《小儿药证直诀》读书笔记

《小儿药证直诀》又名《钱氏小儿药证真诀》、《钱氏小儿药证》、《钱氏小儿方》，由钱乙弟子阎孝忠整理编撰而成，约成书于北宋徽宗政和四年（约公元1114年）。此书是一部专门论治小儿疾病的著作。 清代纪昀在《四库全书总目提要》称其为 “幼科之鼻祖，后人得其绪论，往往有回生之功”。

分上、中、下三卷，卷上是“脉证治法”，论述小儿脉法、生长发育、五脏所主、五脏病，急慢惊风、发搐、伤风吐泻、咳嗽、黄疸、盗汗、疳积、疮疹候、初生疾病、小儿杂症等81种；卷中“记尝所治病二十三证”，即钱乙亲手治疗的医案23例；卷下共载儿科药方118首，大多为钱乙在前人古方的基础上化裁或新创。

一．《小儿药证直诀》与钱乙

钱乙，字仲阳，北宋山东郓城（今山东平县人）。钱乙幼年孤苦由其姑父母抚养成人，并跟随姑父学医；精通儿科及内科、外科等，临证善用丸散，善补肾阴，重视升降，反对呆补竣攻与妄攻误下，奠定了中医儿科学基础。钱乙为人博学而多术，治愈长公主女儿一举成名，后又任太医丞名震京师。其门人阎孝忠在《小儿药证直诀·序》赞扬说：“其治小儿，赅括古今，又多自得，著名于时。其法简易精审，如指诸掌。”

可以说《小儿药证直诀》是中医儿科成为独立学科的标志性著作。为什么这么说呢？

一，自宋神宗开始，太医局成为中央医学教育机构，下分九科：大方脉、小方脉等。小方脉即指儿科，自此小儿科正式成为一门独立的临床学科；

二，从脉证治法到儿科药方，再加医案佐证，《小儿药证直诀》已形成一套较完善的成体系的儿科学理论；

三，《小儿药证直诀》是一部有独特诊疗方法的儿科专著；

四，它的作者钱乙是一位不但继承了前代医术，又富有创新精神的学验俱丰的儿科名家。

钱乙治学主张汇通古今，不拘古法，创制新方，从而阐发小儿五脏辨证。明代宋濂评论说：“钱乙深得张机之玄奥，而撷其精华，五脏之方，各随其宜。”

二．卷上理论特色及卷中医案举隅

1. 小儿的生理病理特点

开篇“小儿在母腹中，乃生骨气，五脏六腑，成而未全。自生之后，即长骨脉，五脏六腑之神智也。” 即小儿未出生时，五脏六腑虽已成形，但形态和功能都不完全；出生后，脏腑功能逐渐健全，但仍“全而未壮”。所以小儿的生理特点是“血气未实”，“五脏六腑成而未全，全而未壮”。

需要指出的是首次提出小儿“纯阳”，“孩子三岁以下，呼为纯阳，元气未散”之说的是《颅囟经》。这为后世“小儿纯阳之体”理论打下基础。钱乙据此与小儿“血气未实”等，又为“纯阳之体（指小儿生机蓬勃、发育迅速，又未经情欲克伐，胎元之气无耗损，如万物欣欣向荣之象）”的生理特点强调：“小儿易为虚实，脾虚不受寒湿，服寒则生冷，服温则生热，当识此勿误也。” 所以小儿病理特点可概括为“脏腑柔弱，易虚易实，易寒易热。”

自此钱乙针对小儿生理病理特点，确立了轻灵柔润的治疗原则，反对“痛击”“峻补”“峻泻”。比如卷下的一些方剂：地黄丸；熟地黄八钱，山萸肉、干山药各四钱，泽泻、牡丹皮、白茯苓去皮各三钱。此方乃《金匮》肾气丸去桂枝、附子，“三补三泻”，补大于泻，补而不滞，充分体现了“壮水之主，以制阳光”的思想，柔润和补。《小儿药证直诀笺正》说：“仲阳意中，谓小儿阳气甚盛，因去桂附而创立此丸，以为幼科补肾专药。”

2. 儿科诊断四诊尤重望诊

儿科一直以来被称为“哑科”，古人也早有“宁治十男子，不治一妇人；宁治十妇人，不治一小儿。”可见儿科诊治之难。而从四诊来说望诊对于儿科似乎更实用些。故钱乙在《小儿药证直诀》中提出“面上证”：“左腮为肝，右腮为肺，额上为心，鼻为脾, 颏为肾。赤者，热也，随证治之。” 他在病案的论述中提出面青可见于肝旺或惊风，面黄可见于黄疸、疳积、胎怯或脾虚惊，面晄白可见于胃气不和、胃虚冷、虫证、积痛，面黑无光泽为肾虚等。目内证：“赤者，心热，导赤散主之。淡红者，心虚热，生犀散主之。青者，肝热，泻青丸主之，浅淡者补之。黄者，脾热，泻黄散主之。无精光者，肾虚，地黄丸主之。” 钱乙用白睛的色泽以及深浅归属脏腑，并确定治疗方剂。另外，瞳仁为肾所主，目无精光，为肾虚，可用地黄丸。

小儿体小脉细，在诊治时又常易哭闹，故小儿脉法也难评。钱乙删繁就简，在卷首提出小儿脉法：“脉乱不治，气不和弦急，伤食沉缓，虚惊促急，风浮，冷沉细。” 只分六种对应常见六种疾病：脉乱为不治证，脉弦急为气不和证，脉沉缓为伤食证，脉促急为虚惊，脉浮为伤风，脉沉细为受冷。可见《小儿药证直诀》使儿科脉法变得更加方便实用。

3. 创立小儿五脏辨证纲领

钱乙在卷上以五脏为基础，以证候为依据将风、惊、困、喘、虚归为肝、心、脾、肺、肾五脏所主。

肝主风。实则目直，大叫，呵欠，项急，顿闷；虚则切牙，多欠气。热则外生气；湿则内生气。心主惊。实则叫哭发热，饮水而摇；虚则卧而悸动不安。脾主困。实则困睡，身热，饮水；虚则吐泻，生风。肺主喘。实则闷乱喘促，有饮水者，有不饮水者；虚则哽气，长出气。肾主虚，无实也。惟疮疹，肾实则变黑陷。

据五脏辨证，提出治法方药。心气热，导赤散；心实热，泻心汤；心虚热，生犀散；心虚肝热用安神丸；肝实热，泻青丸；若肝肾俱虚则用地黄丸滋水涵木。脾实热，泻黄散；邪热伤脾，用玉露散；若脾气虚则用益黄散。肺实证，泻白散或甘桔汤；肺有痰热，用葶苈丸；若肺气虚则用阿胶散。肾虚证，用地黄丸补肾。

从现在看来根据五脏辨证确立相应的治法方药不只适用儿科，导赤散、泻心汤、地黄丸、泻白散等方剂已被广泛应用于内科。

4. 善用丸散、剂型多样的用药特色

《小儿药证直诀》中记载118首方剂，用药精当，考虑周全，为儿科治病提供了极大的方便。特色如下：

①尊崇古方，灵活加减。如，小儿伤风发热、无汗、咳嗽、喘急应用麻黄汤，但钱乙因原方量大效猛而小儿肺脏娇嫩恐不能承受，故“钱氏麻黄汤”对仲景麻黄汤做改动：先用肉桂易桂枝，减弱其助发汗之力；然后继原麻黄汤“麻黄先煮，减二升，去上沫”，钱乙再将麻黄漉出晒干，更减轻原汤发表之力；杏仁减原方70个为7个炒黄研膏，使肺气肃降不致太过，药性更加缓和，方后再注：“汗出为度，自汗者不宜服”。用于儿科发表剂可见钱乙之苦心。又如“甘桔汤”治小儿肺热，手掐眉目鼻面。改仲景桔梗汤甘草二两倍于桔梗一两为桔梗二两倍于甘草一两，功效也由排脓解毒治疗血腐脓溃的肺痈变为清开、宣泻肺热治疗肺实证。

②治疗儿科疾病多用丸、散，具有服用方便，简便救急等特点。卷下方剂丸剂有65首，如凉惊丸、调中丸、五色丸等，散剂有38首，如泻白散、白术散、益黄散、异功散等。

③用药重视顾护脾胃。以方剂举例：白术散，以四君子汤为基础，加入藿香、木香、葛根，治疗小儿脾胃久虚病。藿香、木香芳香醒脾，升降中气，理气宽中，葛根不用其升提清阳，却取其止泻止渴，合人参、甘草以生胃中津液。治疗小儿脾胃虚弱，津虚内热。所用丸剂多以蜜或糯米粉、白米粉等益胃之品作赋形佐料，或以米饮、乳汁、人参汤等送服药，既顾护了脾胃，又益于小儿接受和脾胃吸收。

④钱乙用药喜用药引，既可引导药物直达病所，又便于服药，更好地发挥疗效，如用金银花汤服凉惊丸，用砂糖水服安神丸，用紫苏汤服白饼子。

钱乙临证还特别善用五行理论。他指出如果患儿出现 “一脏实，一脏虚”，则当遵守“补母泻本脏”的原则。比如“肝病见秋”，正当肺令，却木旺反侮，出现“木旺侮金”，肝实肺虚，治疗当补脾、泻肝，即补肺之母脏—脾，泻本脏。张志聪说：得所生之母气，而能支持也。故补脾用益黄散，泻肝用泻青丸。明搂英指出：五脏相胜，病随时令，乃钱乙扩充《内经·藏气法时论》之旨，实发前人之所未发者也。假如肝病见于秋及日晡肺之位，知肺虚极，肝往胜之，故当补脾胃泻肝也，余仿此。

卷中第二个医案充分反映了钱乙应用望诊、五行理论、五脏辨证等治疗小儿疾病的方治特色：“广亲宅七太尉，方七岁，潮热数日欲愈。钱谓其父二大王曰：七使潮热方安，八使预防惊搐急搐。王怒曰：但使七使愈，勿使八使病。钱曰：八使过来日午间，即无苦也。次日午前，果作急搐。召钱治之，三日而愈。盖预见目直视而腮赤，必肝心俱热，更坐石机子，乃欲冷，此热甚也。肌肤素肥盛，脉又急促，故必惊搐。所言语时者，自寅至午，皆心肝所用事时。治之，泻心肝补肾，自安矣。”钱乙当日来见到八太尉双目直视，腮红，据面上证可知此是心肝俱热证，而且发现他喜欢坐在石凳子上，是热甚，加之八太尉素来身体肥胖，脉急促，故钱乙诊断他必发惊风抽搐。时间上，从寅时到午时，也就是凌晨三点到中午一点之前，按照五脏与时间相关性，是木、火所主的时刻，惊搐易在此时发生。根据“补母泻本脏”的原则治以泻心肝之热，滋补肾阴，疾病很快好转。钱乙诊断小儿疾病之神淋漓体现。

钱乙《小儿药证直诀》实在可以说是中医儿科成为独立学科的标志性著作，值得我认真研究和总结。