床旁超声测量脓毒症患者视神经鞘直径的前瞻性观察研究
蔡元铭 彭小凡 翻译 马新华 校对
背景:
脓毒血症相关脑病常表现为睡眠-觉醒周期紊乱、认知障碍、谵妄和昏迷。SAE继发脑水肿是脓毒症患者的并发症和死亡原因之一,早期发现颅内高压对及时干预和改善预后具有重要意义。无创性颅内压监测(ICP)是选择无创性颅内压监测(ICP)的患者。但大多数无颅内感染的脓毒症患者没有侵入性颅内压(invasive intracranial pressure, ICP)监测的适应症;因此,选择无创ICP监测。床边超声测量视神经鞘直径(ONSD)是一种较好的替代方法,目前这是一种新技术。采用该方法比较了急性脓毒症患者与非急性脓毒症患者ONSD/ICP的差异,并探讨了ONSD与格拉斯哥昏迷量表(Glasgow Coma Scale, GCS)评分的相关性,从而评价了ONSD在预测脓毒症患者预后中的价值。
方法:
本研究在普通重症监护病房(GICU)进行,包括2019年11月至2020年1月诊断为脓毒症的患者。本研究排除了年龄<18岁、玻璃体出血、眼科手术、中枢神经系统(CNS)感染、脑血管意外、脑创伤或者先前有神经手术。如果病人的精神状态发生了改变,尤其是意识和认知方面,并且排除了其他造成精神改变的原因,其负责的医生将决定是否将该病人诊断为SAE。根据这个标准,病人将被分为3组:非SAE组,SAE组,以及SAE康复组。这些病人的ONSD将在入院24小时内进行测量。床头与地平线保持30度以上,并在球后3mm处测量ONSD,精确到0.1mm。
结果:
本试验共对90例脓毒症患者进行了142次ONSD超声检查(nonSAE 71,SAE 51,SAE恢复期20),每个患者组的ONSD中位数分别为5.1(4.75-5.4)mm、5.9(5.6-6.25)mm和5.35(5.075-5.5)mm(表1,图1e)。SAE患者的ONSD明显大于非SAE患者(Mann-Whitney U 395.5,p<0.001)和SAE恢复期患者(图1a,b)。绘制受试者操作特征(ROC)曲线(曲线下面积,AUC,0.894,p<0.001)后,我们发现ONSD检测脓毒症患者SAE的最佳临界值≥5.5mm,敏感性为80.4%,特异性为83.5%(图1c)。ONSD与GCS评分(rs=-0.666,p<0.001)和血清白蛋白水平(rs=-0.249,p=0.003)呈显著负相关。此外,我们还发现了ONSD和床边角之间的相关性(0°5.5±0.5 mm对30°5.1±0.5 mm),尽管只观察到18名患者。在SAE患者中,死亡患者的ONSD略宽于存活患者(6[5.7,6.3]mm vs 5.7[5.475,6.2]mm),但无统计学差异(p=0.172,图1d)。
讨论:
我们发现ONSD可能是一种新的SAE诊断工具。但没有足够的证据表明ONSD值较宽的患者有较高的死亡风险,ONSD不能作为预测SAE患者预后的指标。ONSD的影响因素很多,因此有必要用统一的标准对其进行测量。
限制:
ONSD可能不够准确,因为它是ICP的估计值,而不是确定值。此外,影响ONSD的潜在因素还很多,有待进一步探讨。
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