【衡道丨笔记】妇科病理体系化课程学习笔记（八）
在衡道医学新媒体开设的「进阶直播课」栏目中，我们有幸请到了深圳市人民医院病理科郭晓静老师，带来了「妇科病理体系化课程」。
为了大家可以更好地学习消化，我们不仅有直播课程回放，还专门请深圳市人民医院的蒋豆蔻老师整理了配套的学习笔记。今天带来第八讲：《卵巢浆液性肿瘤病理诊断中的一些体会（上）》
深圳市人民医院
住院医师 硕士
蒋豆蔻
一、卵巢浆液性肿瘤术中大体评价
本表格源自301医院病理科刘爱军老师课程
1、术中大体检查和记录：
1）确定送检标本的部位（单侧或双侧）；
2）测量标本的3个径线的大小；
3）注意观察肿瘤表面是否光滑及包膜有无破裂；
4）切面实性和囊性的比例，实性区域性状，囊壁及内容物性状等；
5）若带输卵管，应测量输卵管长度和直径，记录输卵管外观，管腔及伞端性状；
6）取材（术中冰冻取材）：完全打开，冰冻取材应重点在肿瘤实性区域及结节和乳头密集区代表性取材，避开出血和坏死区域，若肿瘤破裂，还需在破口处取材。
2、卵巢囊肿囊壁有乳头或结节时，应考虑到：
1）浆液性肿瘤：
1.1）浆液性囊腺纤维瘤：结节突起、质地较硬；
1.2）交界性浆液性肿瘤：结节或乳头质脆易碎，注意观察是否有表面肿物或自发破裂；
1.3）兼具囊性结构与实性结构、质脆易碎和坏死的肿瘤通常是恶性上皮性肿瘤，如浆液性癌；另罕见其他肿瘤，如恶性生殖细胞肿瘤等；
2）浆粘液性肿瘤：可以有乳头或结节外观，常伴有子宫内膜样囊肿；
3）透明细胞肿瘤；
4）间皮肿瘤等；
肿物为囊实性结构，实性结节质脆易碎，可见黄色的坏死区域，为恶性上皮性肿瘤
妊娠妇女蜕膜化的子宫内膜异位囊肿，形成大量鹅卵石样囊性内衬，似乳头样结构
二、卵巢良性及交界性浆液性肿瘤病理诊断
卵巢浆液性肿瘤包括良性卵巢浆液性肿瘤、交界性卵巢浆液性肿瘤和浆液性癌。
卵巢浆液性肿瘤示意图
左图：良性浆液性肿瘤，上皮细胞排列整齐、单层
中图：交界性浆液性肿瘤，上皮细胞增殖、复层化，形成乳头
右图：浆液性癌，上皮细胞进一步增殖，侵犯间质
（由深圳市人民医院龙婷医生手绘）
1、卵巢良性浆液性肿瘤：肿瘤大小＞1cm
1.1）浆液性囊腺瘤：输卵管性上皮细胞（包括纤毛细胞）；
1.2）浆液性腺纤维瘤：输卵管性上皮细胞（包括纤毛细胞）+纤维间质；
1.3）表面乳头状瘤：表面乳头状生长；
1.4）浆液性囊腺瘤/纤维瘤伴局灶上皮增殖：肿瘤当中出现小灶异型，但面积小于上皮总面积的10%。
浆液性囊腺纤维瘤：被覆输卵管性上皮细胞，单层，无异形，纤维间质增生形成宽大、无分支乳头，应避免过高诊断
2、卵巢交界性浆液性肿瘤：
生物学行为不同于其他交界性肿瘤，可以发生种植、淋巴结累及，临床分期可以是晚期，可以进一步发展成低级别浆液性癌。
2.1）浆液性交界性肿瘤/非典型增殖性浆液性肿瘤 ICD-0：8442/1；
2.1.1）概念：上皮增殖，细胞具有异型性（轻-中度异型），但不存在损毁性间质浸润，当细胞有重度异型时，即使没有间质损毁性浸润，也要诊断高级别浆液性癌；
2.1.2）大体：常为囊性，囊内见天鹅绒样、乳头状结构，肿瘤通常累及至少一部分囊壁内或表面成分，1/3患者双侧发生；
2.1.3）组织学：多级分枝状结构，可见脱落的上皮簇，被覆非复层化或复层化立方或柱状上皮，多角形或靴钉样细胞伴嗜酸性细胞质，核中度增大，深染，有时有核仁，核分裂不等，通常核分裂较为少见；上皮细胞增殖面积＞上皮总量的10%，灶区可以出现微乳头结构，微乳头可以融合但＜5mm。
浆液性交界性肿瘤/非典型增殖性浆液性肿瘤
2.2）浆液性交界性肿瘤（微乳头型）/非浸润性低级别浆液性癌 ICD-0：8442/2：
2.2.1）大体：类似经典亚型交界性浆液性肿瘤；
2.2.2）组织学：不呈现多级分支状结构，而是细长的微乳头，以微乳头和/或筛状结构为特征，肿瘤细胞圆形，细胞质少，中度核异型，上述结构的连续最大径需≥5mm；
2.2.3）有些病例微乳头型成分与经典型交界性肿瘤同时存在，微乳头每一灶不超过5mm，且核中度异型，在充分取材的前提下，可诊断为浆液性交界性肿瘤/非典型增殖性浆液性肿瘤伴局灶微乳头特征；
浆液性交界性肿瘤（微乳头型）：呈微乳头和筛状生长方式
细长丝状微乳头，长度/宽度＞5倍，微乳头少有或无间质轴心，缺乏分支，生长在纤维结缔组织中心的四周，也可直接长于囊壁上，核浆比高，核小而一致，小而明显核仁，缺乏纤毛，上述结构的连续最大径需≥5mm
2.2.4）命名争议：一部分学者认为：该型是一种低级别浆液性癌，因为发现部分复发病例形态为低级别浆液性癌，部分病例浸润性种植成分为低级别浆液性癌，部分病例周围存在浸润性癌。另一部分学者认为：该型是一种交界性肿瘤，因为部分病例显示微乳头亚型对预后无不良影响，不良的预后是因为忽略了种植及错误的分期影响了临床治疗和预后判断。
2.3）交界性浆液性肿瘤伴微浸润
要求充分取材，任一微浸润灶最大径＜5mm，浸润灶肿瘤细胞嗜酸性胞质，单个或乳头状结构，间质反应不明显，浸润细胞周围可出现空隙。Ki-67显示增殖指数低，说明这种细胞可能是终末或老化细胞，对生存无不利影响。
交界性浆液性肿瘤伴微浸润
（图片来源Blaustein女性生殖道病理学）
2.4）交界性浆液性肿瘤伴微浸润癌
间质中出现局灶低级别浆液性癌结构，实性细胞巢，微乳头，筛状，腺管，分支乳头，上皮巢周围有腔隙围绕，上皮细胞核浆比高，也可以有嗜酸性胞浆，微浸润癌可以一灶或多灶，但直径＜5mm。
交界性浆液性肿瘤伴微浸润癌
（图片来源Blaustein女性生殖道病理学）
左图：微浸润性癌，上皮细胞核浆比高
右图：微浸润
（参考2016年MD anderson肿瘤中心讲课内容，由深圳市人民医院龙婷医生手绘）
2.5）卵巢浆液性交界性肿瘤伴有腹膜种植
目前报道卵巢浆液性交界性肿瘤病例有40%存在腹膜种植，种植部位主要为：腹膜表面、子宫浆膜面、大网膜、输卵管表面，3/4为非浸润性种植，1/4为浸润性种植。
左图：非浸润性种植模式图
右图：浸润性种植模式图
（参考复旦大学附属肿瘤医院杨文涛老师讲课内容）
卵巢浆液性交界性肿瘤伴有输卵管非浸润性种植
（右图来源Blaustein女性生殖道病理学）
卵巢浆液性交界性肿瘤伴有上皮型非浸润性种植，细胞大小较一致
（图片来源Blaustein女性生殖道病理学）
卵巢浆液性交界性肿瘤伴有促纤维结缔组织增生性非浸润性种植，种植灶周围可见炎症背景，被肉芽组织包绕
（图片来源Blaustein女性生殖道病理学）
卵巢浆液性交界性肿瘤伴有浸润性种植（转移性低级别浆液性癌）
（图片来源Blaustein女性生殖道病理学）
浸润性与非浸润性种植的鉴别（来源Blaustein女性生殖道病理学）：
体会：
非浸润性种植发生率远大于浸润性种植发生率
诊断时先判断种植灶与正常组织的关系：界限清楚？不规则浸润？
种植方式90%为非浸润性种植，砂粒体多见，非浸润性种植分为上皮性非浸润性种植和促纤维组织增生性非浸润性种植
非浸润性的腹膜种植对生存没有不良影响
促纤维组织增生性非浸润性种植病灶与周围组织境界较为清楚，间质水肿伴炎症或纤维化明显，上皮成分可被挤压
2.6）卵巢交界性浆液性肿瘤伴淋巴结累及
Involvement（累及）≠Metastasis（转移）
卵巢交界性浆液性肿瘤伴淋巴结累及，淋巴结累及的细胞有些是真正的肿瘤细胞，有些微窦内的间皮细胞，有些为苗勒氏包涵腺体
（图片来源Blaustein女性生殖道病理学）
2.7）交界性浆液性肿瘤没有伴上皮内癌的诊断术语：
3）不同病理类型浆液性交界性肿瘤中的临床处理（中山大学孙逸仙纪念医院林仲秋老师资料）：
三、小结
大体取材时注意全面观察；
临床信息的提示：譬如CA125和HE4（人附睾蛋白4）对卵巢浆液性肿瘤诊断有帮助；
勿将浆液性囊腺纤维瘤过高诊断；
卵巢浆液性肿瘤没有「上皮内癌」这一诊断术语；
卵巢浆液性交界性肿瘤的几个特殊概念要掌握；
微浸润多为老化的细胞，无间质反应；可疑微小浸润癌时要注意广泛取材。
参考书籍及文献：
1、《妇产科学》人民卫生出版社，第3版
2、WHO Classification of Tumors of Female Reproductive Organs , 2014.
3、Blaustein’s Pathology of the Female Genital Tract, 7th
4、ANAIS MALPICA 1 AND TERIA. LONGACRE . Prognostic indicators in ovarian serous borderlinetumours. Pathology (2017)
5、Steffen Hauptmann , Katrin Friedrich , Raymond Redline etc. Ovarian borderline tumors in the 2014 WHO classification:evolving concepts and diagnostic criteria. Virchows Arch (2017) 470:125–142