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药物治疗、外科治疗、康复治疗究竟怎么选？新版指南安排得明明白白！
近日，在日本京都召开的2021亚太风湿学会联盟（APLAR）年会中，京都府立医科大学Yutaka Kawahito教授介绍了《2020年日本风湿病学会类风湿关节炎管理临床实践指南》，本文整理此会议报道精彩内容，与大家共同分享学术盛宴！会议中，Yutaka Kawahito教授首先隆重介绍了在这次指南修订过程中主要使用的方法：GRADE（The Grading of Recommendations Assessment，Development and Evaluation）评分。GRADE评分是一种系统和透明的方法，用于在系统评价和临床实践指南中评定证据的确定性，并用于确定临床实践推荐的强度。该方法体系完整，在成立系统审查组后制定问题，选择和优先考虑结果，系统地总结证据基础，并制作了一级证据简介或调查表摘要，呈现了每个结果的汇总估计和证据的确定性。随后对所有证据进行了评估，最后发布和制定了该指南[1]。
近年来，类风湿关节炎（RA）的治疗随着生物制剂类改善病情抗风湿药（bDMARDs）的引入，情况有了显著改善和治疗策略进展[2]。然而，昂贵的bDMARDs也增加了RA的治疗费用，如何进一步规范RA患者药物治疗管理成了至关重要的问题。RA确诊后，进入第一阶段，首先考虑甲氨蝶呤，也可单独或合并使用其他传统合成改善病情抗风湿药（csDMARDs）。第二阶段，bDMARDs、JAK抑制剂、csDMARDs为主要药物。第三阶段，更换上一阶段的bDMARDs或者使用JAK抑制剂。原则上，如果在6个月内没有达到临床缓解或低疾病活动度的治疗目标，治疗应进行下一阶段；如果前6个月没有改善，应重新考虑治疗。类风湿因子和ACPA阳性（尤其是自身抗体滴度增高的情况），或者早期骨侵蚀的患者更容易发生关节破坏，应该提早考虑更积极的治疗方法[3]。在达成或者维持治疗目标、抑制关节破坏进展、维持关节功能后，可以考虑减少药物剂量。
如果在治疗后，不存在骨折、感染、脊髓病、肌腱断裂等需要紧急手术的情况，患者依旧存在部分关节症状与功能障碍，需要在严格评估身体机能后，采用一些非药物治疗，如康复治疗、关节内注射、使用矫形器、改善生活方式等。同时，在手术和康复治疗期间或之后，可以考虑适当的药物治疗。
对于严重残疾和少数药物治疗无效的RA，可以考虑关节重建等外科手术，比如关节置换术、关节融合术、滑膜切除术等，之后再进行康复治疗以保持身体机能。但是要注意考虑患者意愿和术后并发症管理。同时，选择合适的手术时机至关重要，在进行手术时可以优先考虑关节置换和关节成形术。
GRADE方法逐步被应用到越来越多的指南修订中，对于医学同道而言，具有一定的学习意义。2020年的这版JCR RA管理临床实践指南，对2014年版本进行了更新，内容更加全面，创新了药物治疗外科治疗和康复治疗流程，还考虑到了儿童、妊娠期/哺乳期女性等特殊人群的RA用药管理，更新了55项建议，对规范RA在临床中的治疗与管理具有重大意义。RA是一种慢性、炎症性、自身免疫性疾病，主要累及关节，可导致不可逆的关节损伤和躯体残疾。全球RA的平均患病率估计为0.5%-1%，中国大陆地区患病率为0.42%，10年致残率近50%，给患者家庭和社会带来巨大的经济负担。随着bDMARDs和tsDMARDs的问世及治疗策略的进步，RA的治疗水平有了显著提高。然而，不断增加的RA治疗成本，对患者和社会都已成为一个重要问题。与ACR和EULAR的RA治疗推荐基本一致，JCR2020 RA管理临床实践指南同样践行T2T的达标治疗理念，将RA药物治疗管理的程序分为3个阶段，强调在治疗目标指导下的强化治疗的同时，也给出了达标后药物减量的时机，对于临床治疗方案的制定具有很好的指导价值。最后，JCR RA管理临床实践指南还对非药物治疗及手术治疗的原则给出建议。GRADE评分已成为高质量的系统评价和临床实践指南的重要组成部分。但还需认识到，在实践循证医学时，考虑个别患者的病情、偏好，制定个体化的治疗方案是非常必要的。参考文献：
[1]Granholm A,Alhazzani W,Møller MH.Use of the GRADE approach in systematic reviews and guidelines.Br J Anaesth.2019 Nov;123(5):554-559.doi:10.1016/j.bja.2019.08.015.Epub 2019 Sep 24.PMID:31558313.
[2]Yamanaka H,Tanaka E,Nakajima A,et al.A large observational cohort study of rheumatoid arthritis,IORRA:providing context for today’s treatment options.Mod Rheumatol.2020;30(1):1–6.
[3]Tanaka E,Kawahito Y,Kohno M,et al.Systematic review and meta-analysis of biosimilar for the treatment of rheumatoid arthritis informing the 2020 update of the Japan College of Rheumatology clinical practice guidelines for the management of rheumatoid arthritis.Mod Rheumatol.2021 Apr 6:1-13.doi:10.1080/14397595.2021.1899591.Epub ahead of print.PMID:33706664.
本文首发：医学界风湿免疫频道
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