刘云鹏治产后发热

产褥期以发热为主证，或伴有其他症状者，称为“产后发热”。产后一二日内，由于阴血骤虚，阳气外浮，营卫暂时失和之轻微发热，或“蒸乳”之低热，在短时期内均可自行退热，不属病理范围。产褥期发生的内、外科疾病伴发热者，若与产褥生理、病理无密切关系，也不属于产后发热。

本病是常见的妇产科急证，历代医家对其发病各有论述，有感染邪毒、外感、瘀血、血虚、劳倦、邪火、伤食等，治法亦各有所异。据刘老临床所见，认为产后发热原因虽多，然而以感受外邪为常见。有肝郁脾虚，邪入少阳者；有湿热内蕴，复感外邪者；有湿热中阻，邪毒直犯阴中，冲任合病者。兹分述如下：

一、正虚邪实　和解少阳

肝郁脾虚之人，产后复感外邪，易入少阳而发病。此因肝主疏泄，性喜条达，若多郁善怒，则肝气郁结，横逆犯脾，以致脾虚，生化失职，气血不足，适值产后，气血更亏，阴虚阳弱，营卫失养，腠理空虚，卫外不固，易感外邪。肝胆乃表里之脏腑，腑为外邪出入之通路，邪气入侵，客于少阳，邪在半表半里。临床热型以往来寒热为特点，常伴有口苦咽干，心烦欲呕，胸胁乳胀，或腰腹胀痛，或恶露不尽，舌质淡红或红，舌苔薄黄，脉弦软数。治当扶正祛邪，和解少阳，方用小柴胡汤增损。

方药组成：柴胡9g　黄芩9g　党参9g　半夏9g

甘草3g　生姜9g　大枣9g

胸胁乳房胀痛甚者，加郁金9g，香附12g，以增强疏肝解郁之力;

恶寒甚则加荆芥9g，防风9g，以助其疏散表邪;

热势甚加金银花15g，蒲公英15g，以清热解毒；

血虚腹痛加白芍15～24g和营止痛；

血瘀腹痛，恶露不净者，加蒲黄炭9g，五灵脂12g，益母草15～30g以祛瘀生新。

二、内外湿热　表里分消

湿热之体，产后易感湿热之邪而发热。此因素体脾虚之人，或久居潮湿之地，湿困中焦，郁而化热，或过食膏粱厚味，脾胃受损，脾湿胃热内郁，复因产后外感湿热之邪，内外合邪而发病。若起病之初，其病偏表，多湿热阻于经络。临床热型以恶寒发热，汗出热解继而复热为特点，伴有头昏头重，身重肢软，胸闷呕吐，小便短黄，舌质红，苔薄黄而滑，脉软滑数。治当表里分消，清利湿热，方用黄芩滑石汤化裁。

方药组成：见带下病。

恶寒甚者酌加荆芥9g，防风9g，藿香9g以疏解表邪；

身痛加防己15g，苡仁15g以除湿止痛；

发热重加淡竹叶9g，黄连9g以增强清热除湿之力。

三、瘀热互结　泻热化瘀

产后血室正开，或热郁于内，或产时金创产伤，邪毒乘虚侵入胞宫、冲任，与血相合而发病，成为瘀热蕴结胞中之势。冲为血海，隶于阳明。若所感为湿热之邪经冲脉上犯，易形成湿热中阻。其病偏里，热甚于湿。临床热型以持续高热，日轻夜重为特点。证见胸闷脘痞，恶心呕吐，腰腹疼痛，恶露不尽，舌红暗，苔黄腻，脉滑数等。若感温热之毒，邪灼肺胃，扰及营血，迫血妄行。临床热型以壮热不恶寒为特点。伴有口渴、胸膈如焚、阴道出血量多、小腹疼痛拒按、舌绛红、苔黄干、脉洪数等。属湿热中阻，邪瘀胞中者，治宜清热利湿、活血化瘀。以刘老自拟芩连半夏枳实汤加味治之。

方药组成：半夏9g　黄芩9g　黄连6g　枳实9g

杏仁9g　陈皮9g　郁金9g　厚朴9g

当归24g　川芎9g　桃仁9g　蒲黄9g

益母草15g

兼恶寒、头痛鼻塞者可加柴胡9g，苏叶9g，荆芥9g等以轻宣解表；

热甚伤津，舌红口渴者，加石斛15g，玉竹12g，花粉12g以清热生津止渴；

心慌气短，舌淡脉弱者，酌减厚朴、陈皮，再加党参15g，甘草6g以益气扶正。

兼食积纳呆者加焦山楂12g以消食导滞；

大便秘结者，加大黄9g以泄热通便；

恶露已尽，无腹痛等瘀血证候者去当归、川芎、桃仁、益母草等。

属热灼肺胃，热瘀蕴结胞脉，冲任不固者，治宜清热化瘀、安营凉血、固冲止血。方用清心凉膈散增损为治。

方药组成：见妊娠发热。

大便秘结加大黄9g以通腑泄热；

阴道出血多者酌加益母草9g，生地15～30g，丹皮12g，贯众炭9g等，或合犀角地黄汤以凉血散血、固冲止血；

热甚伤津，口渴甚者，加麦冬12g，石斛15g，花粉12g等以清热生津。

【按语】　刘老对妇科高热出血，属热入血室，体虚津未伤者，常宗仲景法予小柴胡汤加减治之。若感受温邪，热在上焦气分，灼伤津液，下扰血室，迫血妄行者，每用凉膈散合安营凉血法取效。本案初期，发热恶寒、小腹疼痛、阴道血大下等，显然系外感温邪，累及营血，触动宿瘀所致。经输血、刮宫及抗感染治疗后，瘀热下血有所控制。但高热不减、不恶寒是温邪传入气分，口渴咳嗽、胸膈如焚乃肺胃火燔，劫灼津液。急用清心凉膈散清泻上焦气分之热。因下血未净，故加生地、赤芍凉血散血，分析明确，方药对证，而获效。

产后发热虽有外感、感染邪毒、血虚、血瘀之分。然刘老根据数十年经验，临床以外感、感染邪毒二者为主。其血虚、血瘀多为兼证。“邪之所凑，其气必虚”，产后阴血阳气亏损，易感外邪而发热。或脾胃有伤，或湿热内蕴，或金创产伤，邪毒乘虚直入胞中、冲任而发热。因此，病有虚中夹实，或以实证为主，表里同病是本病的发病特点。

产后外感为患，多虚中夹实；邪有风寒湿热。以邪客少阳，湿热中阻内外合病二型为多见，前者师仲景法，后者宗鞠通方。结合患者产后情况，加减运用多可速愈。如案1、案2。邪毒为患多为实证（属西医之产褥感染）。“在阳旺之躯，胃热恒多；在阴盛之体，脾湿亦不少，然其化热则一”。总属湿热证，以热甚于湿为主。尤以邪毒直犯胞中、冲任为重。刘老每以苦辛通降、清热燥湿、活血化瘀为治，如案3。若为感受温热之邪，易于伤津动血，多用凉膈、清营、犀角地黄等方以清气分热、清营凉血为法，如案4。若辨证准确，施治切合病机，服药及时，可获痊愈。若失治、误治，邪毒内陷，高热神昏谵语，甚至发展至发斑动血等危重阶段，则按温病热入营血，或邪陷心包救治。