医话医案 | 越婢汤方名疑案新解
《伤寒杂病论》是医方之祖，书中记载的方剂均是历经实践、行之有效的经典名方，称为经方。其中越婢汤的方名一直存在争议，众说纷纭，莫衷一是。作为治疗风水病的名方，不清楚“越婢”方名的含义，就无法正确学习和运用该方。本文在综合历代医家注解越婢汤方名的基础上，得出“婢”通“痹”，引申为“闭阻”之意的结论，同时通过分析越婢汤的医理和药理，论证越婢汤的功效是解皮表之闭，可广泛用于治疗外感病、肺病、皮肤病等表闭病证。
01
关于“越婢”方名的注解，最早见于金·成无己所著《注解伤寒论》。
书中云：“胃为十二经脉之主，脾治水谷，为卑脏，若婢。《内经》曰：脾主为胃行其津液，是汤所以谓之越脾者，以发越脾气，通行津液。”[1]并指出：“《外台》方，一名越脾汤，即此义。”
成无己认为越婢汤的功效是“发越脾气”，由于其为首位注解《伤寒论》的医家，此说一出，后世多有附和者，如明·吴崑及清·喻嘉言、汪昂等。
既然“越婢”用“发越脾气”解释，那越婢汤中何药有发越脾气作用？发越脾气为什么可以治疗风水？
按照常规思路，发越脾气需用藿香、佩兰、陈皮等药，而越婢汤中麻黄解表、石膏清热、姜枣草和中，并无发越脾气之能，而且风水是外邪客表，理应解表，何以用发越脾气法治疗风水？
即使要发越，也应是发越卫气，而非脾气。
02
面对诸多质疑，清·柯韵伯提出：“仲景制方不拘病而命名，唯求证之切知其机，得其情。”认为方剂叫什么名不重要，掌握该方剂的主治病机和临床运用即可，不必纠结于方名。
此后，关于越婢汤方名的争议，基本都难脱上述窠臼，少有新意，反而海外医者较少受此观点影响，独倡新说。
日本医家森立之在《本草经考注：附枳园丛考》中提出：“越婢汤”当为“越痹汤”[2]，并从文字训诂学角度进行举证，相对较有说服力。
森立之以许多古文献举例，论证汉字造字中，女字旁有时写作肉字旁（月），如与胚互通，而肉字旁（月）有时又与“疒”互通，如肘与疛互通、胗与疹互通。
因此，森立之认为婢通脾，脾通痺，而痺为痹的旧体字，所以，越婢汤当为越痹汤！
张苇航[3]在森立之文字训诂学基础上，从医理方面再提新证，认为越婢汤中麻黄和石膏并用，可治表郁之湿邪和内郁之热，并引用《外台秘要》用越婢汤治疗肉极肌痹、《备急千金要方》用越婢汤治疗风痹脚弱两个例子支持森立之的观点，认为“越婢”的本义应该是“起患痹之人”。
笔者认为，“越婢”作“越痹”解，较之“越脾”说已有所进步，但仍不是完美的解释，应该结合原文，从医理、药理入手，才能真正探求其本义。
03
越婢汤的原文如下：
“风水，恶风，一身悉肿，脉浮不渴，续自汗出，无大热，越婢汤主之。”
此文当分成两段解读：
“风水，恶风，一身悉肿”为第1段，风水之为病，乃外邪引动体内水气，相引而发病，外邪客表，故恶风寒；表闭则腠理合，玄府不通，汗与气不得出，故身肿。脉浮而不渴，说明病不在里而在表，治以甘草麻黄汤即可。
“续自汗出，无大热，越婢汤主之”为第2段，若第1段所述之证不及时服用甘草麻黄汤解表祛邪，随着汗与气的郁积，逐渐化热，热则腠理开，可见“续自汗出”，汗出则热减，因此“无大热”（明言无大热，其实是暗示本病有热证，只是热象不显）。
此时就要在甘草麻黄汤的基础上加用石膏清热，又恐石膏过于碍胃，故加姜、枣和中。诸药合用，共奏疏风解表利水之功，解除腠理郁闭。
因此笔者认为，越婢汤方名中的“婢”可通“痹”，为“痹阻”解，引申为“闭阻”之意。如此，越婢即“越闭”，亦即发越皮表之闭。
既然越婢汤就是以甘草麻黄汤为底方化裁而成的，为什么不直接将甘草麻黄汤叫作越婢汤呢？
答案的关键在于“越”字。因为石膏本是清肺胃之热，走里不走表，但若按一定比例配伍麻黄，反而可以走表，越过肌肉直达腠理，即为“发越”。因此，可以将甘草麻黄汤叫作“解闭汤”或“开闭汤”，但称得上“越闭”的还是石膏配麻黄的越婢汤。
04
越婢汤方原文如下：
“麻黄六两，石膏半斤，生姜三两，大枣十五枚，甘草二两。上五味，以水六升，先煮麻黄，去上沫，内诸药，煮取三升，分温三服。恶风者，加附子一枚，风水者。加术四两。”
正如前文所述，越婢汤由甘草麻黄汤加味而成，甘草麻黄汤中用4两麻黄解表，为何越婢汤要用6两麻黄？
显然，同样的药物在使用时由于配伍比例的改变，治疗的病证是可以完全不同的[4]。麻黄的用量受石膏影响。
观麻杏甘石汤可知，当麻黄与石膏的配伍比例为1∶2时，该药对具有清热之功，属辛凉之剂。此时麻黄只具有平喘功能，不再解表。
当麻黄与石膏的配伍比例为3∶4时，该药对仅可解表闭，由辛凉转为辛平。因此，越婢汤可谓是辛平之剂，其君药麻黄、石膏均为辛味发散药，寒热互补。
综上所述，越婢汤当作“越闭汤”解，越婢汤的功效是“发越皮表之闭”，可广泛用于治疗表闭性质的各种病证，如外感病、肺病及皮肤病等。
麻黄六两，石膏半斤，生姜三两，大枣十五枚，甘草二两。上五味，以水六升，先煮麻黄，去上沫，内诸药，煮取三升，分温三服。恶风者，加附子一枚，风水者，加术四两。
主治风水：恶风，一身悉肿，脉浮，不渴，续自汗出，无大热。
