冠心病、心肌梗死患者，又没有高血压，为何要长期服用普利类药？

对于中老年人来说，对依那普利、贝那普利、培哚普利、雷米普利、福辛普利等以“普利”结尾的这一类药非常的熟悉，尤其是广大的高血压朋友，因为它是目前常用的5类一线降压药之一。所以很多时候大家都认为这一类药就只是降压药而已。其实普利类药物在冠心病的治疗中有着重要的作用，被称为是治疗心力衰竭的基石药物之一。

普利类药物，全名叫血管紧张素转化酶抑制剂，它不仅仅是单纯的降压药，最重要的是它能够改善冠心病患者的预后，显著降低冠心病患者的死亡率和再发心血管事件的风险，是预防和治疗冠心病的重要药物之一。比如说做过心脏支架手术的患者，他平时的用药基本上都是一种抗血小板药+他汀类+洛尔类+普利类。

国际上多个指南均推荐普利类药物用于无禁忌症的急性冠脉综合征患者、稳定型冠心病患者、合并高血压、糖尿病、慢性肾病的冠心病患者。尤其是合并冠心病（稳定性心绞痛、急性冠脉综合征、心力衰竭）的高血压患者，普利类是首选的一线药物。但在实际临床工作中，普利类药物在冠心病的防治中远远不足，普利类药物的使用遵循早期、全程、足量的原则。

冠心病、心力衰竭患者，随着时间的延长和病情的进展，交感神经系统、肾素-血管紧张素-醛固酮系统会被激活，如果没有有效药物的干预，心脏将会出现一系列改变，包括心肌肥厚、心室重塑、心腔扩大等，心功能逐步下降甚至恶化。所以使用药物阻断这两个系统是冠心病防治中的重要环节，洛尔类药物主要抑制的就是交感神经系统，而普利类药物主要抑制的就是肾素-血管紧张素-醛固酮系统。因此，普利类药物是冠心病、心力衰竭患者在全程药物干预中的核心药物。

普利类药物，一方面可竞争性阻断血管紧张素Ⅰ转化为血管紧张素Ⅱ，从而降低循环和局部组织中的血管紧张素Ⅱ水平，抑制血管紧张素Ⅱ产生的刺激血管收缩、刺激心肌细胞增生肥大、刺激血管内皮细胞氧化、炎性细胞黏附和纤维化等多种病理过程。另一方面普利类药物可抑制缓激肽的降解，增加一氧化氮和前列腺素（前列环素和前列腺素E2）的释放，从而舒张动脉血管，抗动脉粥样硬化，抗增生等。

因此，普利类药物常用于急性冠脉综合征、稳定型冠心病、冠心病合并其他疾病中。ST段抬高型心肌梗死患者发病24小时内，在无禁忌证的情况下，建议早期应用普利类。所有非ST段抬高型急性冠脉综合征患者均应接受普利类药物治疗，除非不能耐受。急性心肌梗死患者早期口服普利类药物可降低死亡率，应在发病24小时内使用，并且需要长期服用，剂量从低到高，逐渐增加至目标剂量。合并心力衰竭、心房颤动或前壁大面积心肌梗死等高危患者获益更大。

有心肌梗死病史或冠状动脉血运重建病史等（心脏支架、心脏搭桥）高危因素的稳定型冠心病患者，应该长期应用普利类药物进行二级预防。对于低危的稳定型冠心病患者，普利类药物长期治疗也能获益。合并心力衰竭的冠心病患者，也应给予普利类药物治疗，以控制心力衰竭、预防心肌梗死复发和降低心力衰竭再住院率，其基石地位不可撼动。合并高血压、糖尿病和慢性肾病的冠心病患者，无禁忌证时也应立即启动并长期给予普利类药物治疗。普利类可降低老年冠心病患者的主要不良心血管事件，安全性和耐受性良好。

总的来说，普利类药物用于冠心病的防治具有权威的循证医学证据，目的是改善心脏的预后和患者生存，减少再次发生心血管事件的风险，降低病死率。特别强调长期使用的重要性，在剂量方面强调从小剂量开始逐渐增至目标剂量的原则，一般每隔1~2 周剂量倍增1次。有低血压、糖尿病、慢性肾病以及服用保钾利尿剂者（螺内酯等），递增速度宜慢。