我用血府逐瘀汤（中）
下面举一些案例加以说明。
案例一：
黄某，女，35岁。1999年12月16日初诊。
主诉：人流后未转经41天。
病史：11月5日行人流术，恶露一周净，经阻41天。目前入睡困难，夜寐梦多，头胀痛，面部发痤疮，口于，胸闷，纳差，少腹隐痛，大便秘结三日一行，四肢欠温，平素心情抑郁。无腰酸乳胀。月经史：14岁初潮，月经周期短则35天，长则50天，常用黄体酮才能转经，经期2天，量少色暗。舌质暗有瘀斑，脉细。
处方：柴胡9g，赤白芍各15g，当归30g，枳壳实各9g，桃红各10g，牛膝12g，桔梗6g，川芎20g，生地15g，炙甘草6g，玫瑰花6g，生麦芽30g，鸡金30g，生山楂30g，生黄芪30g，苁蓉20g，郁李仁15g，6剂。
另予琥珀片1瓶，每晚口服5粒。
患者服本方1剂即能酣睡。第三天起停用琥珀片，单用汤方。12月23日转经，量少，色暗，2天净。少腹与头已不痛，情绪好转。此后守血府逐瘀汤加减，服至2000年1月24日止。经2月1日电话随访：1月24日转经，量少，2天净。3月4日电话随访：2月25日转经，量少。诸症俱安。
按：这大概是我用血府逐瘀汤的第一例，时间是在1999年，当时我大学6年级，在某医院的妇科实习。因为带教老师的信任，给我很多机会用中药来治疗妇科患者。当时我还为这则医案写了按语，现在一字不易地录于下：
“患者12月9日曾请某老中医诊治，辨为冲任失调、寒瘀胞官、气滞血瘀、络脉不相，治拟行气活血通络，方用桃红四物汤合二仙汤加减，七剂无效，故来我处求治。余断为血府逐瘀汤证，即用此方加味。前医之辨证和用药与余有相似之处，疗效却大相径庭，值得我们深思。
余临证除循四诊一辨证一立法一施方一选药这一常规的辨证论治诊疗模式外，每喜“倒行逆施”审方论治。众所周知，运用经方讲究方证相合，如刘渡舟教授提倡方证相对论，经方方证的研究也颇有成绩。一些学者倡导汤方辨证，认为它是辨证论治体系的重要组成部分。可惜，他们没有明确提出审方论治这一新概念，并将它提高到与辨证论治同等地位的诊疗模式这样的高度。此外，方证相对、汤方辨证之“方”也往往局限于经方。而余之审方论治囊括时方，尤其是一些制方巧妙、疗效可靠的时方。血府逐瘀汤就是这样一张典型的方剂。此方制作之精妙，方剂学书籍早已阐明，余不再赘述。至于其主治病症，已由王清任发明在先，《医林改错·血府逐瘀汤所治之症目》载本方治头痛、瞀闷、急躁、俗言肝气病、夜睡梦多、不眠等；而颜德馨教授昌明其学尤多发挥，《颜德馨诊治疑难病秘笈》用本方加减治疗多种顽症痼疾，其中包括头痛、失眠和情志病。先哲与时贤的经验均为余审方论治之金鉴。当时四诊完毕，余见其停经、失眠、头与少腹作痛、性情素郁、舌暗有瘀斑，心中暗道：此血府逐瘀汤证也，遂方与证同时而出。（这就是审方论治的诊疗模式：四诊一方证一根据具体病情对处方稍作修改）可见本案收效颇佳全在于审方论治、方证吻合，而前医之所以无效在于识证而不识方，心目中无“审方论治”这一模式，故差之毫厘，失之千里。
至于本案用生麦芽、鸡内金、生山楂各30g，除能开胃消食以治其纳差外，尤具深意。张锡纯谓生麦芽“善疏肝气”，鸡内金“通经闭”，生山楂“消瘀血”，施诸本案可谓切申病机。”
这几段按语，现在回头去看，还真有点不知天高地厚的味道；自称不用“我”，而用“余”也多少有点为赋新词强说愁的感觉。现在看，确实有点不好意思。但是，不必悔少作。这则医案的确效果不错，而且反映了我的临床思维，也道出了我用血府逐瘀汤的渊源。
此案当然有不足之处，比如药物多了些，不够简练。特别是初用血府逐瘀汤，心里底气不足。如王清任说此方治夜睡梦多、不眠、夜不安，但方中没有一味安神药，真有这样的效果吗？颜老用此方治失眠，常加磁朱丸等药物，所以还是有点怀疑，给患者加了琥珀。没想到患者反映此方对睡眠效果极佳，当晚即酣睡，所以琥珀也没有吃多少。在后来的实践中，用血府逐瘀汤治疗失眠屡屡获效，也就有信心敢于精简药物，不加任何安神药，只用血府逐瘀汤原方。这样的例子很多，姑举数例。
案例二：
董某，女，50岁。2007年5月10日初诊。
主诉：失眠加重两月余。
病史：过去一直睡眠质量不佳，最近两月更差。入睡尚可，晚上九十点入睡，12点即醒，需很长时间方能再入睡，总共约睡4～5小时。有时心情郁闷，纳可，大便偏干，口干喜温饮，口略苦，乏力，早上腰酸。有时头晕突然发作，持续几分钟，后背出汗而缓解。月经周期、经期尚正带，但血块多。眼周色素沉着，舌胖有齿印，脉细弦。
处方：柴胡9g，赤芍9g，枳壳9g，甘草6g，桃仁9g，红花9g，当归15g，生地12g，牛膝9g，桔梗6g，川芎9g，7剂。
2007年5月18日二诊：服第一剂药，当晚睡眠即改善，能睡到3～4点，而且睡眠质量较深，大便通畅，口干苦已减，左腰酸。舌胖有齿印，脉细弦。
处方：守方，改桔梗9g，加僵蚕9g，7剂。
2007年5月25日三诊：睡眠已安，晚上九十点入睡，早上四五点醒，睡眠较深，乏力减，早上口干苦，有烘热汗出，但较少，大便一天1次，不成形，面色转华。舌胖苔薄白腻，有齿印，脉沉。
处方：守上方，加桑叶15g，14剂。
2007年6月7日四诊：睡眠已安，眼周色素沉着已明显减退，但烘热汗出。舌淡红，脉沉。（患者因为听旁人在说煎煮中药的事，无意中说出自己之前的中药都只煎了一次）
处方：守上方，加仙灵脾15g，仙茅9g，知柏各9g，巴戟天9g；改当归24g，14剂。
2007年6月22日五诊：睡眠安，眼周色素沉着较前两周又减轻。6月17日转经，量中，较畅，无血块，3天净。大便日解，正常。心情较好，烘热汗出已除，但仍有自汗。舌淡红苔薄，脉沉。
处方：守上方（当归缺货），改生地15g，桔梗6g，14剂。
按：按现代人的理解，本案患者并无明显的血瘀表现，最多就是月经血块较多而已，而且舌胖有齿印，不紫，无瘀点瘀斑，脉也不涩。但抓住失眠、郁闷、眼周色素沉着三点，用血府逐瘀汤原方，当晚睡眠即改善。而且事后得知，患者煎煮中药只煎了头煎，等于是半剂中药即见显效。略事加减，继续服药，诸症都消失或明显减轻。
案例三：
刘某，女，36岁。2007年6月15日初诊。
主诉：失眠5～6年。
痛史：近5-6年失眠，入睡难，大约要1个半小时才能入睡，睡34小时即醒，醒后要1～2小时才能再入睡，甚或睡不着。心烦，易怒，头项强痛，纳可，大便于结，一二天一行。月经周期33～34天，经期3天，量可，色暗，有血块，无痛经，经前无乳胀。白带多，色黄。曾患过甲肝，面部有黄褐斑，舌淡红，苔薄，脉细。
处方：柴胡9g，赤芍9g，枳壳9g，甘草6g，当归24g，牛膝9g，桔梗6g，生地15g，川芎9g，桃仁9g，红花9g，7剂。
2007年6月22日二诊：上方当归缺货。服药一二剂后，睡眠明显改善。能马上入睡，睡眠较深，睡眠时间延长。现12点睡，早上6～7点才醒。大便仍较干。舌淡红，苔薄，脉细。
处方：守方（当归缺货），改生地30g，桃仁15g，7剂。
按：本案患者的瘀血表现也不显著，唯月经方面略见瘀象。与前一案一样，抓住失眠、心烦易怒、黄褐斑，用血府逐瘀汤原方，不过一二剂药，睡眠即明显改善。当时药房当归缺货，却仍取得了很好的效果，说明治疗失眠，血府逐瘀汤可以不用当归。
案例四：
张某，女，51岁。2009年12月7日初诊。
主诉：失眠十年。
病史：入睡困难，早醒，多梦。睡一二小时即醒，然后看电视看书，要很长时间．感到累后再睡。脾气急躁，纳可，食后胃胀，二便尚调，有时怕冷，无口干苦。一年前患重感冒，此后侧睡时有鼻塞，但无流涕。有颈椎病多年，左手麻木，并有甲状腺多发性结节史。面部色素沉着，舌质淡红，边有齿印，中有裂纹，苔薄白，脉沉弱。
处方：柴胡9g，赤芍9g，枳壳9g，甘草3g，当归9g，牛膝9g，桔梗6g，生地12g，川芎9g，桃仁9g，红花9g，7剂。
2009年12月14日二诊：服药当晚9点多即感到睡意，就上床睡觉，能很快入睡，睡2小时醒来，能马上再次入睡。因为睡眠时间延长，睡眠质量较好，早上6点半起床时觉得精神很好。过去早上醒了，还很疲倦，赖在床上，还要睡，到7点半起床。面色转华，鼻塞感已不明显。上方因为浸药时加水太多，1剂药分2天服，总共只服了约4剂。舌质淡红，边有齿印，中有裂纹，苔薄白，脉沉弱。
处方：守方，加鸡血藤30g，7剂。
按：此案也是半剂血府逐瘀汤即获明显疗效者。患者的舌与脉，均与一般人心目中的血瘀概念迥然不同。
这样的案例还有很多。印象中2007年还曾治一位男子，服2-3粒安眠药，而且睡前要喝酒后才能人睡。用血府逐瘀汤原方，停安眠药、不喝酒，当晚睡眠就明显改善。可见血府逐瘀汤的效力。抄方的学生当时应该记录下来了，但由于没有及时整理归档，现在已找不到了。失眠的医案就讲到这里，下面再举治疗黄褐斑、胸痹、手心热、暖气、头痛筹几则医案。
案例五
杨某，女，51岁。2006年8月9日初诊。
主诉：面部满布褐色色素斑一年余。
痛史：近四五年来心情不舒，三年前检查出子宫肌瘤，近一年多来面部褐色色素斑满布。乏力，心悸，戴胸罩会觉得胸口很闷，喝水容易泛酸，口干，目糊，大便软但不畅。无腰酸，纳可，睡眠一般。舌偏紫，脉沉。
处方：柴胡9g，赤芍9g，枳壳9g，甘草3g，当归30g，生地12g，川芎9g，桃仁9g，红花9g，怀牛膝9g，桔梗6g，桑叶30g，茯苓30g，7剂。
2006年8月16日二诊：药后面部色素斑已大大减轻，大便畅通，心悸、口干大减，精神振作，戴胸罩时胸口不适感大减，唯仍有泛酸，目糊（但眼屎已无），舌偏红，脉沉。
处方：守方，加白术9g，7剂。
2006年8月23日三诊：面部色素斑进一步减退，近2天大便不畅，余症均除。
处方：守二诊方，改桃仁12g，生地20g；加僵蚕9g，7剂。
2006年8月30日四诊：面部色素斑进一步减退，大便不成形，仍欠畅，排便费力，余症均除。舌紫苔薄白，脉沉。
处方：守初诊方，加生白术30g，僵蚕9g，7剂。
2006年9月6日五诊：大便已成形，仍不畅，昨晨起口黏有痰，余症均除。舌紫苔薄，脉沉。
处方：守初诊方，加制半夏9g，川朴9g，苏梗9g，7剂。
2006年9月14日六诊：诸症均安。舌淡红，苔薄，脉沉细。
处方：守上方，加桑白皮15g，改川芎6g，7剂。
按：患者自述戴胸罩时会觉得胸口很闷，可以理解为王清任血府逐瘀汤所治症目中的“胸不任物”，再结合心情不舒、面部黄褐斑满布、心悸、舌偏紫等脉证，可以确定为血府逐瘀汤证。按此方剂辨证的思路辨治，确实效果显著。至于患者的大便症状，软而不畅，实与其气血不畅，痰湿内生有关。初行气化瘀，自然有益于大便之排泄，但后虽增加桃仁、生地等通便药剂量，却无助于大便之畅通，可见尚未完全切中病机。白术健脾而治本，用于本案患者自无不妥，但短期内难见显效，最后取半夏厚朴汤意，取半夏、川朴、苏梗行气化痰，药中病机，故使排便畅通。
（本文摘自《半日临证半日读书》邢斌著，中国中医药出版社2012版，p451-474）