以案说医：射干麻黄汤的升降沉浮

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大小续命汤类方解析 丨作者 / 中南山

这是六吉堂第84篇原创文章

射干麻黄汤是治疗水荫咳嗽的一个方剂，来源于金匮要略。在新冠肺炎的清肺排毒汤中，就含有射干麻黄汤。

方证解析

《金匮要略》咳而上气，喉中水鸡声，射干麻黄汤主之。

射干三两 麻黄三两 半夏半升 五味子半升 生姜四两 细辛三两 大枣七枚 右七味，以水一斗二升，先煮麻黄，去上沫，纳诸药，煮取三升，分温三服。

水鸡声者，为痰与气相触之声，在喉中连连不绝也。苏颂曰：蛙即今水鸡是也。陶弘景曰：蛙与虾蟆一类，小形而善鸣者为蛙。余按水鸡非今之水鸡（秧鸡），蛙即今之青蛙。喉中水鸡声者，当呼吸时，咽喉之内发出如蛙鸣之谓也。

《类聚方广义》：治久咳不止，或产后喘咳，颈项生痰疬，累累如贯珠者，去细辛、五味子，倍射干，加皂角子，有效，兼用南吕丸。

和田先生曰：本方用于急性肺炎大势解后，有妙效。求真按  先师治急性肺炎，先以桔梗白散，经吐下后，用本方。然本方含细辛、紫菀、款冬花之温药，故发热时不可轻用。

此方用于后世之哮喘。水鸡声者，形容哮喘之呼吸也。射干、紫菀、款冬花利肺气，合麻黄、细辛、生姜之发散，与半夏之降逆，五味子之收敛，大枣之安中，而成一方之妙用。

射干：《本草备要》曰：射干，苦寒有毒，能泻实火，火降则血散肿消，痰结自解。能消老血，行太阴、厥阴之积痰，为治喉痹、咽痛之要药。消结核、癜疝、疟母，通经闭，利大肠，镇肝，明目。本药当为有力之消炎解凝药，有驱瘀血及缓下作用。

紫菀：《本草备要》曰：紫菀，辛温润肺，苦温下气。补虚调中，消痰止渴，治寒热结气，咳逆上气，喘嗽脓血（专治血痰，为血劳之圣药），肺经虚热，小儿惊痫。能开喉痹，取恶涎。然辛散而性滑，故不宜多用、独用。为温性之镇咳祛痰药，兼有和血作用。

款冬花：《本草备要》曰：款冬花，辛温纯阳，泻热润肺，消痰除烦，定惊明目。治咳逆上气、气喘喉痹、肺痿、肺痈、咳吐脓血，为治嗽之要药，当为温性之镇咳祛痰药。《皇汉医学》【日】汤本求真）

射干麻黄汤与小青龙汤的区别

小青龙汤方：麻黄去节　芍药　细辛　干姜　甘草炙　桂枝去皮，　各三两　五味子半升　半夏洗，半升。

射干麻黄汤：射干三两   麻黄三两  半夏半升  五味子半升  生姜四两 细辛三两 大枣七枚

射干麻黄汤其中的麻黄、细辛、五味子、半夏、生姜五味药在小青龙汤中有出现，而小青龙汤长于温肺散寒饮，所以方中用的干姜加桂枝；而本方射干麻黄汤则突出化痰止咳，清利咽喉，所以用射干配合麻黄，加用紫菀、款冬花加强止咳化痰的作用，临症时可以根据病人的具体情况区别使用。

二者同为主治咳喘病外寒内饮证的方剂，两者均含有麻黄、细辛、五味子、半夏这四味药，因此两者都有“寒咳”症状，如咳嗽咳痰，色白清稀量多，背部寒冷如手掌大等。

射干麻黄汤肺气上逆证症状较为突出，如咳喘气逆，喉中痰鸣等。而小青龙汤风寒束表证症状较为突出，如恶寒，鼻塞，流清涕，头痛，后背疼痛僵硬等，所以需要桂枝、芍药、麻黄、甘草等解表药。

曹颖甫在《经方实验录》鉴别：自小青龙汤至泽泻汤凡五证，皆治痰饮。小青龙汤以心下有水气为主；射干麻黄汤以喉中水鸡声为主，苓桂五味加姜辛半夏杏仁汤以吐涎沫为主……此其大较也”。

南京中医药大学黄煌教授将小青龙汤的典型指征归纳概括为“水样的鼻涕水样的痰”，即清涕滂沱，咳痰清稀量多。笔者也发现，只要能在两者之间准确鉴别，治疗寒饮伏肺证的咳喘往往收效迅速。

射干麻黄汤医案

1、仇某，女，56岁。2010年2月18日就诊。患者10余年前无明显诱因于冬季出现咳嗽，咳白黏痰，之后每年冬季发作，油烟刺激后加重，严重时呼吸困难，喉间痰声辘辘，曾在当地卫生所诊断为“慢性支气管炎”，予解痉、祛痰等治疗（药用氨茶碱、盐酸氨溴索）后咳喘痰鸣缓解不理想，寒冷、油烟刺激后频繁复发。近2月来因咳喘加重前来就诊，刻下症见：胸闷憋气，咳喘气急，咳白黏痰，咳声重浊憋闷，吸冷气、油烟，进食呛咳后明显加重，喉间痰鸣音较重，咳甚时头胀头痛，胃口、睡眠尚可，二便可，舌淡红，苔薄，脉沉。

因患者无鼻塞清涕、后背僵硬不适，故考虑头胀头痛为咳嗽剧烈所致，并非风寒束表证，从而排除小青龙汤证。患者呼吸困难，喉间痰声辘辘，咳嗽，咳白黏痰，冬季发作，油烟刺激后加重，这是典型的“咳而上气，喉中水鸡声”，因此断定为射干麻黄汤证。中医诊断：喘证（寒饮伏肺，肺气不降）。治以温肺散寒，化饮止咳。拟射干麻黄汤原方。处方：射干10克，生麻黄6克，半夏12克，紫菀10克，款冬花10克，细辛6克，五味子6克，生姜小鸡蛋大，红枣5枚（切开）。5剂，水煎服，日1剂。

2月21日二诊：患者服上方1剂后咳喘明显减轻，3剂服完咳喘、闷憋、痰鸣、头痛诸症悉除，疗效之迅速大出患者意料，遂停药。嘱咐患者自备数剂汤药于家中，病情复发后随即服用。之后寒冷、油烟刺激后也未再发，随访至今病情稳定。

2、冯仕觉 （七月廿一日） 自去年初冬始病咳逆，倚息，吐涎沫，自以为痰饮。今诊得两脉浮弦而大，舌苔腻，喘息时胸部间作水鸣之声。肺气不得疏畅，当无可疑。昔人以麻黄为定喘要药，今拟用射干麻黄汤。

射干（四钱）净麻黄（三钱）款冬钱（三花）紫菀（三钱）北细辛（二钱）制半夏（三钱）五味子（二钱）生姜（三片）红枣（七枚）生远志（四钱）桔梗（五钱）

曹颖甫曰： 有张大元者向患痰饮，初每日夜咯痰达数升，后咯痰较少，而胸中常觉出气短促，夜卧则喉中如水鸡声，彻夜不息。当从《金匮》例投射干麻黄汤，寻愈。

又有杨姓妇素患痰喘之证，以凉水浣衣即发，发时咽中常如水鸡声，亦用《金匮》射干麻黄汤应手辄效。又当其剧时，痰涎上壅，气机有升无降，则当先服控涎丹数分，以破痰浊，续投射干麻黄汤，此又变通之法也。

3、沈贤襄先生咳嗽。有友人庄国坤，病呃逆，得病三日，勉强和白开水才能止住一分钟。仔细观察，计每分钟呃一十三次，呕逆间隔时间非常均匀，夜晚也是如此，呕逆的睡不成觉。如此呕逆三天三夜，打嗝竟多达五万六千多次。

经过按脉查舌望额，立刻开了一个方子。 射干（钱半）麻黄（二钱）细辛（钱半）紫菀（钱半）款冬（钱半）姜半夏（二钱）五味子（一钱）生姜（二钱）大枣（四枚）

半小时后，药已煎好，立刻让病人服下，杯子还没放下，打嗝李可停止，真是达到了覆杯而愈的效果。当时病人还怀疑这是服热水的效果，并不是药起了作用。但一分钟过去了，二分钟过去了，十分钟过去了，一个多小时过去了，打嗝的毛病再也没有发作，病人感到非常惊奇，连忙夸先生真乃神医也。

此时，医生淡淡一笑：何神奇之有哉？此乃古圣人之遗泽，余不过窃其一二耳。（这又啥好奇怪的，我只是用了医圣张仲景的方子而已），《金匮要略》橘皮汤方后说：“上二味，以水七升，煮取三升，温服一升，下咽即愈。”可见古圣人用药二味，都能做到下咽即愈，况且我今天所用之药，远远超出了二味药。

此时好友沈贤襄也在旁边，目睹这种变戏法式医术，惊奇的问道：我有十余年的老毛病了，先生也能一服药就治好吗？我问何病？说是老咳嗽也。

我微微一笑，这又有何难。于是按脉，察苔，抚额，快速写下一个方子，即射干麻黄汤原方是也。次日，沈君药一剂，病减一半半，服二剂，咳嗽直接再也没有复发，这难道不是下咽即愈？

那么沈先生的咳嗽的老毛病是怎么得上的呢?沈先生将得病的原因及经过告诉我后，我感到十分夸张，简直有些不相信事情是真的。于是让沈先生自己将经过写下来，以告后世医家及病人。

“鄙人体素健，但自幼即有咳嗽之疾，每届初秋，天气骤凉，必按时举发。初则换衣之时，稍受风寒，即喷嚏不止，继则喉中生痰，呼吸不畅。疾剧时，夜间难以成寐，时需坐起，气方稍苏。而气管因痰阻碍，一呼一吸，声如锯木。往往头晕目眩，坐卧不安，痛苦殊甚。

饮食方面，如肉类等固不敢染指，并烟酒等刺激物品亦在屏绝之例。十数年来，虽经诊治，间或购服西药，终鲜效果。因是每年例须受苦二月许。今秋又渐后发，幸经服姜君方数剂，立即遏止。现已隆冬，仍康好健啖如恒。惟偶闻浓厚之煤气，或略感寒凉，喉中亦立即呼吸有声，但片刻即愈，不须药治。

且今晨间起身时，必有浓痰一口，自能吐出，甚称快适。前在病时，此痰阻塞喉间，不复能出，其苦不堪言状。回忆缠绵宿疾，恍然若失，多年沉疴，一旦根除，诚令人感佩不止也。沈贤襄谨志二十六年一月十五日”

4、湖北名老中医张梦侬治疗哮喘医案

张氏认为哮喘是以火热痰饮为本，风寒水气为标。是以宗“火郁则发之”，“肺苦气上逆，急食苦以泄之”，“肺欲收，急食酸以收之，以酸补之，辛泻之”之旨立法，采用《金匮·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治》治“咳而上气，喉中水鸡声”之射干麻黄汤。

先用按摩法缓其冲逆，平其哮喘以治标，继用散寒解热、化痰降气之加减射干麻黄汤以治本。药用：炙麻黄、炒枳壳、桔梗、炙甘草、杏仁、前胡、款冬花、紫菀、法夏各10 g，海蛤粉15 g，细辛、五味子各2.5 g，生姜3片，大枣3枚。水煎1小时，分3次温服。如1～3岁小儿1剂可分3日15次服完；4～8岁儿童1剂分两日8次服完。如久病重病，可连服3剂，其哮喘当平，至少要大见减轻，还可继续服3剂，再停药观察。

医者体会如患者用过激素，则服此方疗效较差，如未用过激素，则疗效更佳。一般服此方3剂，其哮喘即平。一些新发轻证，服药3～5剂后，即可痊愈。

病案1 王某：女，9岁。哮喘证已2年余，反复频发，冬季更剧，屡治不效。1周前因感冒哮喘证又发，入夜倚息不得卧，咳嗽，痰不易出，喉中痰鸣，声如曳锯。

脉象紧数，舌暗紫，苔白厚。此为寒邪夹热，肺失肃降，肺气上逆而生哮证。治以散寒、泄热、降气、化痰。用上方5剂，哮喘已平，咳嗽基本已止。舌红苔白，脉缓，是寒邪已退，阴伤未复，故尚有轻咳，拟辛凉甘平轻剂善后。

药用：桑叶、南沙参、款冬花、杏仁、谷芽各10 g，枇杷叶（刷制）、甘草、陈皮、前胡各6 g，桔梗5 g，3剂。后张氏亲见病人，询及其疾，言业已7年，哮喘一直未发。

病案2：唐某，男，10岁。哮喘已5年，夏季较冬季重。近年来每月发作较前更重，经中西医各种治疗，疗效不显。诊见胸高气促，喘息有声，咳声重浊，音如瓮声，痰不易出，色白而粘起泡沫。脉弦缓滑，舌红苔少。

此热在上焦未清，一经风寒外搏，则肺气不利，咳喘随之而发。治先拟辛凉轻清，宣散疏解再议。药用：冬桑叶10 g，杏仁10 g，桔梗6 g，前胡10 g，炒枳壳6 g，冬瓜皮10 g，陈皮10 g炒苏子10 g，甘草6 g。水煎服，3剂。

二诊：3剂后咳嗽、气逆、胸闷均减，惟咳声仍重浊，夜半仍喘甚。仍宗上治哮喘之验方3剂。

三诊：上方共6剂服后，入夜哮喘减半，再续服20余剂，近两旬来，哮喘逐日减轻。病人诉以往在病发将愈之先，均现唇周发赤起疹，此脾经湿热伏火郁勃，今纳食不多，舌见虫斑，法当脾肺并治。

药用：白术、炒枳壳、鹤虱、瓜蒌皮、陈皮、桔梗、莱菔子、前胡、二芽各10 g，厚朴、杏仁、建曲各6 g，胡黄连1.5 g。月来断续服药，两月咳喘未发，但有时胸闷，宜宣利肺气，防喘复发。药用：桑叶10 g，杏仁10 g，枳壳10 g，甘草6 g，桔梗6 g，陈皮10 g，紫菀6 g，麻黄1.5 g，苏叶10 g，莱菔子10 g。愈后至今，逐年走访，病未见复发。

按：哮喘一证，主要为素有痰饮或邪热内聚，复感外邪，致气机升降失常，气道壅塞而使肺气上逆而成哮喘。临床前述症状者，照搬上方也往往屡屡获效。

射干麻黄汤能急救重症新冠肺炎

在新冠肺炎的治疗中，仝小林院士提出的清肺汤中就包含了射干麻黄汤，立下了大功，临床证实有效率极高。

在新冠肺炎死者解剖中所见，大量湿痰，粘痰，痰栓堵塞气道致死，笔者以多年临床体验，这种寒痰湿饮就是典型的射干麻黄汤证、小青龙汤证，二者可以铸成双刃剑，对于新冠肺炎重症病人，实行床前雾化吸入、鼻饲、口服相结合，点对点化痰祛饮，通畅肺道，阻断重症肺炎死亡通道！如若对证再结合麻杏石甘汤、五苓散汤方、小柴胡汤平调治理，疗效肯定，救急救命

实际上，这次日本人就发现平喘止咳药对于新冠有效，而日本新冠死亡率极低，以笔者临床体验，射干麻黄汤及小青龙汤配合辨证使用，其化痰止咳平喘效果极佳，几无毒副作用！

新冠肺炎对于中国大陆病人可以使用生麻黄平喘止咳化痰，成人可以用到12克甚至15克，而在中国以外的地区则禁用麻黄，可以用防风替代，用量可以10-15克。无论煎取中药汤剂，还是使用中药颗粒剂，对于重症病人，其给药方式可以改成雾化吸入或鼻饲或二者配合口服的方式，以方便重症病人的抢救！

射干麻黄汤药性的升降沉浮

以升降之法来看仲景方时，思路便更加开阔。比如这射干麻黄汤，它是如何升降的呢？《黄帝内经》反复都强调气机要能够很好地升降出入，不可以片刻郁滞，特别是对于脏腑来说，它的升降出入要时刻平衡，不然就容易变生疾患。

1、麻黄、射干是一组对药，麻黄善于发表宣透，它能把外寒束表的状态打开，射干能够把咽喉的痰浊往下消降，这两味药一往外开张，一往内降浊，一出一入，使得清阳升而外寒散，浊阴降而咽喉清。所以它们便是这首方的眼目和灵魂，也是张仲景把此方叫做射干麻黄汤的道理所在。

所以这首方可以治疗咽喉有哮鸣音的病人，这种病人大都年纪偏大，有老慢支，一旦着凉，或者饮食不节，肥甘厚腻吃多了，马上呼吸气急，哮鸣音加重。所以可以用麻黄把寒邪赶出去，喉咙受寒就会收引拘挛变小，气体通过时就会很急，越急喉中发出声音便越响，所以麻黄可以看成是在帮助管道扩张，它是辛温的，辛主散，温主通。凡物皆符合热胀冷缩之理。我们要治疗这支气管冷缩拘挛之象，用药便是偏于温通气化，让它恢复正常的扩张柔软状态，呼吸通畅，其鸣自止。

管道能够扩张开，那黏在管道壁上的那些痰浊就靠射给消除掉，《药性赋》上说射干能“疗咽闭而消痈毒”，咽喉部痰浊痹阻，甚至产生痈毒，射干正合适。

2、紫菀、款冬花对药。款冬花，花类药，诸花皆升，它在冰天雪地里开放，能够在阴寒潮湿状态禀受阳气，而独秀于天地。所以中医取象比类，虽处于这种外环境的阴冷，款冬花仍然能聚足阳气开放，它的辛温宣散之性正适合老慢支，寒饮停胸肺，引起肺叶不能够很好地宣发开张的症状。

紫菀偏寒凉又能滋润的，《神农本草经》说紫菀能够治疗“咳逆上气，胸中寒热结气”。紫菀苦温，是偏于降气下气的，它还能通利大小便，有经验的医家常在老年人肺气不降，又有习惯性便秘的时候，在润肠思路上，稍加一点紫菀，大便就非常通畅，人气也顺了。可见紫菀这味药能够帮助肺天空中的气肃降。

3、辛散的细辛，能把痰饮寒闭搜剔开发出来。半夏、五味子，它们俩借助细辛这把钢刷，将搜剔出来的痰浊降伏收降下去，使不逆行。这样细辛顺其性，以助肺部气化，使痰饮不停留；半夏、五味子，性主降收，能往下敛，把痰浊肃降下去，以降其浊；

4、生姜、大枣调和营卫，给众药提供后力资助。生姜、大枣，调和营卫养其真。这样整个肺部，升降出入有序，痰浊化散下排有道，周身气机便顺畅起来。

5、在此基础上，可以加枳壳10克，桔梗10克可以调胸气机升降。膈上不宽加枳、桔，病人胸肺为痰湿瘀阻，气行则痰行，气降则痰化，

6、还可以加云雾草10克，此草乃治肺气疾病之良药也！此药长于山林树木之上，能吸风饮露，如同人体肺之象，故称云雾草，长于上空，质轻入人体，便善于走肺部。再加入胡颓子叶15克，此草乃治疗哮喘之良药也。这个病人是简单的方证对应。吃完药后随访，痰少了，晚上也不会再咳醒了。

7、另外，和一些医生交流时，他们用小青龙汤、射干麻黄汤这些方子也可以从来治疗一些老慢支的病人，伴有风湿，用这些方子，没有用特别祛风除湿的药，风湿痹证却大有缓解。肺主治节，周身之关节为痰浊所阻，可见也要治在肺，如果肺气不畅，也不利于去风湿。

8、一般怪病多痰，老年人也多痰，痰会存在于肺，也会存在于经络血脉关节里。我们把肺中的老痰顽痰化散后，其他地方的痰浊也自然会随着消散，毕竟这肺是储痰之器，是痰浊贼邪的大本营，而一些怪病也能得到消除。

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