小儿感冒的临证治疗体会
感冒是小儿时期的常见病，乳幼儿期发病更高，一年四季可发病，在了解疾病治疗前，我们先谈一下小儿感冒的特点，了解其特点，才可以有的放矢，抓住本质，灵活应用。
一
小儿感冒的特点
1.容易化燥化热
小儿感冒从表面上来看，是一种极为平凡而轻浅的疾患，病家易疏忽，稍有不慎，传变极易，由于小儿纯阳之体，稚阴未充，往往产生高烧、喘促、化燥、化热，因此伤风感冒是一切急性热病的先导。
2.常伴有夹食夹惊证候，且极易传变惊风
小儿体质柔弱，脏腑未坚，消化力弱，受感冒极易停食不化，形成感冒夹食之证；同时小儿神气怯弱，易受惊恐，往往感冒夹惊。甚至有的小儿感冒后寒热稍重，产生抽搐。风为百病之长，其性善行而数变，小儿患病又是无惊不变，无惊不走，每每极难挽救，成人感冒则绝无此现象，我们掌握了小儿感冒的特点，在用药方面就可以有规律可循，有别于成人。
二
辨证施治
临床表现微恶风寒、鼻塞流清涕，舌苔薄白，精神稍差或玩耍自如，治疗只须注意避风，减少乳食，护理精心，不服药自可自愈。如须服药，发汗是中医治疗风寒感冒的总则，但宜微汗，可用葱豉汤，葱白通阳发汗，豆豉升散发寒，对小儿感冒初期较为合适。除具有恶风寒、鼻塞流涕外，发热比较重，无寒或汗出不畅、头痛、咳嗽、面唇发红，咽喉红肿，胸闷气粗，舌苔薄白或薄黄，脉浮数，治疗主清热解表，药用荆芥5克，薄荷3克(后下)，连翘10克，银花10克，牛蒡子6克，板蓝根10克等。治疗重证时，要注意变证和兼证。
(一) 变证的治疗
1.燥化
小儿感冒投表剂之后无汗，肌肤干燥，且增壮热，心烦、口渴引饮等证，这是小儿体内有热，解表后反使阳气发越，阴津受灼，出现燥化，治宜清解气热，竹叶石膏汤加减。生石膏25克，党参10克，粳米10克，炙甘草3克，加竹叶10克，麦冬10克，半夏5克。白虎汤益气生津，竹叶清烦热，配石膏退热除烦功著，麦冬止呕降逆，清补兼施，阴液充而托汗外解。
2.热化
有时小儿感冒，我们选择汗法，投以表剂，但汗出后而热邪并未退出，舌苔由白变黄，舌质变红，唇红而干，烦渴气粗，夜卧不安等证，这本是素体阴虚，病中出汗伤阴，因汗为阴津，以致热反不退，而有化热现象，治疗时切忌再投表散，此时须用滋阴存津，兼佐解表法，以保持其阴液充沛，要用滋阴清热，如生地、生石膏及滋阴解表的玉竹、白薇等。
3.阳厥
小儿感冒，常见有几日身热不退，出现手足发凉，热势越高，手足越凉，这是由于阳气被郁，不能外达于表，出现热厥之象，此时治疗宜和解退热，使阳邪外达，我常喜用四逆散加减。
(二)兼证的治疗
1.感冒挟食
外感加停食不运，是小儿感冒常见的现象，一年四季均普遍发生，二者互为阴阳，幼儿胃肠功能弱，过食或吃了不易消化饮食，很容易停食，对外邪抵抗力弱，气候变化极易感冒成病，感冒与消化不良相伴，外有风邪袭表，内有乳食内伤，可成表里同病，其治必须在解表的同时，助以消导，有食积化热，还当配合消法的同时，使用清法，对于体弱患儿，应用和法。
治疗给予：消食和胃，解表清热。药用表里双解之山栀、豆豉、薄荷、黄芩、黄连、焦三仙、内金、枳壳等，吐者加竹茹，便溏者加白术、木香，热秘用凉膈散。
2.挟惊
治疗上不宜过早用辛香走窜之品，易引邪入里，变生他证，临床治疗掌握以下
三点。
(1) 宜先疏散以撤外邪，如葱豉汤。葱白、豆豉、桔梗、栀子、连翘、薄荷(后下)、竹叶，加入钩藤、菊花、僵蚕等。
(2) 第二步，热解平惊，如小儿回春丹，具有化痰，清热镇惊作用，小儿受惊
后必生痰热，故先解表，以撤外邪，次以镇静以平痰热。
(3) 表后尚有夜卧不和，惊惕不安现象，此为痰热未清，表里不和，此时给予
柴芩温胆汤以清痰热。
上面我们从小儿感冒的轻重分别谈了小儿感冒的治疗原则及方法，现在我们从西医学及传统中医辨证两个角度，谈一下我在临床治疗小儿感冒的一些经验。
三
须辨风寒与风热
小儿脏腑未充，肺尤娇嫩，不耐寒热之邪所侵，无论寒热，皆能引起小儿感冒，病因不同病证相异，故必辨清寒热。风寒感冒，以发热无汗为主，热前或热时，有恶寒之象。而风热感冒，一般为发热头身或手足心热，不恶寒或恶寒交错；寒与热可以同时出现，亦有所偏盛，并可以相互转化，但因小儿为“纯阳”之体，“阳常有余”往往热病较多，纵使感受风寒，亦多寒从热化或寒热并见。
在治疗方面，感冒属表证，解表法为首选，即指汗法，通过汗法，使表邪由汗而解，这仅是一个治疗方法，并不能拘泥于此，且应用汗法亦当慎重。小而“易虚易实”，风寒与风热感冒，治疗时发汗不易太过，过汗伤津，恐生他变。小儿“易寒易热”，往往热多于寒，感冒后易寒从热化，形成寒热夹杂之证。
所以治疗小儿感冒，但用辛凉或辛温都不会很全面，我在治疗小儿感冒时往往喜欢寒温并用，只是寒重时辛温药多于辛凉药，热偏重时，辛凉药多于辛温药。
杏苏二陈汤
组成：杏仁10克，苏子10克，半夏5克，陈皮10克，茯苓10克，甘草5克。
功效：健脾祛湿，化痰止咳。
主治：痰湿蕴肺。咳嗽痰多，喉中痰鸣，纳食呆滞，神乏困倦，呕逆，舌质淡红，苔白腻，脉象濡滑等。
方解
- 杏仁、苏子、陈皮、半夏理气化痰；
- 茯苓、甘草以健脾运湿。
- 其中杏仁、苏子降气消痰，止咳平喘；
- 半夏，其性辛温而燥，最善燥湿化痰，且能和胃降逆而止呕；
- 辅以陈皮理气燥湿，使气顺而痰消；
- 茯苓健脾渗湿，使湿无所聚，则痰无所生，是兼顾其本之法。
加减
沈玉鹏认为：
- 气虚明显者，加黄芪；
- 寒痰为主加炙麻黄、细辛、干姜以温肺化痰；
- 热痰明显加瓜蒌、竹黄、鱼腥草以清热化痰；
- 燥热咳嗽加桑叶、枇杷叶、麦冬；
- 食积加莱菔子、槟榔、焦山楂、枳实以消食化痰；
- 顽痰不化者“痰瘀同治”加水蛭，水蛭药性平和，是祛瘀力强而不伤正的活血祛瘀药，其有多种活性成分，现代药理研究可以改善肺微循环有抗炎作用。
临床应用
沈玉鹏在临床上用于治疗小儿呼吸系统疾病如支气管炎、支气管肺炎痰湿为主者。小儿服药应少量频服，在药物治疗的同时，要合理膳食，清淡饮食，多喝开水，不宜多食辛辣肥甘厚味之品，以免生痰生湿。
清金肃肺止咳方
组成:
炒杏仁9g、炙杷叶12g、旋覆花12g(包煎)、前胡12g、紫菀12g、百部12g、桔梗10g、厚朴12g、金蝉花12g。
功用:清金化痰、肃肺止咳。
方解:
方中杏仁，苦，微温，功能宣通肺气，直行而降，横行而散、化痰利水、润燥利气。枇杷叶，苦平，下气清痰、清肺和胃而降气，主和胃除呕，止咳下气，降火痰消。二药相合、轻清上行宣达肺气，下行清肃肺金化痰止咳，起一宣一降之妙。
紫菀、前胡、百部佐君以为臣。其中紫菀：味苦辛，性温，其辛温润肺，苦温下气，治咳嗽上气痰喘、消痰止渴，乃肺经血分之药。前胡：苦甘辛，性温，辛以畅肺解风寒，功专下气，主痰嗽痞满。百部：甘苦，微温，入手太阴经气分。润肺气、止咳嗽、杀虫。三药合用开达肺气止咳、化痰。
桔梗：苦辛，微温，上升引经，宜肺气、利咽喉，诸药之舟楫。与降逆气、宽胸膈、除痰消积的厚朴为伍、宣清降浊、亦有升降相因利肺止咳之妙。杏仁与旋覆花配伍亦共有化痰之用，但杏仁宣通化痰而兼润。而“诸花皆升、旋覆独降”的旋覆花，是升而复降，开结下气，路老尤为常用，常引《名医别录》中对旋覆花的论述以阐述其消痰之力：“消胸上痰结，唾如胶漆，心胁痰水，膀胱留饮，治膈上胶痰”。杏仁、旋覆花合用又显一宣一降之妙。
更加一味金蝉花，乃路老独钟之品，为本方点睛之笔，其性寒，味甘，可补气血，益肺肾，止咳嗽；能解痉，散风热，退翳障，透疹。增此一味，使此方有补有清、有升有降。
主治:
外感咳嗽。风寒者症见咳嗽，气急，咽痒，咳痰稀白；风热者症见咳剧气粗，咽干咽痛，咳痰不爽，痰黏稠或稠黄；风燥者症见干咳喉痒，唇鼻干燥，无痰或痰少而粘连成丝，不易咯出，或痰中带有血丝。
临床应用及加减化裁:
本方可用作治疗外感咳嗽的基础方。路老执简取繁，将止嗽散、杏苏散、金沸草散、清燥救肺汤等数方之精义融为一体，创治咳通用之“清金肃肺止咳方”。
(1)外感咳嗽：风寒者，酌加麻黄、荆芥、紫苏等以宣散风寒之邪；风热者，酌加银花连翘、金荞麦、桑叶、菊花等，以散风清热；风燥者，酌加桑皮、梨皮、百合等，以疏风润燥。
(2)本方加减后也可用于内伤咳嗽。
痰湿证：以咳嗽反复发作，咳声重浊，晨起或食后咳剧，痰多，痰出咳平，痰黏腻或稠厚成块，伴胸闷院痞，呕恶食少，体倦便溏为辨证要点。酌加半夏、陈皮、白芥子、莱菔子等，以燥湿化痰，理气止咳。
痰热证：以咳嗽气粗，痰多，质黏厚或稠黄，咯吐不爽或热腥味，面赤口干为辨证要点。酌加瓜萎、天花粉、知母、浙贝母、桑皮、鱼腥草等，以清热肃肺，豁痰止咳。
肝火证：以上气咳逆阵作，咳时面赤口干，常感痰滞咽喉，咯之难出，量少质黏，随情绪波动增减为辨证要点。合黛蛤散、加减泻白散，以清肺泻肝，顺气降火。
肺阴虚证：以干咳少痰，或痰中带血，或声音嘶哑，口干咽燥，或潮热颧红，手足心热为辨证要点。酌加沙参、麦冬、天冬、玄参等，以滋阴润肺,化痰止咳。
验案举要
王某，男，41岁。咽痒，咳嗽3个月。
患者于3个月前因感冒后出现咽痒、声嘶、咳嗽，当时到协和医院就诊，诊断为“喉炎”。经治疗后声嘶好转，但仍咽痒、咳嗽，痰黄，为进一步诊治来诊。
刻下症：咽痒、咳嗽，痰黄，量不多，咳之不艰。纳可，无反酸、烧心,二便如常。面色晦黯，舌质黯红，舌体胖大，边有齿痕，苔白腻。脉左沉弦细，右沉弦。
路老辨证认为：风热余留肺门，湿热痰阻气道。治疗以宣肺利咽，化痰和胃。予方药：炒杏仁9g，杷叶12g，芥穗10g，牛蒡子12g，蝉衣12g，玉蝴蝶8g，茵陈12g，炒苡仁30g，薄荷8g，胆星6g，桔梗10g，前胡12g，黄芩10g，芦根30g，甘草6g。
二诊：服上方12剂诸症均好转，停药后症状反复，说话时声嘶、咽痒、口干偶有咳痰，痰黄，纳可，无反酸、烧心，大小便正常。面色晦黯，舌质黯红，舌体胖大，边有齿痕，苔白腻。脉左沉弦细，右沉弦。经服上方风微、热轻、痰少、湿减，遵上法稍化裁，变方如下：苏叶10g，芥穗10g，牛蒡子12g，金蝉花12g，浙贝12g，桔梗12g，玉蝴蝶2g，炒黄芩8g，胆星10g，黛蛤散6g，炙百部12g，杷叶12g，新会皮8g，甘草6g，炒苏子12g，茵陈12g。服上方14剂而愈。
杏苏散出自吴瑭《温病条辨。上焦篇》秋燥“补秋燥胜气论”第2条，组成为：苏叶、半夏、茯苓、前胡、苦桔梗、枳壳、甘草、生姜、大枣（去核）、陈皮、杏仁。无汗，脉弦甚或紧，加羌活，微透汗；汗后咳不止，去苏叶、羌活，加苏梗；兼泄泻腹满者，加苍术、厚朴；头痛兼眉棱骨痛者，加白芷；热甚加黄芩，泄泻腹满者不用。吴瑭称此方为“苦温甘辛法”，其原条文谓：“燥伤本脏，头微痛，恶寒，咳嗽稀痰，鼻塞，嗌塞，脉弦，无汗，杏苏散主之。”
1
方证特点及其在杂病中应用的机理
杏苏散以苏叶、杏仁宣透凉燥之郁，桔梗、枳壳宣畅气机，前胡下气助肺肃降，半夏、陈皮、茯苓、甘草为二陈汤化痰除湿，生姜、大枣调和诸药。本方的特点是用杏、苏辛润开宣肺气，合枳、桔调畅气机，合前胡降气下痰。全方善于疏调肺气，治疗肺郁不宣的咳嗽。
吴瑭主为：“按杏苏散，减小青龙一等。”又说：“若伤燥凉之咳，治以苦温，佐以甘辛，正为合拍。若受重寒夹饮之咳，则有青龙；若伤春风，与燥已化火无痰之证，则仍从桑菊饮、桑杏汤一类之辛凉方，是一首界于小青龙与桑菊饮之间的辛温而柔和的治咳方。
杏苏散的证：吴瑭原治证：凉燥，头微痛，恶寒，咳嗽稀痰，鼻塞，嗌塞，脉弦，无汗。
从临床实际考察，本方主要用于治疗凉燥咳嗽，或者伤风咳嗽。
辩方证要点：咳嗽，舌淡红，苔白。
杂病内伤咳嗽见本方证，或外感风邪，过用寒凉，风邪郁伏，发为久咳者，可用本方治疗。
2
用治杂病举例与体会
先师赵绍琴先生善用变通杏苏散法治疗风邪伏肺，肺胃郁热之咳嗽，其基本方用：苏叶6 苏子10 杏仁10 前胡6 紫菀6 陈皮10 芦根10~30。
- 痰热内郁甚者，加浙贝母10 ；
- 痰黏稠难出者，或黛蛤散10（包煎）；
- 兼积滞者，炒莱菔子10 焦麦芽10 或焦三仙各10；
- 小便黄者，加白茅根10~30 ，与芦根并用。
赵老用此方治疗咳嗽颇为传神，此介绍其治验一则如下：来某某，男，51岁。患者为某集团公司总裁，曾因感冒发热被诊断为“支气管感染”，在某医科大学附属医院住院治疗，痊愈出院。但出院后仍然咳嗽，持续3月不愈。适逢来北京，经人介绍，请赵老诊治。诊时咳嗽不断，有少量痰，咽喉不利，别无不适，饮食二便正常。舌淡红，边尖偏红，苔白薄腻。诊断为风邪伏肺，内有郁热，兼湿之证，用加减杏苏散法，处方：苏叶、苏子各10 ,杏仁10 ,前胡6, 陈皮10 ,芦根30 ,枇杷叶10。3剂。此方服1剂咳嗽顿时减轻，3剂咳嗽止。患者感慨万分，不能理解如此轻剂，为何能治愈自己持续数月的咳嗽。
赵绍琴先生的学业生杨连柱医生曾介绍赵老为其岳母治疗肺炎发热一案，颇能开发人之心思，此介绍如下：刘某，女，78岁，1985年11月15日初诊。患者高热40余天。自10月初因感冒发热，咳嗽，有黄色黏痰，胸痛，校医室诊断为“老年性肺炎”，经用青霉素、链霉素、红霉素以及中药等治疗月余，咳嗽减轻，痰亦减少，但仍持续高热不退，腋下体温：上午37。5~38度，下午至晚上39~40。5度，近几天来并出现心烦急躁，时有谵语，神志时清时寐，口干渴而不欲饮，小便短赤，大便数日未行，舌红绛少苔，脉沉滑细数。听诊：两肺底部大量湿性罗音，体温39。5度。
辩证：热邪蕴郁，壅塞肺金。
治则：养阴清热，宣郁肃降。
药用：苏叶、苏子各6 前胡6 杏仁10 沙参10 枇杷叶10 黛蛤粉10（包煎）沙莱菔子10 焦麦芽10 茅、芦根各10 。
二诊：10月18日，服上药3剂，发热见轻，神清，夜寐转安，但见咳嗽痰多，舌红绛，苔薄，脉滑数，小便黄，大便排出几枚如干球状，体温37.1度。仍余热未尽，前法进退。药用炒山栀6 淡豆豉10 前胡6 杏仁10 枇杷叶10 沙参10 麦冬10 远志肉10 浙贝母10 茅、芦根各10 ，焦三仙各10 。
服上方3剂，热退身凉，咳嗽痰止，夜寐较安，二便正常，又服4剂而愈。（《赵绍琴临床证验案精选》）
方证解释：本案也用加减杏苏散法，但内热郁闭颇甚，故在苏叶、苏子、前胡、杏仁、芦根、白茅根等原法之中，加枇杷叶宣降肺气，黛蛤粉清热化痰，沙参滋阴生津，炒莱菔子、焦麦芽消食导滞。如此重病大证，竟然用此等轻药治愈，的确有不可思议之感。
遵照赵老师的经验，笔者在临床上常用杏苏散加减治疗寒凉遏伏，郁热内生的咳嗽，此介绍治验二例如下。
李某某，女，22岁。2006年8月26日初诊。患者3个月前曾发热，某西医院据化验诊断为上呼吸道病毒感染，用清开灵口服液，并用大剂清热解毒类中药汤剂，发热渐退而咳嗽增重，持续3月不愈。
诊时:仍有轻微鼻塞，咳嗽连续不断，有少量黏痰而不易咳出，大便三日未解，口干，脉滑略数，舌黯红，苔白薄。
辨为:加减杏苏散证，处方：苏叶、苏梗、苏子各10 杏仁10 前胡10 芦根30 浙贝母10 紫菀15 炒莱菔子10 。3剂。
2006年8月29日二诊：咳嗽止，大便通畅，仅觉咽喉不利，舌正红，苔白薄略腻，脉沉滑。上方加陈皮6 ，3剂善后。
王某某，男，15岁。2005年11月11日初诊。自述2个月前患感冒，发热，咳嗽，经西医院用抗生素治疗，体温正常，但咳嗽持续月余不愈。曾请中医诊治，用清肺止咳方多剂，咳嗽始终未能缓解。诊时见咳嗽连声不断，自述咽痒则咳，痰少难以咳出，胸部微痛，舌尖边略红，苔白薄略腻，脉略浮略数。辨为加减杏苏散证，处方：苏叶、苏子、苏梗各6 杏仁10 前胡6 浙贝母6 枇杷叶10 芦根20 陈皮6 。3剂。1剂见效，3剂咳止。二诊加焦三仙各3，2剂以善后。
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有关问题的讨论
关于赵绍琴先生的用方手法，赵绍琴先生临证用方多不固守成方，而是对某一成方进行深入研究后，根据该方所寓之法，变化其方而用之，既守法而不守方。
先生尤其重视“法”的应用，其在《赵绍琴临证400法》自序中对这一问题有过阐述。受赵老的影响，我对中医的“法”作过较长时间的思考。近年来在临床上悟出了其中的一些道理，现简述如下：
中医所谓的“法”主要有两种含义：
第一，与现行辨证论治的概念相关，即由“辨”而得出“证”，据证而立“法”，据法处方，如肝阴不足，肝阳上亢证，立法为“滋阴平肝潜阳”。
第二，与方证的概念相关，指方中所寓之法，如乌梅丸，叶氏称为“酸苦复辛甘法”；乌梅之酸；连、柏之苦；附、姜、椒、辛桂之辛；参、归之甘四法配合，故曰“酸苦辛甘法”。明确了方中所含“法”的结构，就能够变化应用成方，如叶氏将乌梅丸中酸、苦、甘三法组合，用乌梅之酸，与黄连之苦，冬、地、胶之甘三法配伍， 构成了”酸甘化阴、酸苦泄热法“，制定出了连梅汤。另如半夏泻心汤去参姜草枣加枳实杏仁方。深入研究方中所含之“法”，临证用方就可以既基于古方成方，有古方、成方的基础，又不固守成方，而能根据方中所含的“法”，变化而应用之。
第一概念“法”的应用无规矩可循，可以据“证”立“法”，据“法”自己拟定处方。第二种概念的“法”的应用要求严格，必须熟谙古方成方，深刻理解理成方的结构及其所含的“法”，并善于在原方基础上，守其“法”而变其方。在这一方面，叶桂为我们树立了典范，他熟知古方，而不墨守成规，善于根据古方所寓之法变化古方，自出新“方”。
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