白天阳气主外,夜晚阳气就要入阴,如果阳气不能按时入阴,就会扰乱心神而导致失眠,这就是阴阳失调。所以治疗失眠就要调和阴阳,当然首选方剂就是小柴胡汤。《类证治裁》说的好:“阳气自动而静,则寐;阴气自静而动,则寤。不寐者,病在阳不交阴也。”中医认为,阳护于外,阴守于内,通过少阳枢机运转而使阴阳交配。如果少阳枢机不运,就会使表里开合无度,气血运行紊乱而阳气不交于阴。
小柴胡汤为转运少阳枢机之专方,正切本案之病机。另外此患舌质红,舌苔白腻,舌红是表示有热,舌苔白腻则是痰湿的表现,我就判断这是由痰热导致的阴阳失调。决定使用小柴胡汤,合上治痰湿的温胆汤。为了彻底树立病人的信心,我还给她画一个图,讲明她为什么会失眠,以及方药的含义,她听后频频点头,连说:从来没有哪一个专家给我讲得这么透彻。果然,她喝药的当天晚上就觉得很有睡意,比平时多睡了一个小时,一周药物服完后,就能睡到5个小时,而且很踏实。又调理了一个月左右,该患睡眠完成正常,心情也开朗了很多。
对于失眠症,我非常反对服安眠药,稍有睡觉不安就服安眠药,不但会损伤肝肾,而且会产生依赖、抗药性,再用其他药治疗时就麻烦很多。
失眠较轻者,也可食疗,经常吃柏子仁、松子。也可以用百合、龙眼肉煮粥喝,寒性体质可以喝龙眼肉粥,稍微热性的可以喝百合粥。另外,可以吃竹笋,尤其是夏天,喝清淡的竹笋汤,不仅可以去火,而且对睡眠有帮助,因为竹子一身都是宝,竹子的中心部分,叫竹茹,是治疗失眠的良药,温胆汤里就有它。竹子的叶能清心火,心底无火,清心寡欲,不胡思乱想,自然就能睡到自然醒。
治感冒发烧
感冒以后,许多人都会发烧,这是外邪(包括细菌、病毒)作用于人体使免疫系统亢奋的结果,中医叫正邪相争。从某种程度上讲,感冒后发烧是件好事,说明正气盛,免疫力强,而且正气抗邪能力越强,发烧就越高,尤其是小儿,一感冒就会高烧39摄氏度以上,这就是因为孩子正处生长发育期、生命力旺盛、机体正气充足的缘故。如果感冒后,发不起来烧,就是发烧也常是低烧,且久不退,从一定程度上说,表明你的正气不足,所以邪气进来,机体没有反应或者反应迟钝、不强烈,这多见于老年朋友或体质虚弱的人,这种感冒往往时间很长,不容易彻底痊愈,常常是这一次感冒还没有好利索,就被重感,而且会经常出汗,怕风,怕寒。