【子宫内膜异位症 专家经典处方】

子宫内膜异位症可出现在身体不同部位，其中以侵犯卵巢者最常见，卵巢内的异位内膜因反复出血而形成内含暗褐色黏糊状陈旧血囊肿，状似巧克力液体，故又称为卵巢巧克力囊肿。子宫内膜异位症为良性病变，但具有类似恶性肿瘤的远处转移和种植生长能力。目前病因未明，主要有下列学说：子宫内膜种植学说、淋巴及静脉播散学说、体腔上皮化生学说、遗传、免疫学说，但很难以单一的学说解释，可能是多途径起源。

常见症状是痛经、下腹痛、性交痛、不孕。继发性痛经是子宫内膜异位症的典型症状，可为进行性痛经；少数患者长期下腹痛，经期加剧；深部性交痛，多见于直肠子宫陷凹有异位病灶或因病变导致子宫后倾固定的患者，且以月经来潮前性交痛更为明显；部分患者出现经量增多、经期延长或经前点滴出血；内膜异位症不孕率可高达40%，原因复杂，可能与盆腔内环境改变影响精卵结合和受精卵的运行，还可能与黄体期功能不足、卵泡黄素化不破裂综合征有关。身体其他任何部位有内膜异位种植和生长时，均可在病变部位出现周期性疼痛、出血或块物增大。当卵巢子宫内膜异位囊肿破裂时，可引起突发性剧烈腹痛。盆腔检查时发现子宫后倾固定，扪及盆腔内有触痛性结节或子宫旁有不活动的囊性包块。诊断尚需借助B超检查、血清CA125值检测、腹腔镜检查和组织病检确诊和确定分期。

治疗应根据患者年龄、症状、病变部位和范围、生育要求等全面考虑。

期待疗法：适用于病变小、症状轻微患者，每数月随访1次。若有痛经时，可给前列腺素合成酶抑制药如吲哚美辛、布洛芬等止痛对症治疗。希望生育的患者，应及时做不孕的相关性检查，宜尽早受孕，而不是盲目等待。一旦妊娠，病变组织多坏死、萎缩，产后症状可缓解，甚至病变完全消失。

药物治疗：对于无明显盆腔包块者可通过腹腔镜和活检病理证实后可采用激素治疗，有包块形成者尽量切除病灶后加以足量药物治疗。①假绝经疗法：丹那唑、孕三烯酮、促性腺激素释放激素激动药(GnRH-a)。采用性激素治疗导致患者较长时间闭经，可避免发生痛经和经血逆流，并能导致异位内膜萎缩退化。②假孕疗法：长期口服高效孕激素并辅助小量雌激素如醋酸甲羟孕酮、短效避孕药可造成类似妊娠的人工闭经，使异位内膜组织产生蜕膜样变，间质水肿，最终坏死、萎缩。

手术治疗适用于：药物治疗后症状不缓解，局部病变加剧或生育功能仍未恢复者；卵巢内膜异位囊肿直径>5～6cm，迫切希望生育者。手术可经腹腔镜或剖腹直视下进行。常用手术方式有保留生育功能手术、保留卵巢功能手术、根治性手术。

药物与手术联合治疗：术前先用药物治疗可能适当缩小手术范围和有利于手术操作。术后给予药物治疗2～3个月以使残留的内膜异位灶萎缩退化，降低术后复发率。

合并不孕者经期待、药物或手术治疗仍未孕者，可采用辅助生育技术助孕。

西医处方

处方1（以下药物任选一种）

①吲哚美辛片  每次25mg，每日3次。

②萘普生片  每次200mg，每日3次。

③布洛芬片  每次300mg，每日2次。

[说明]

本方为期待治疗方案，适合轻症，近绝经患者，以消炎、镇痛为主。处方①～③均为非甾体抗炎药，具有抗炎、解热及镇痛作用。用药期间，若患者症状及体征加重时，应改用其他较积极的治疗方法。

处方2

他莫昔芬  每次10mg，每日3次。

[说明]

1．本方适合轻度患者。

2．三苯氧胺（枸橼酸他莫昔芬）是一种双重效应药，既能与雌激素竞争结合靶细胞的雌激素受体，具有抗雌激素活性，阻断雌激素对癌细胞的促进作用，从而抑制肿瘤生长；也可抑制异位内膜生长；也具有弱雌激素活性。临床主要用于治疗晚期乳腺癌、卵巢癌和子宫内膜异位症。对雌激素受体或孕激素受体阳性病人疗效更好。主要不良反应有面部潮红、水肿、阴道出血、外阴瘙痒、恶心、呕吐、头痛、眩晕、暂时性血小板及白细胞减少等。大剂量长期应用可致视网膜疾病、视力减退。孕妇及哺乳期妇女禁用，肝、肾功能不全及白细胞、血小板减少者慎用。大剂量长期应用，应定期检查血象，定期做眼科检查。制剂：片剂，每片含枸橼酸他莫昔芬15.2mg，相当于他莫昔芬10mg。用法用量：口服，每次20mg，每日1次；或每次10mg，每日2次，连用3～6个月。

处方3

①妈富隆片  每次1片，每日1次。

②达英-35  每次1片，每日1次。

③甲羟孕酮片  每次20mg，每日1次。

④醋酸炔诺酮片  每次5mg，每日1次。

[说明]

1．本方为常用性激素治疗方案的假孕疗法，适合育龄期患者。根据患者情况可任选其一，适合轻度内异症、痛经明显、暂无生育要求者。

2．妈富隆是由去氧孕烯和炔雌醇为主的低剂量复方制剂，能显著抑制排卵和阻止孕卵着床，并使宫颈液黏稠度增加，精子穿透阻力增大，从而发挥速效避孕作用，同时，可以抑制子宫内膜的过度增厚。临床主要用作速效、短效避孕药，也可用于子宫内膜异位症，导致内膜萎缩和痛经缓和。主要不良反应可见恶心及胃部不适、乳房胀痛、头痛、轻微体重改变等反应，偶见点滴或突破性出血出现，患有血栓、糖尿病、黄疸、肝脏肿瘤、阴道出血、妊娠或认为可能妊娠的妇女等禁用，哺乳期不宜使用本品。制剂：片剂，每片含去氧孕烯0.150mg，炔雌醇0.030mg。用法用量：口服，每日1片，从月经出血的第5日开始服用，连续服用21日，随后的7日停药，再开始下一疗程。

3．达英-35（Diane-35）是由醋酸环丙孕酮和炔雌醇为主的复方制剂，所含的醋酸环丙孕酮具有抑制雄激素的作用，可治疗因雄激素产生增加或对这类激素特别敏感的疾病，能减低对引发痤疮及皮脂过多起重要作用的皮脂腺功能过度活跃。还有明显的孕酮样作用，如果单用可致月经周期紊乱，故以本品中的炔雌醇抑制排卵，并抑制子宫内膜的过度增厚。主要不良反应有头痛、胃部不适、恶心、乳房胀痛、体重和性欲改变或情绪低落等。凡有妊娠、哺乳、严重肝功能损害、黄疸或在妊娠期有持续瘙痒、肝肿瘤或有肝肿瘤病史、血栓栓塞病史、乳腺癌或子宫内膜癌、严重糖尿病、脂质代谢紊乱等情况者禁用。糖尿病或糖尿病倾向、高血压、静脉曲张、静脉炎、多发性硬化症、癫痫、卟啉病、手足抽搐及小舞蹈病患者慎用。制剂：片剂，每片含醋酸环丙孕酮2mg，炔雌醇35μg。用法用量：口服，每日1片，从月经出血的第5日开始服用，连续服用21日，停药7日后重新开始用药。

4．甲羟孕酮片口服，每日20～50mg，连续6个月。醋酸炔诺酮150mg肌内注射，每个月1次，连续6个月。处方③、④使用中注意肝功能监护，必要时加用护肝药物。

5．一般停药数月后，月经恢复正常，痛经缓解，受孕率增加。若出现点滴出血时，可加服倍美力0.625mg或己烯雌酚0.5mg以抑制突破性出血。

处方4（以下药物任选一种）

①达那唑片  每次200mg，每日2次。

②孕三烯酮片  每次2.5mg，每周2次。

③亮丙瑞林缓释针  3.75mg皮下注射。

④戈舍瑞林缓释针  3.6mg皮下注射。

[说明]

1．本方为常用性激素治疗方案的假绝经疗法，适用于轻度或中度但痛经明显或要求生育的子宫内膜异位症患者。也用于手术治疗前后用药。处方①～④任选其一。

2．达那唑（Danazol，安宫唑，炔睾醇）为弱雄激素，兼有蛋白同化作用和抗孕激素作用，但无孕激素和雌激素活性。其作用于下丘脑一垂体一卵巢轴，能抑制促性腺激素的分泌和释放，并作用于卵巢影响性激素的合成，使体内雌激素水平下降，抑制子宫内膜及异位子宫内膜组织生长，使其失活萎缩。临床主要用于治疗子宫内膜异位症。主要不良反应可见体重增加、水肿、多毛、声粗、痤疮、头痛、肝功能障碍、焦虑等。多数妇女发生闭经，少数有不规则阴道出血，对青春期性早熟患者能使月经停止、乳房发育退化。肝肾功能不全、周期性偏头痛、癫痫患者慎用，孕妇及哺乳期妇女禁用。用药期间应定期检查肝功能。制剂：片剂，每片100mg，胶囊剂，每粒100mg。用法用量：口服，每次200～400mg，每日400～800mg，从月经第1日开始，持续用药3～6个月。若痛经不缓解或不出现闭经时，剂量可增加至200mg，每日4次。手术治疗前可先用药物治疗2～3个月，使子宫内膜异位病灶缩小、软化；术后也可给予药物治疗2～3个月，以使残留的内膜异位病灶萎缩退化。也可用达那唑栓，塞入阴道，每晚1粒，连用3～6个月，对缓解症状有效。

3．孕三烯酮（Gestrinone，内美通）是一种人工合成的甾类化合物，既具有较强的抗孕激素和抗雌激素活性，又有很弱的雌激素和雄激素作用，能抑制孕激素分泌，也具有黄体酮对子宫内膜的作用，使子宫内膜及异位病灶细胞失活、退化，从而导致异位病灶萎缩。其抗生育作用可能是抑制排卵及抑制子宫内膜发育，改变宫颈黏液性质，影响卵子运行速度及拮抗内膜孕酮受体，从而干扰孕卵着床。临床主要用于治疗子宫内膜异位症。主要不良反应有头晕、乏力、胃部不适、痤疮、多毛及脂溢性皮炎、腿肿、体重增加、乳房缩小松弛等；也有月经周期缩短或延长、闭经、经量减少、不规则出血，但一般会自行减少。偶见氨基转移酶升高和突破性出血发生。肝、肾功能不全者禁用，孕妇及哺乳期妇女不宜使用。服药期间要定期检查肝功能。制剂：片剂，每片1.5mg、2.5mg。用法用量：每周用2次，每次2.5mg，于月经第1日开始服药，连续用药6个月。

4．处方③、④为促性腺激素释放激素激动药药物疗法，效佳、安全。醋酸亮丙瑞林（Leuprorelinacetate，抑那通）是高活性的促黄体生成素释放激素(LH-RH)的衍生物，它对蛋白分解酶的抵抗力和对LH-RH受体的亲和力均比LH-RH强，能有效地抑制垂体一性腺系统的功能，具有双向调节作用，即首次给药后能产生一过性的垂体一性腺系统兴奋作用，长期应用则抑制垂体生成和释放促性腺激素，进一步抑制卵巢和睾丸对促性腺激素的反应，从而降低雌二醇和睾酮的生成。醋酸亮丙瑞林又是一种缓释制剂，能有效地降低卵巢和睾丸的反应，产生高度有利的垂体一性腺系统的抑制作用。妇科常用于子宫内膜异位症、子宫肌瘤、绝经前乳腺癌且雌激素受体阳性患者、中枢性性早熟症。常见不良反应有发热、颜面潮红、发汗、性欲减退、会阴不适；骨疼痛，肩、腰、四肢疼痛；排尿障碍，血尿；心电图异常；恶心、呕吐、食欲缺乏；变态反应，局部疼痛、硬结、发红、阴道流血等。也可出现围绝经期综合征样的精神抑郁状态。有过敏史、孕妇、哺乳期妇女、有性质不明的异常的阴道出血者禁忌。制剂：注射液，每支3.75mg、10mg。用法：月经第1日皮下注射亮丙瑞林缓释针3.75mg，以后每隔28日再注射1次，共3～6次。用药第2个月后一般可闭经。如用药时间超过3个月以上，现主张给予反向添加治疗。

5．戈舍瑞林微囊注射剂（高瑞林，Goserelin，Zoladex）为促性腺激素释放激素类似物，开始1周性激素水平升高，随后下降，3周后降至最低。本品为长效制剂使用方便，每4周注射1次即可。妇科主要用于治疗绝经前及绝经期的乳腺癌及子宫内膜异位症。主要不良反应为皮疹；女性病人可见潮红，出汗，性欲下降，头痛，情感变化如抑郁，阴道干燥及乳房大小变化，治疗初期乳腺癌病人可出现症状加剧。有尿道阻塞和脊髓压迫倾向的患者及患有代谢性骨病的患者慎用。对本品类似物过敏、孕妇、乳母忌用；代谢性骨骼疾病的妇女慎用。长期使用可引起骨骼矿物质密度下降，用药期间应采取非激素避孕措施。制剂：微囊注射液，3.6mg。用法用量：月经第1日腹前壁皮下注入戈舍瑞林缓释针3.6mg，以后每隔28日再注射1次，共3～6次。用药第2个月后一般可闭经。如必要可使用局部麻醉药。

6．用药时间超过3个月者，现主张作促性腺激素释放激动药(GnRH-a)反向添加治疗方法。即GnRH-a治疗6个月期间同时应用雌孕激素，以保护患者的骨骼。用法：每4周皮下注射戈舍瑞林缓释针3.6mg，共3～6次，同时每日1次服倍美力0.625mg和甲羟孕酮2mg。

中医处方

处方1

小茴香10克、干姜6克、延胡索10克、没药10克、五灵脂10克、当归12克、川芎6克、肉桂10克、赤芍10克、蒲黄15克、甘草6克。

本方适用于子宫内膜异位症，表现为经前或经行少腹冷痛，喜温，经血有块，块下痛减；形寒畏冷，面色苍白，痛甚呕恶，大便溏薄，舌黯滞，苔白，脉弦紧。证属寒凝血瘀，治则温经散寒，活血祛瘀，故方药选用少腹逐瘀汤加减。水煎服，每日1剂，分2次服。

加减应用：腰痛甚者加杜仲10克，川续断10克;下腹痛甚者加艾叶10克，小茴香10克。

处方2

当归12克、生地黄12克、桃仁10克、红花6克、枳壳10克、赤芍10克、柴胡6克、甘草6克、桔梗6克、川芎6克、牛膝10克。

本方针对子宫内膜异位症，有经前或经行或经后发热，腹痛，甚则经行期高热，直至经净体温逐渐恢复正常，痛越剧，热越甚，痛处喜冷拒按，伴口苦咽干、烦躁易怒，大便干结，性交疼痛，舌边尖红，或边有瘀斑、瘀点，苔薄微黄，脉弦数。证属热郁血瘀，治则清热和营，活血祛瘀，故方药选用血府逐瘀汤加减。水煎服，每日1剂，分2次服。

加减应用：若腹痛剧者加鱼腥草15克、徐长卿10克、五灵脂10克、延胡索10克;口苦咽干、烦躁易怒者加栀子10克、黄芩10克、牡丹皮10克。

处方3

当归12克、川芎6克、赤芍6克、桃仁10克、红花10克、枳壳6克、延胡索10克、五灵脂10克、牡丹皮10克、乌药10克、香附6克、甘草6克。

本方适用于子宫内膜异位症，表现经前或经行少腹胀痛，乳房或两胁胀痛，拒按，经行有血块，块下则痛减，舌紫黯，或边有瘀斑、瘀点，苔白，脉弦涩。证属气滞血瘀，治则疏肝理气，活血祛瘀，方药选用膈下逐瘀汤加减。水煎服，每日1剂，分2次服。

加减应用：下腹痛甚者加白芍20克、橘核10克;烦躁者加丹参10克，珍珠母15克。

处方4

黄芪15克、当归12克、赤芍10克、地龙10克、川芎10克、桃仁10克、红花6克、甘草6克。

本方适用于子宫内膜异位症，有经行或经后腹痛，喜按喜温，月经量或多或少；肛门重坠，便意频频，大便不实，面色不华，神疲乏力，舌质淡，苔薄，或舌胖黯滞，边有齿印，苔薄白，脉细软无力。证属气虚血瘀，治则益气升阳，活血祛瘀，故方药选用补阳还五汤加减。水煎服，每日1剂，分2次服。

加减应用：若汗出畏冷者加桂枝10克、白芍10克;腹痛剧者加艾叶10克、小茴香6克、香附6克。

康复处方

1．西药治疗不能使病灶彻底退化，姑息性手术后原有病灶又重新生长，故子宫内膜异位症复发率非常高，重度子宫内膜异位症3年累计复发率为42.3%。因此，对其复发的预防极为重要。

2．应尽量减少人流、药流、刮宫等宫腔操作术，特别注意经期生活调适，不吃有强烈刺激性的食品，使经血排流顺畅。

3．经期禁止性生活，避免重体力劳动和剧烈运动，以防止经血倒流引起内膜种植。

4．及早治疗引起经血流出不畅的生殖道畸形。

本文摘自李新《名医世纪传媒妇产科疾病专家经典处方第3版》,特表致谢！