【桑葛石原研翻译系列】医疗机构的风险管理分析

NEJM Catalyst，发布于2018年4月25日

医疗中的风险管理包括用于检测、监测、评估、减轻和预防风险的临床和管理系统、过程和报告。通过采用风险管理，医疗机构会主动和系统地保障患者的安全，以及该机构的资产、市场份额、认证、报销水平、品牌价值和社区地位。

医疗机构风险管理的价值与目的

医疗风险管理的部署传统上关注的是患者安全的重要作用和减少医疗错误，这些错误危及机构实现其使命和防范财务负债的能力。但是，随着医疗技术的作用不断扩大、网络安全担忧的增加、医学科学的快速发展以及行业不断变化的监管、法律、政治和报销环境，医疗风险管理随着时间的推移变得越来越复杂。

此外，随着以价值为基础的护理运动和当今的风险承担模式，如捆绑支付和CMS的绩效项目支付模式，财务风险越来越多从支付者转移到提供者，需要对风险管理有更广泛的看法。2017年5月，穆迪公司发布了一份报告，强调了风险管理与医院运营利润率之间的联系：“保持临床服务高质量，将日益影响财务业绩，降低品牌受损的风险。”

由于这些原因，医院和其他医疗机构正在扩大其风险管理项目，从主要是被动的、促进患者安全和防止法律暴露的项目，到日益主动的、从整个医疗生态系统的更广泛的视角来看待风险的项目。

尽管业内人士理解将医疗机构的风险管理扩展到患者安全和医疗责任之外的重要性，但这种转变一直很缓慢。根据医疗财务管理协会(HFMA)的说法，“尽管如今项目的重要性越来越大，人们对其重要性的认识也有所提高，但许多医疗机构在采用更复杂的方法方面一直进展缓慢，大多数提供商的当前状态处于ERM计划的'基本’和'发展’成熟度之间。”

医疗企业风险管理(ERM)

为了在整个机构中扩大风险管理的作用，医院和其他医疗机构正在采用一种更全面的方法，称为企业风险管理。ERM包括风险管理的传统方面，包括患者安全和医疗责任，并以“大局”的方法扩展到整个机构的风险。

ERM包括8个风险领域：

• 操作
• 临床和患者的安全
• 战略性
• 财务状况
• 人力资本
• 法律法规
• 技术性
• 基于环境和基础设施的危害

图1.医疗风险管理中的8个风险领域：

根据美国医疗风险管理协会(ASHRM)的说法，“医疗领域的企业风险管理促进制定一个全面的风险管理决策框架，通过管理风险和不确定性及其与总价值的联系，最大限度地保护和创造价值。”

ERM还强调使用技术来同步整个机构的风险缓解工作，并消除与竖井部门或业务单位相关的风险。此外，数据分析被嵌入以支持决策制定、部门内聚性、风险优先级和资源分配。作为一种显示ERM计划价值(预防了哪些成本)的方式，分析对于监视基准非常重要。ERM的这些元素建立在将业务操作与风险管理程序相结合的治理结构之上。

医疗风险管理者的角色随着新的治理结构的发展而发展，以监督和促进ERM框架。风险管理者主动识别风险并估计潜在的后果和好处。他们还制定应对计划，以防风险成为现实。另一方面，为了减少机构的风险，当不利和不可预见的情况发生时，他们会响应并执行遏制计划。

由于医疗中风险管理的动态和多方面性质，这一角色正在不断发展。医疗风险管理者目前的一些职责包括与利益相关者进行沟通，记录和报告风险和不利情况，以及创建应对和管理风险和不确定性的流程、政策和程序。此外，风险管理人员必须不断监控医疗风险连续性的不断变化的环境。

执行医疗中的风险管理的关键组成部分

• 识别风险：由于风险管理涉及到管理不确定性和新的风险不断出现，因此要识别医疗机构所面临的所有威胁是具有挑战性。然而，通过使用数据、机构和行业知识，以及通过吸引每个人——患者、员工、管理员和支付者——医疗风险管理者可以发现否则难以预测的威胁和潜在的补偿性事件。
• 量化和优先级：风险一旦确定，必须根据风险发生的可能性和影响对风险进行评分、排序和优先级，然后根据这些措施分配资源和分配任务。为了实现这一点，可以部署风险矩阵和热图，这也将有助于可视化风险，并促进沟通和协作决策。
• 调查和报告：哨兵事件由联合委员会创造，哨兵事件是指“在医疗环境中导致患者死亡或严重的身体或心理伤害的任何意外事件，与患者疾病的自然进程无关。”当哨点事件发生时，快速反应和彻底调查可以立即解决患者安全问题，并减少未来的风险。有一个确定的计划在适当的地方促进冷静和衡量的反应和员工的透明度，并确保纠正措施可以执行和评估。哨兵事件并不总是错误的结果。然而，实现透明度和彻底的评估需要医疗机构在员工和领导之间建立尊重、信任和合作的氛围。
• 执行合规报告：与联合委员会一样，联邦、州和其他监督机构要求报告某些类型的事件，包括哨兵事件、用药错误和医疗设备故障。事故，如错误的地点或病人手术，工作场所伤害，药物错误等，需要被记录，编码和报告。
• 抓住并从未遂事件中吸取教训：当由于运气或干预而避免了错误或不利事件时，就会出现“侥幸脱险”和“侥幸成功”。这些通常是识别和预防风险的最佳方法。医疗机构应发展一种鼓励报告的文化，以便可以制定预防措施和最佳实践。
• 超越显而易见的事情去发现潜在的失败：主动失败是显而易见的，而且很容易识别——例如，当护士给病人错误的药物剂量时。另一方面，潜在的失败往往是隐藏的，只有通过分析和关键的检查才能发现。光线不好会让你看不清病人的病历吗?护士匆忙是因为他有太多高视力病人吗?在探究不利事件的原因时，考虑潜在的和不太容易看到的原因。
• 为事件调查部署经验证的分析模型：事故分析模型用于了解潜在故障、原因以及风险之间的关系。例如，人员配备不足和疲劳常常导致医疗事故。应用成熟的模型可以提高风险管理的有效性和效率。在医疗风险管理中使用的两种事故分析模型分别是临床错误的尖锐端评价模型和钝端评价模型。FMEA或故障模式和影响分析，以及根本原因分析，并涉及详细的框架，以帮助揭示医疗错误的原因和影响。
• 投资强大的风险管理信息系统（RMIS）：市场上有多个报告和管理风险的平台。这些系统提供了记录事故、跟踪风险、报告趋势、基准数据点和进行行业比较的工具。报告可以生成损失，事故，开放式索赔，损失的工作时间，受伤的员工等等。RMIS可以通过可用和可靠的系统来提高性能，同时通过自动化日常任务来降低总体成本，从而大大加强风险管理。
• 找到风险融资/转移/保留的正确平衡点：风险融资涉及一个机构为风险造成的损失提供高效有效的资金的方法。它包括通常通过保险政策的风险转移和风险保留，如自我保险和专属保险。

创建一个医疗风险管理计划

医疗机构需要有一个既定的和持续的风险管理计划。风险管理计划成为机构如何战略性地识别、管理和降低风险的指导文件。医院领导和所有科室负责人应了解并参与计划的制定和持续评估。医疗风险管理计划传达了机构的风险管理协议的目的、范围和目标。它们还规定了风险管理者和参与降低风险的其他工作人员的角色和责任。 以下是医疗风险管理计划的示例。

• 风险管理计划的格式因机构机构而异，这取决于对现有系统和历史数据的分析以及每个医疗机构的独特特征。也就是说，在所有的医疗风险管理计划中有一些基本的组成部分：
• 教育和培训风险管理计划需要详细说明员工培训要求，包括新员工培训、持续和在职培训、年度审查和能力验证，以及特定事件的培训。
• 患者及家属投诉为提高患者满意度并减少诉讼的可能性，风险管理计划中应描述记录和响应患者及家属投诉的程序。响应时间、员工职责和规定的行动需要明确和沟通。
• 目的、目标和指标风险管理计划应明确定义医疗风险管理计划的目的和好处。减少责任索赔的具体目标、哨兵事件、接近失败，以及机构风险的总体成本也应该清楚地表达出来。此外，报告的可量化和可行动的数据应该详细和强制性的计划。
• 沟通计划虽然医疗风险管理团队促进公开和自发的对话至关重要，但医疗风险管理计划中应提供关于如何沟通风险以及与谁沟通的信息。下一步和后续活动应该被记录下来。同样重要的是，计划要详细说明向部门和高管层人员的报告要求。此外，该计划应促进一种安全的、“不责怪”的文化，并应包括匿名报告功能。
• 应急计划风险管理计划还需要包括针对不良的全系统故障和灾难性情况的应急准备，如EHR系统故障、安全漏洞和网络攻击。该计划需要包括对疾病爆发、长期停电、恐怖袭击或大规模枪击事件的紧急准备。
• 报告协议每个医疗机构都必须有一个快速且易于使用的系统，用于记录、分类和跟踪可能的风险和不良事件。这些系统必须包括强制性报告的规程。
• 针对医疗风险的反应和缓解计划还必须包括应对所报告的风险和事件的协作系统，包括急性反应、随访、报告和重复故障预防。

医疗风险管理计划需要是一份灵活的文件，经常根据新出现的风险、经验教训、新信息以及医疗体系和医学实践的变化进行更新和改进。在进行这些更新和更改时，该计划应提供沟通和培训。

医疗风险管理——生存与道德约束

风险和不确定性在医疗机构中是不可避免的。人性，提供复杂和多方面的护理，以及高度复杂的医疗体系，保证医疗机构将面临不利情况。但是，使用风险管理工具可以减轻这些事件。自1997年移徙机构的报告估计每年有44000-98000人死于医疗错误以来，采取一切必要措施拯救生命已成为道义上的责任。医生兼明尼阿波利斯儿童医院病人安全委员会成员汤姆·赫尔密奇在医疗机构风险管理手册中说，“默默教导这些病人被指责、指责和批评的医学文化正在衰落。”取而代之的是一种强调无可报告的安全文化、成功的系统、知识、尊重、保密和信任。”

在垂直整合、新的市场进入者以及基于价值和绩效的支付模式中，严格的风险管理策略对每个医疗机构的生存能力都是至关重要的。通过建立一种持续和系统的方法，以最小化与医疗领域固有的风险，越来越多的医疗机构成功地保护了护理质量和变革时代，同时成功地保障了护理质量和财政支持。