糖尿病周围神经病变的辨治——罗永佳教授中医经验

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糖尿病周围神经病是糖尿病常见的并发症。手指、足趾、脚掌的麻木、灼热疼痛感、蚁行感是主要表现，西医以营养神经为主，但效果一般。

中医应属于中医学“消渴”、“血痹”、“不仁”、“麻木”的范畴。为脏腑亏损，本虚标实之证。总病机是气血不畅，营卫不能濡养四肢。

罗永佳教授常以柴胡桂枝汤加减来治疗糖尿病周围神经病变。

柴胡桂枝汤原文“伤寒六七日，发热，微恶寒，支节烦疼，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡桂枝汤主之。”

其中小柴胡汤寒温并用、升降协调，攻补兼施外证得之，外证和解少阳、疏散邪热；内证得之，有疏利三焦、调达上下、宣通内外、运转枢机之效。

桂枝汤辛甘合用，一开一敛，外调营卫、内补脾胃，外证得之，重在调和营卫；又因肺主气属卫、心主血属营，故内证得之，还有调和气血、燮理阴阳之功。

柴胡桂枝汤既有桂枝汤调和营卫、调气血作用，又有小柴胡汤疏通三焦功效，故全方的作用就是调和营卫，疏通三焦。

临证加减应用

1、气血虚弱：四肢麻木，疼痛不适外，伴见有肌肉瘦削，面色萎黄无华，唇甲淡白，多汗或少汗，神疲倦怠，少气懒言等偏气血虚弱者。

治法：调补气血

方药：柴胡桂枝汤合用黄芪桂枝五物汤、八珍汤

2、气滞血瘀：四肢麻木伴有郁胀疼痛，肌肤甲错，面色晦暗，口唇发紫，

治法：行气活血化瘀

方药：柴胡桂枝汤合用桃红四物汤加减

3、脾肾虚弱：四肢麻木或酸痛，伴腰酸腿软，头目眩晕，齿摇发脱，便溏者，

治法：补肾养血

方药：柴胡桂枝汤合用桂附地黄汤，兼湿重则合用参苓白术散加减，或加益母草、木瓜等。

病案

患者姓名：李*娟 性别： 女 年龄 79岁

初诊日期： 2017.1.14

主诉：手足灼热感10余年

现病史：手足灼热感10余年。伴四肢肌肉跳动感，下肢间歇性跛行伴心悸，口苦，时叹息，纳谷不香，有时汗出，背部发紧，二便尚调。

既往史：冠心病、糖尿病史10余年。

过敏史：无

体格检查：四肢肌力、肌张力正常，双足背动脉搏动减弱，皮温尚可。舌质淡，舌苔薄白，脉弦。

辅助检查：尿常规未见异常。

中医诊断：痹症

证候诊断：心肝阴虚、太阳少阳合病

西医诊断：糖尿病周围神经病变

治法：太少两解

处方： 柴胡桂枝汤加减

柴胡15、白芍15、郁金10、麦冬15、五味子10、桂枝10、大枣15、炙甘草3、党参15、生地黄10、陈皮10、延胡索10 7剂 水煎服。

复诊：2017.01.21

症状及体征：手足灼热感减轻，手足仍有麻痹感。夜眠差，梦多。

辅助检查：空腹血糖未见异常，腰椎X-ray：L1椎体压缩性改变，考虑陈旧性骨折，腰椎退行性骨关节变。心电图：房颤。

中医诊断：痹症

证候诊断：心肝阴虚、太阳少阳合病

西医诊断：1. 糖尿病周围神经病变 2.脊柱骨关节退行性变

治法：同前

处方：

柴胡10、白芍15、郁金10、麦冬20、五味子10、桂枝10、甘草3、延胡索10 黄芪15、酸枣仁15、川楝子10 7剂 水煎服。

心得体会： 本例患者手足灼热感，伴汗出、口干、脉弦，罗老认为可辨为太阳少阳两经之气郁滞不通，治当并去太少两经之邪，和少阳，调营卫，故以柴胡桂枝汤调和营卫，通达表里，并养阴柔筋。后期仍有麻木，则以黄芪益气通络达四末，安神4味加上川楝子、郁金清肝平木，而取效甚捷。