早读 | 过敏时突发心梗，真正原因90%的人都忽视了！
心肌梗死被分为5型，其中2型日益被认识，并受到重视。Kounis综合征是急性心肌梗死2型的原因之一。
但是，目前临床医生对Kounis综合征认识不足，导致Kounis综合征常常被漏诊和误诊。下面，笔者总结一下Kounis综合征的概况，以期增加临床医生对Kounis综合征的认识。
【拓展阅读】
1型
由冠状动脉粥样硬化斑块急性破裂或侵蚀，血小板激活，继发冠状动脉血栓性阻塞，引起心肌缺血、损伤或坏死。须具备心肌损伤和至少一项心肌缺血的临床证据。
2型
与冠状动脉粥样斑块急性破裂或侵蚀、血栓形成无关，为心肌供氧和需氧之间失平衡所致。
3型
指心脏性死亡伴心肌缺血症状和新发 生缺血性心电图改变或心室颤动（VF），但死亡发生于获得生物标志物的血样本或在明确心脏生物标志物增高之前，尸检证实为心肌梗死。
4型
包括经皮冠状动脉介入治疗（PCI）相关心肌梗死（4a型）、冠状动脉内支架或支撑物血栓形成相 关心肌梗死（4b型）及再狭窄相关心肌梗死（4c 型）。
5型
为冠状动脉旁路移植术（CABG）相关的心肌梗死。首次心肌梗死28d内再次发生的心肌梗死称为再梗死 ，28d后则称为复发性心肌梗死。
（参考自《急性ST段抬高型心肌梗死诊断 和治疗指南（2019）》）
Kounis和 Zavras最初在 1991 年将Kounis综合征描述为过敏性心绞痛综合征。
Kounis综合征是患者对一些物质过敏、在过敏反应及高反应状态下，肥大细胞和炎症细胞激活，被激活的肥大细胞与炎症细胞相互作用及相互激活，肥大细胞脱颗粒、炎症介质（组胺、血小板活化因子、花生四烯酸、中性蛋白酶、细胞因子、趋化因子）的释放，多器官系统出现相应症状，心血管系统表现为急性冠脉综合征的相关症状和体征——心绞痛的症状、心肌缺血相应的心电图和血清酶学的改变。
世界各地（包括我国）均有Kounis综合征的病例报道，所报告的病例涉及各年龄段及人种，似乎土耳其、希腊、意大利、西班牙这些南欧的人群更容易发生Kounis综合征。
美国的流行病学研究首先提出美国常住居民的Kounis综合征发病率是0.7%，土耳其的一项在急诊进行的横断面研究提示Kounis综合征发病率3.4%，日本的Kounis综合征患病率是2%，国内尚没有Kounis综合征的确切流行病学资料。
Kounis综合征是在出现过敏反应的各种表现（皮肤瘙痒、荨麻疹、恶心、呕吐、吞咽困难、呼吸困难、低血压等）的同时或者之后出现急性冠脉综合征的临床表现。
根据急性冠脉综合征的病理生理机制，Kounis综合征分3型：
患者冠状动脉正常，过敏反应引起内皮功能及微血管功能异常引发冠脉痉挛，这种冠脉痉挛可能造成心肌梗死、也可能心肌酶学正常。
既往存在动脉粥样硬化斑块，在急性过敏反应过程中冠脉痉挛、斑块受损、破裂，引发急性冠脉综合症。
冠脉支架内血栓。在对支架内血栓进行免疫组化分析发现，支架内血栓存在肥大细胞和嗜酸粒细胞浸润，提示支架内血栓形成可能与过敏反应相关。
目前报道的引发Kounis综合征的主要过敏介质包括药物和环境因素。具体如下：
抗生素：青霉素类，头孢类，西诺沙星，克拉霉素，林可霉素，万古霉素，甲氧苄啶，磺胺甲基异恶唑；
对比剂：泛影葡胺， 优维显；
糖皮质激素：倍他米松，氢化可的松；
抗肿瘤药：5 - 氟尿嘧啶，卡培他滨，卡铂，干扰素，紫杉醇，长春花生物碱 ；
麻醉药：依托咪酯，罗库溴铵， 琥珀胆碱；
止痛药：安乃近，吗啡 ；
非甾体抗炎药物：双氯芬酸，萘普生；
皮肤消毒剂：洗必泰，碘伏；
抗血小板、抗凝剂、溶栓剂：阿司匹林，潘生丁，氯吡格雷，肝素，来匹卢定，链激酶，尿激酶；
质子泵抑制剂：兰索拉唑；
其他：别嘌呤醇，依那普利，艾司洛尔，右旋糖酐，安非他酮，果糖，胰岛素，碘，鱼精蛋白，破伤风抗毒素，美沙拉嗪等。
人体内植入装置：心脏起搏器、人工血管、人工心脏瓣膜、血管内支架、左室辅助装置；
环境因素:蚂蚁、蜜蜂、马蜂、海蜇等叮咬，乳胶、金属接触、动物舔咬、牛奶、鱼、猕猴桃、小米、贝类引起的食物过敏、蝰蛇毒液。
肥大细胞和嗜酸性粒细胞是晚期相变态反应的重要效应细胞，他们与过敏的发病病理生理机制相关。肥大细胞和嗜酸性粒细胞与冠心病也存在一定的关系。
冠状动脉内膜层和动脉粥样硬化斑块中存在肥大细胞。
越来越多的证据表明，肥大细胞可能在动脉粥样硬化的形成中发挥作用。
Kovanen和其同事发现：随着动脉粥样硬化病变的发展，肥大细胞的密度在病变的中心减小，在动脉粥样硬化的肩部增加；肥大细胞在死于急性心肌梗死的患者的粥样硬化破裂部位数量显著增加，动脉粥样硬化部位肥大细胞脱颗粒显著高于正常内膜。
肥大细胞也被发现广泛存在于血栓内和血栓周围，肥大细胞通过影响诱导纤维蛋白原降解的肝素和类胰蛋白酶的作用影响血栓的形成。肥大细胞的数量增加还可能与冠状动脉痉挛相关。
临床报告显示，冠心病患者外周血嗜酸性粒细胞绝对计数和嗜酸性粒细胞/ 白细胞比率显著升高。
急性冠脉综合征患者冠脉内抽吸出的红血栓存在大量的嗜酸粒细胞浸润，提示嗜酸粒细胞在血栓的形成和延展过程中发挥重要作用。
嗜酸性粒细胞计数可以预测血管痉挛性心绞痛的严重程度。
有研究表明，冠状动脉痉挛相关伴嗜酸细胞增多的患者对传统的血管扩张剂治疗反应不佳，而且这些患者容易再发冠脉事件，这样的患者对皮质类固醇治疗的反应较好。
反复发生冠脉痉挛伴随嗜酸性粒细胞升高的患者经皮质类固醇治疗的患者，再次冠脉痉挛的次数明显减少，同时外周血嗜酸性粒细胞计数减少。
在过敏反应过程中，嗜酸性粒细胞和肥大细胞介导组胺释放。
组胺释放一方面导致各种过敏反应的表现，另一方面引起Kounis综合征的相关表现。
肥大细胞释放的组胺，可能有助于动脉粥样硬化斑块的发生和进展。肥大细胞的介质（如组胺和类胰蛋白酶）被认为有助于脂肪纹的形成和促进不稳定斑块破裂。
Kalsner和Richards发现：与对照组比较，冠心病的患者冠脉内组胺浓度明显升高。存在于肥大细胞内的组胺、前列腺素D2、血清素和白三烯可能促发异常血管反应。嗜酸性粒细胞通常表达组胺H4受体。
嗜酸性粒细胞H4受体介导组胺改变细胞形态，上调细胞粘附分子和趋化作用。
综上所述，肥大细胞和嗜酸性粒细胞的功能可能参与冠状动脉粥样硬化斑块的形成、破裂，冠脉痉挛及血栓形成，而肥大细胞和嗜酸性粒细胞又在过敏反应过程中被激活。
因此，肥大细胞和嗜酸性粒细胞的激活及其介导的组胺释放可能参与Kounis综合征的病理生理过程。
1、过敏介质的接触史；
2、过敏反应的相关临床表现，伴随心肌缺血的临床表现；
3、冠脉造影结果：Ⅰ型正常，Ⅱ型冠脉存在斑块，Ⅲ型支架内血栓，心肌核素显像有助于发现冠脉造影正常但心肌存在缺血的情况；
高敏性心肌炎也是过敏介质引起的炎症反应影响心肌组织和心脏传导系统。
高敏性心肌炎和Kounis综合征存在共同的病因，病理生理发病的机制和临床表现。两者的辅助检查结果常常相同。
两者可以存在心肌酶学的升高、心电图的变化。
高敏性心肌炎和1型Kounis综合征的冠脉造影结果都表现为阴性。
因此，临床上鉴别高敏性心肌炎和Kounis综合征很难。
根据心肌活检结果和心脏核磁表现可以鉴别高敏性心肌炎和Kounis综合征。
高敏性心肌炎心肌组织存在嗜酸粒细胞、不典型的淋巴细胞浸润，而Kounis综合征心肌活检正常。Kounis综合征可能与高敏性心肌炎同时存在。
心尖球囊综合征也可以与 Kounis综合征同时存在或在Kounis综合征之后发生。
按照急性冠脉综合征的处理流程和原则治疗。启动直接PCI程序，确定冠脉的病理生理状态。
控制过敏反应的药物可能进一步促发过敏反应，因此使用治疗Kounis综合征的药物要密切监测。
具有抗过敏作用的组胺受体拮抗剂和糖皮质激素对各型Kounis综合征均有效。
如果在使用常规冠心病的治疗方法，患者仍出现冠脉痉挛，或者反复出现冠脉内血栓、心脏事件，应该考虑使用组胺受体拮抗剂和糖皮质激素。
可加用抗血管痉挛（硝酸酯类药和钙离子拮抗剂）。但是Ⅰ型Kounis综合征患者冠脉痉挛常发生在右冠，引起下壁心肌缺血，又同时伴随过敏反应，因此，患者常出现低血压，影响抗血管痉挛药物的使用。
与冠心病的二级预防治疗相同，但是β受体阻滞剂会导致冠脉痉挛，需慎用。在没有低血压的情况下，硝酸酯类药、钙拮抗剂可以考虑使用。肾上腺素会加重心肌缺血及导致冠脉痉挛恶化，需慎用。
患者可能反复发生冠脉内血栓。对这样的患者需要强化冠心病的二级预防治疗，在出现冠脉内血栓时给予急诊冠脉内吸栓治疗。每一次发生冠脉内血栓对患者都可能造成毁灭性的打击。
因此，对于Ⅲ型Kounis综合征，重在预防。
如果患者是高敏体质，或者合并哮喘等与过敏相关的疾病，在行冠脉造影前应该进行包括对比剂，抗血小板药等长期服用的冠心病二级预防用药、支架金属、载体、涂层等在内的过敏试验。经过抗过敏治疗、激素治疗、肥大细胞稳定剂治疗，患者仍反复血栓，过敏试验证实患者对冠脉内支架过敏，可以考虑行支架移除治疗。