【29】【中国好声音】RELARC研究荣登《柳叶刀》子刊:腹腔镜下全结肠系膜切除术治疗右半结肠癌总体...

编译:刘煜
来源:肿瘤外科资讯

腹腔镜下全结肠系膜切除术(CME)用于右半结肠癌切除的疗效和安全性一直存在争议。近日发表于《柳叶刀·肿瘤》(Lancet Oncology)的多中心前瞻性随机对照Ⅲ期临床RELARC研究为CME的安全性提供了有力证明[1]。该研究由北京协和医院牵头开展,文章署名第一作者为协和医院徐徕教授,共同通讯作者为北京友谊医院张忠涛教授、上海瑞金医院郑民华教授、北京大学肿瘤医院苏向前教授以及北京协和医院肖毅教授。RELARC研究数据表明尽管CME手术时间和出血量略高于D2手术,但二者术中及术后并发症发生率相当,且CME组Clavien- Dindo Ⅲ级以上并发症发生率更低。两种术式均能提供质量较好的病理标本,但CME在切除肠系膜面积和清扫淋巴结数目上更具优势。

研究背景

手术是无远处转移晚期结肠癌的首选治疗方式,然而业界对于最佳手术方式尚存争议,其中淋巴结清扫范围是争论焦点之一。2009年全结肠系膜切除术(complete mesocolic excision,CME)的概念首次被提出并在胃肠外科领域获得广泛关注,CME强调获得被脏层筋膜层完全包被的整个结肠系膜,而传统D2切除并无法保证沿着结肠周围的胚胎学平面进行切除。回顾性研究发现实施CME可以将5年局部复发率从6.5%降至3.6%,而5年生存率从82.1%提高到89.1%,高质量CME手术的患者总生存期较长,分析认为可能是因为CME将肠系膜组织完整切除减少了肿瘤细胞溢出并清扫了更多的淋巴结[2]。但这些结论均来自于回顾性研究,缺乏前瞻性随机对照研究(RCT)这样的高水平试验对CME的疗效予以检验,此外尽管腹腔镜手术已经广泛用于结肠癌的治疗,但是腹腔镜下行CME 对解剖结构复杂、血管变异频繁的右半结肠可能造成严重的血管损伤,CME的并发症发生率和死亡率和D2切除相比孰优孰劣?因此由北京协和医院领衔开展的多中心RCT研究——RELARC应运而生,该研究旨在于探讨右半结肠癌实施CME手术的疗效及安全性等问题,该研究近期于《柳叶刀·肿瘤》杂志发表了其早期安全性数据,结果表明尽管腹腔镜CME手术可能会增加术中血管损伤的风险,但总体安全可行。

研究方法

RELARC试验(临床研究注册号:NCT02619942)是一项多中心、开放标签前瞻性随机对照优效性Ⅲ期临床研究。研究纳入全国17个医疗中心共计1072例患者,所有患者均行肠镜活检病理确诊为腺癌,肿瘤分期为T2~4N0M0或TanyN ,患者按照1∶1随机分配至CME或者D2切除组。两组肠管切除长度相似,主要区别在于CME组淋巴结清扫围绕肠系膜上动脉(SMA)和静脉(SMV)进行。评价指标主要为术后3年无疾病生存期(DFS),次要终点包括3年总生存(OS)率、术后并发症发生率、围手术期死亡率和中心淋巴结阳性率等[3]

结果

两组术中并发症发生率相似,但CME组血管损伤发生率更高(3.0% vs 1.2%)

整体组群约2.0%(20/995)的患者最终由腔镜转为开腹手术,CME和D2组分别占比2.6%(13/495)和1.4%(7/500)。CME术中并发症发生率为4.85%(24/495),CME组术中并发症包括输尿管意外灼伤(0.2%;1/495)、皮下气肿 (0.2%;1/495)、腹膜内出血(1.4%;7/495)和血管损伤(3.0%;15/495),损伤部位分别为Henle干(6例)、SMV (4例)、右结肠静脉/副右结肠静脉(2例)、中结肠静脉(2例)以及SMA (1例)。D2组术中并发症发生率为4.0%(20/500),包括肠道损伤(0.4%;2/500)、腹腔出血(2.6%;12/500)和血管损伤(1.2%;6/500),损伤部位包括henle干(4例)、中结肠静脉(1例)、右胃网膜静脉(1例)。详见表1。

表1. 两组术中并发症数据

两组术后并发症发生率相似,但CME组Ⅲ级以上并发症发生率更低(1.2% vs 3.4%)

两组患者住院时间相似,术后30天内均未发生死亡事件。CME和D2组术后并发症发生率分别为19.6%(97/495)和21.8%(109/500),其中Clavien- Dindo Ⅰ~Ⅱ级并发症发生率分别为18.4%(91/495)和18.4%(92/500)。但CME组Ⅲ~Ⅴ级并发症发生率明显低于D2组 (1.2% vs 3.4%)。详见表2。

表2. 两组术后并发症数据

两组病理标本质量相当,CME淋巴结切除目更多(26.0 vs 23.0)

CME组可评估的492例标本中Ⅰ级标本为453份(92.1%),Ⅱ级标本为38份(7.7%),Ⅲ级标本1份(0.2%)。D2组可评估的498例标本中,Ⅰ级标本为481例(96.6%),Ⅱ级标本为17例(3.4%),无Ⅲ级标本。CME组肠系膜切除面积明显大于D2组(116.4 cm2 vs 107.8cm2 , P=0.001)。CME组中位切除淋巴结个数也明显多于D2组(26.0 vs 23.0 , P<0.001)。CME组有3.3%(13/394)的患者病理检查发现中央淋巴结转移,没有患者出现孤立的中央淋巴结转移。详见表3。

表3. 两组病理标本数据

讨论

RELARC是第一个直接验证腹腔镜CME 用于右半结肠癌切除疗效和安全性的前瞻性随机对照试验,随着腹腔镜技术的应用越发广泛,RELARC的研究结果对于CME的普及具有重要意义。该研究揭晓的短期数据表明CME相较于传统D2手术总体围手术期并发症和住院时间相当,安全性不亚于D2手术。但因为施行CME需要清扫更多的淋巴结并分离腹膜血管周围组织,因此其手术时间更长,血管损伤风险更高(3% vs 1.2%, P = 0.045),其他研究也有类似报道,譬如Bertelsen等研究报道的CME手术SMV损伤比例约为3.31%(9/272)。损伤的血管以静脉为主,可能和CME需要完全暴露肠系膜静脉和Henle干有关,当然较多的解剖结构变异也增加了血管损伤的可能。

关于CME是否会增加术后并发症一直争议不断。有回顾性研究报道CME并发生发生率约为19.7%,其中2.6%的患者出现吻合口瘘和3.1%的术后死亡。在RELARC这一前瞻性研究中CME和D2切除术后30天并发症发生率类似,两组的吻合口瘘发生率分别为0.4%和1.4%,且CME组的Clavien- Dindo Ⅲ级以上并发症发生率明显更低(1.2% vs 3.4%)。两种手术方式提供的病理标本质量评级未见显著统计学差异,但CME能切除更大面积的肠系膜更多数量的淋巴结,这可能带来更佳的预后。

当然RELARC研究还是存在一定局限性,首先参与的单位为遴选过的医疗中心和外科医生,其结果是否能适用于全国水平参差不齐的医院还是个未知数。其次研究纳入的患者全部来自国内,因为BMI指数等种族差异,其结果并不一定适用于其他国家的患者,最后因为部分患者的数据并未纳入评估或者评估不详,中央淋巴结转移数据稍欠严谨。总之RELARC初步揭晓的数据表明相较于腔镜下D2手术,CME右半结肠癌切除并未增加术中及术后并发症发生率,尽管CME手术时间和出血量略高于D2手术,但这种差异并不具有实际临床意义。两种手术方式均能提供质量较好的病理标本,但CME在切除肠系膜面积和清扫淋巴结数目上更具优势。期待RELARC研究的长期数据揭晓能进一步明确腹腔镜CME用于右半结肠癌切除的疗效。

参考文献

[1] Xu L, Su XQ, He ZR, et al. Short-term outcomes of complete mesocolic excision versus D2 dissection in patients undergoing laparoscopic colectomy for right colon cancer (RELARC trial): a multicentre randomised controlled phase III trial[J]. Lancet oncol, 2021,22(3):391-401.

[2] West NP, Hohenberger W, Weber K, et al. Complete mesocolic excision with central vascular ligation produces an oncologically superior specimen compared with standard surgery for carcinoma of the colon[J]. Clin Oncol, 2010,2:272-278.

[3] Lu JY, Xu L, Xu HD, et al. The Radical Extent of lymphadenectomy -D2 dissection versus complete mesocolic excision of LAparoscopic Right Colectomy for right-sided colon cancer (RELARC) trial: study protocol for a randomized controlled trial[J]. Trails, 2016,17:582-590.

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