我国不到 3 个成年人中，就有 1 人患有高血脂（也称血脂异常）。高血脂可导致动脉粥样硬化、冠心病等疾病。作为医生，应正确开具并解读血脂指标、帮助患者进行血脂管理。
今天，我们来说一说血脂管理的那些问题。
01. 血脂指标
一般健康体检查血脂四项，包括总胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）。全面检查除了上述四项指标，还包括 Apo A1、Apo B、Lp(a)。胆固醇包括 LDL-C、HDL-C 等。LDL-C 和 TG 都是「坏血脂」，LDL-C 升高会加重动脉粥样硬化。TG 升高主要容易引起急性胰腺炎。HDL-C具有抗动脉粥样硬化作用，所以这个指标高了好。我国人群血脂成分合适水平及异常切点的建议，基于多项对不同血脂水平的中国人群 ASCVD 发病危险的长期观察性研究结果，具体如下图：不同人群控制目标不同，一般 TC < 4.5 mmol/L，TG < 1.7 mmol/L。对于糖尿病患者，未合并动脉粥样硬化性心血管疾病，LDL-C < 2.6 mmol/L。合并动脉粥样硬化性心血管疾病，LDL-C < 1.8 mmol/L 为达标标准。其他指标：Apo A1 即载脂蛋白 A1，与 HDL-C 水平呈明显正相关；Apo B 即载脂蛋白 B，与 LDL-C 水平呈明显正相关；Lp（a）即脂蛋白 a，是 ASCVD 的独立危险因素。
02. 血脂管理
有的人觉得高血脂了，只吃素不吃肉就行。血脂高低并不取决于是否吃素或者吃肉，影响血脂的因素包括饮食，运动、遗传因素、烟酒等。素食如粗粮、蔬菜、水果等，是较健康的素食，要多吃。精制面包、馒头、饼干等，是相对不健康的素食，要少吃。像是鱼类，虽然属于肉类，但是对血脂有积极的调节作用。所以，血脂高不是一定非要吃素，要科学健康的吃，还要注意每顿饭七八分饱。要戒烟、限制饮酒（每天最多啤酒一瓶或红酒一小杯，女士减半）、控制体重、适当运动。每周运动 5~7 天，每次半小时以上，做到微微出汗，需要注意结合自身健康情况来控制运动时间和运动量。血脂水平高不高，不能让患者跟着感觉走，应嘱患者进行规律的血脂监测。药物治疗开始后 4~8 周复查血脂、肝功能等指标，若无特殊情况且血脂达标可改为每 6~12 个月复查 1 次；长期达标者可每年复查 1 次。如血脂未达标则需调整降脂药剂量或种类，调整后都应在治疗 6 周内复查。此外，甘油三酯受饮食影响比较大，所以应嘱患者在检测之前的 3 天内，不要吃的油腻的食物，不然会造成测出来的水平偏高，影响判断。晚上胆固醇合成更多，阿托伐他汀和瑞舒伐他汀的作用时间长，白天或晚上服药均可。辛伐他汀、洛伐他汀等其他他汀药物，作用时间相对短，建议晚上服。用药期间出现不明原因的肌痛，尤其是伴全身不适或发热时，应立即就诊。用药期间不要大量饮用西柚汁 (每天饮用量超过 1.2 升)，会增加经过 3A4 酶代谢的他汀的效果（如阿托伐他汀、辛伐他汀、洛伐他汀），也会增加副作用。长期大剂量服用他汀类药物可能引起血糖升高，但他汀类带来血管的获益远大于对血糖的影响，不要过多的担心，应继续使用调脂药物治疗。如果生活方式干预后，甘油三酯还是高于 5.65 mmol/L，最好配合其他降脂药。食物可增加该药的吸收，为了减少胃部不适，建议与食物同服。合用他汀类药物容易引起肌病发生，一般在胆固醇、 TG 都高的情况下，才需要联合使用。
阿昔莫司用于高甘油三酯血症、高胆固醇和高甘油三酯血症。一般一次 250 mg，一日 2~3 次。餐后服用，用药初期可能出现皮肤变红、潮热感和瘙痒，通常可在几天内消失。
依折麦布降低 TC、LDL-C 和 Apo B。一般一次 10 mg，一日 1 次。食物不影响依折麦布的药效，与或不与食物同服均可，注意在每天同一时间服药。
考来烯胺降低 TC 和 LDL-C 的浓度，对 TG 浓度无影响或使之轻度升高。本品可能减少依折麦布的吸收，降低其疗效。如需合用，在服用考来烯胺前 2 小时或服用后 4 小时再服用依折麦布。
常用药物及其用法用量
当血清 ALT 或 AST < 2.5 倍正常上限值，且总胆红素正常时，可随访观察，无需调整剂量；
如血清 ALT 或 AST 升高至 2.5~3.0 倍正常上限值时，建议减量；
如血清 ALT 或 AST 升高至 3 倍以上正常上限值时，应停药；
当 ALT 恢复正常时，可酌情再次使用、调整剂量或改用其他药物。
② 贝特类：服用非诺贝特期间定期监测肝功能，活动性肝病（包括原发性胆汁性肝硬化、不明原因的持续性肝功能异常）患者禁用。③ 依折麦布：轻度肝功能损害（Child-Pugh 评分为 5~6 分）者无需调整剂量，中度（Child-Pugh 评分为 7~9 分）或重度（Child-Pugh 评分 > 9 分）肝功能损害者不推荐此类患者使用本药。与他汀类药联用时禁用于活动性肝病或原因不明的血清氨基转移酶持续升高患者。④ 阿利西尤单抗：轻、中度肝功能损害者无需调整剂量，一次 75~150 mg，每 2 周 1 次。② 贝特类：非诺贝特轻、中度肾功能损害者应从较小剂量开始给药（100 mg/日），随后根据对肾功能和血脂的影响进行剂量调整。重度肾功能损害 (包括接受透析) 者禁用。③ 依折麦布：肾功能损害者无需调整剂量（10 mg/日）。④ 烟酸类：阿昔莫司，肾功能不全时剂量肌酐清除率为 40~80 mL/min 时，一次 250 mg，一日 1 次；肌酐清除率为 30~40 mL/min 时，一次 250 mg，隔日 1 次。⑤ 阿利西尤单抗：轻、中度肾功能损害者无需调整剂量，一次 75~150 mg，每 2 周 1 次。[1] 中国成人血脂异常防治指南修订联合委员会. 中国成人血脂异常防治指南（2016 年修订版）[J]. 中国循环杂志, 2016.
