应用“寓补于消”理论治疗脑梗死李鲤
应用“寓补于消”理论治疗脑梗死
李鲤
李鲤，男，1937年生，河南民权人。毕业于河南中医学院中医系。全国名老中医，第三批、第四批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师。
曾任驻马店地区中医院业务副院长、河南省中医院内科副主任、脑血管病区主任。中国老年学会衰老与抗衰老委员会常委、中华中医药学会河南分会内科委员会委员、脑病委员会首席常委、河南省中医院专家顾问组成员。
擅长治疗中风病、痴呆、冠心病、心肌炎等心脑血管疾病；对乙型肝炎、肝硬化、返流性胃炎、食管炎有较成熟的治疗经验；
对属于中医痿证的重症肌无力、肌营养不良、运动神经元病及肺气肿等内科疑难病积累了丰富的经验。先后发表论文三十余篇，合著4部，获省教委科技进步二等奖1项，获省科委科技进步三等奖1项。
一、痰瘀互结、闭阻脉络为主因
脑梗死患者舌质以暗红、紫暗有瘀点、瘀斑，舌苔以黄腻、白厚腻为多见，且常伴有舌底脉络紫暗迂曲。而其发病时神志昏蒙、言謇失语、半身不遂、痰涎阻喉等均为痰瘀闭阻的表现，恢复期及后遗症期偏身麻木不遂、疼痛肿胀等症状，也体现了痰瘀阻滞的特点。故认为，当前随着人们生活水平的提高和饮食结构的变化，痰瘀两者在本病中所占的地位越来越重要，痰瘀互结不同程度地存在于脑梗死的整个过程。
早在金元时期，朱丹溪已在《丹溪心法·中风门》中提出：“中风大率主血虚有痰，治痰为先，次养血行血”;“半身不遂，大率多痰，在左属死血瘀血，在右属痰有热并气虚，左以四物汤加桃仁、红花、竹沥、姜汁……右以二陈汤、四君子汤竹沥、姜汁。”这些论述基本上确立了中风痰瘀同病的病机理论和治疗方药。现代医学认为，脑动脉粥样硬化为本病发生的最主要原因，而高血脂又为脑动脉粥样硬化的重要因素。高血脂患者多有低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）升高、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）降低。研究发现，LDL-C可使细胞内胆固醇积聚而导致动脉粥样硬化，HDL-C则能使胆固醇进行逆向运转，即将肝外组织中脂质转运到肝脏降解，起抗致动脉粥样硬化作用。实验证明，动脉粥样硬化患者血小板黏附、聚集性增加，存活时间缩短。此外，从动脉粥样硬化斑块所含成分（纤维蛋白、血小板、红细胞和脂质等）亦可说明本病发生与中医的痰瘀密切相关。
二、脾胃负担过重、运化失职为前提
中医学认为，痰和瘀俱为脏腑功能失调的病理产物，尤以中焦脾胃功能失常最为关键。脾主运化，为生痰之源。如脾气虚衰，或脾胃升降功能失常，运化功能减弱，水谷精微不能正常运化，则聚而成痰。由于人们生活水平提高、饮食结构变化、生活节奏加快，精神状态紧张、体力劳动减少或生活安逸松弛等，均可导致脾胃运化失职。脾胃运化失职，并不在于“虚”，而是在于：①脾胃负担过重，超过了其运化承受能力；②肝胆疏泄失职，不能助脾健运，脾化失职，导致体内过多水湿停留，聚集而生痰。如痰停留于经脉，则会阻滞气血运行，使血运不畅而为瘀，故脾胃负担过重、运化失职为本病发病的前提。
三、和中消痰、化瘀通络为治则
在前人经验的基础上，总结自己多年的临床经验，针对痰瘀互结这一病机，提出了和中消痰、化瘀通络为治疗脑梗死大法。这一疗法是在寓补于消理论基础上建立起来的。治痰必须治其本——中焦脾胃。因脾为生痰之源，如脾失健运，则致水湿停留，聚湿而生痰。而目前多数患者脾胃运化失职不是由于“虚”，而是由于脾胃负担过重，超过其运化承受能力所致。故治疗应以和中消食为先，籍以除壅滞，开化源。如此则不补气而气渐生，不补血而血渐长，不补肝而肝得养，不补心而心得奉。这种方法以消代补，借消以补，故称寓补于消。临证常用自拟和中通络汤治疗脑梗死，在寓补于消、和中化痰的同时，加用祛瘀通络之品，痰瘀同治，使痰化血行，血行痰清，气血流通，从而收到满意的效果。
对脑梗死痰瘀互结，痹阻脉络证症见头晕，胸闷，一侧肢体活动不灵，纳差，便干者，治以和中化痰，祛瘀通络。处方：
焦山楂12g，焦神曲12g，炒莱菔子15g，陈皮12g，半夏12g，茯苓30g，连翘10g，丹参30g，当归20g，桃仁12g，红花20g，川芎10g，全蝎10g。
症状好转后上方加石菖蒲12g，远志10g，白花蛇1条（冲服），连续服用月余，可见确切疗效。上方乃保和丸合桃红四物汤加减，痰瘀同治。保和丸可调理后天之本，一则除脏腑经络之积滞顽痰，二则健脾运，供营养，畅肝气。方中山楂炒焦为用，增“散瘀血”作用，对痰瘀相兼之症，用之最宜。回顾李东垣所言：“中风为百病之长，乃气血闭而不行，此最重痰”，盖此理也。
对脑梗死气血两虚证，以保和丸与养阴血之生脉饮、龟鹿二仙胶等相合应用，则能开气血生化之源，气血充盛，虚证乃可补。
对脑梗死肝肾阴虚，风阳上扰证以保和丸与熄风平肝、化痰开窍之天麻钩藤饮相合则可使肝气得以畅达，痰浊瘀滞得以疏通，故痰瘀实邪乃可渐消。
附：秘验方介绍和中通络汤
【组成】山楂10～12g 神曲12～15g 陈皮12～15g 半夏12～15g 茯苓30g连翘10～15g 炒莱菔子12g 三七3g 丹参30g 全蝎10g 地龙30g 赤芍20g
【功效】和中消痰、化瘀通络。
【主治】用于脑梗死发病期、恢复期、后遗症期等各个时期。
【用法】水煎服，每日1剂。连服3个月。
【加减】舌苔黄腻、口苦者，去半夏，加竹茹10g，黄连10g；伴头晕头痛、血压高、肝脉旺盛者，加夏枯草30g，石决明30g；伴心中烦躁、大便秘结者，加大黄6g，芒硝10g。
【方解】本方为保和丸的变通方剂。针对本病患者痰瘀互结证而设。方中陈皮、半夏、茯苓健脾和胃、化痰止呕；炒莱菔子，调气除胀；山楂、神曲消食开积，并能活血化瘀；连翘一味，用之尤妙，不仅能清郁热散结，且如李杲所云：“一切血结气聚无不调达而畅通也。”另丹参、赤芍活血祛瘀，配以熄风通络之全蝎、地龙共奏化瘀通络之效。
【点评】李老积多年临床经验，提出了“和中消痰、化瘀通络”之独特治则，真正做到“寓消于补”，以“消”法、“和”法为主，使气渐生，血渐长，肝得养，心得奉而中风自愈。李鲤教授多年治疗脑梗死实践表明，本方有较好之疗效。使用于脑梗死的发病期、恢复期、后遗症期等各个阶段。
【验案】1．某男，48岁，2000年9月20日就诊。主诉：左侧肢体活动不遂1月余。其曾在发病后两天查头颅CT示“右豆状核及右侧室旁多发腔隙性脑梗死”。患者素喜烟酒、肥甘。刻诊：头晕，胸闷，左侧肢体活动不灵，纳差，便干。查体：左鼻唇沟变浅，左侧上下肢肌力Ⅳ级，舌质暗红，苔白腻，脉弦滑。此属痰瘀互结，痹阻脉络。治以和中化痰，祛瘀通络。处方：
焦山楂12g，焦神曲12g，炒莱菔子15g，陈皮12g，半夏12g，茯苓30g，连翘10g，丹参30g，当归20g，桃仁12g，红花20g，川芎10g，全蝎10g。
服药1剂，诉头晕、胸闷等明显减轻，左侧肢体活动较前灵便。守上方加石菖蒲12g，远志10g，白花蛇1条（冲服），连服14剂，诸症消除。复以上药为主巩固治疗1个月，患者生活自理，工作如常。
2．某男，郑州市人。2005年11月10日初诊。患者述3天前晨起后无明显诱因而出现言语不利，右侧肢体麻木略无力，当时未予重视，未治疗，近两天症状逐渐加重，故来诊。初诊时症见：神清，精神差，头晕昏沉，言语模糊不清，右侧肢体麻木无力，平时纳食可，近几日纳食欠佳，夜寐一般，二便调，舌质暗红，边有瘀斑，舌底脉络紫暗迂曲，舌苔白厚腻，脉弦滑。查BP:21.3/12kPa （160/90mmHg），形体略胖（平时嗜食肥甘），右侧鼻唇沟变浅，伸舌右偏，右上下肢肌力Ⅳ级，右巴氏征（+）。血脂4项：总胆固醇7.1mmol/L，三酰甘油2.5mmol/L,HOL1.52mmol/L,LDL-C6.9mmol/L；血流变示：高黏血症，纤维蛋白原3.97g/L；头颅CT示：左侧基底节区腔梗。患者平素嗜食肥甘，形体胖，加之舌脉诊断，辨证为痰瘀阻络。方用和中通络汤10剂，日1剂，水煎服。10日后复诊，言语不利、右侧肢体麻木无力有明显好转，仍觉头晕， BP:19.3/12kPa（145/90mmHg）。在上方中加明天麻15g，乌梢蛇30g，半月后症状基本消失，略头晕，血脂4项指标明显好转。又继续服和中通络汤1个月，复查诸症消失，血脂四项指标正常。
3．李某，男，36岁，1978年3月20日初诊。主诉：偏瘫，失语近3个月。平素嗜烟酒，喜食肥甘，体质较盛。3月前晨起发生偏瘫，口舌斜，语言不利，神志尚清，测血压18.7/12kPa（140/90mmHg），诊为“脑血栓形成”。用中西药物治疗后，偏瘫、失语恢复不明显，入院前测胆固醇6.1mmol/L。刻下：自觉饭后脘闷不适，口不渴，头晕，舌体胖大，苔薄白，脉滑稍弦。诊断为中风（中经络）痰湿阻络，气血闭阻，治以健脾祛湿、化痰除风，佐以化瘀，方用保和丸加味：
陈皮9g，半夏9g，茯苓12g，炒莱菔子12g，焦山楂15g，焦建曲12g，连翘9g，黄芪15g，丹参18g，全蝎9g，天麻9g，红花9g，用法：水煎服，日1剂，分两次口服。另用山楂每天60g水煎代茶饮。至6月8日共服药70余剂，查胆固醇降至4.9mmol/L。7月19日患者肢体活动恢复正常，运动自如，可骑自行车，唯不能远行。
（徐云龙 整理