【衡道】皮肤组织病理学体系化课程学习笔记（四）——肉芽肿性皮肤病的临床病理表现
在 4 月 16 日上线的皮肤组织病理学体系化课程中，孙建方教授为我们讲述了肉芽肿性皮肤病的临床病理表现。
小衡分享来自复旦大学附属肿瘤医院的郑强老师的学习笔记，希望下次你也能和我们一起分享~
复旦大学附属肿瘤医院
病理科 郑强
皮肤组织病理学体系化课程
第四讲
肉芽肿性皮肤病的临床病理表现
一、肉芽肿基本概念
肉芽肿（granuloma）是由巨噬细胞及其演化的细胞局限性浸润和增生所形成的境界清楚的结节状病灶。
嗜黑素细胞：组织细胞若吞噬黑素颗粒；
嗜脂质细胞：组织细胞若吞噬脂质；
泡沫细胞：组织细胞吞噬脂质胞浆呈现空泡状；
上皮样细胞：组织细胞变大，染色质稀疏，胞质丰富，群集出现；
多核巨细胞：若上皮样组织细胞融合后，形成多核巨细胞；
Touton 巨细胞：细胞核在巨细胞中央排列成环状，「环」周围的胞质呈泡沫状，而「环」中央的胞质则均匀一致无泡沫。
二、 肉芽肿性皮病分类
结核样肉芽肿
如皮肤结核、非典型分支杆菌感染、少菌性麻风、颜面播散性粟粒性狼疮、肉芽肿性唇炎、口周皮炎、肉芽肿性酒渣鼻；
化脓性肉芽肿
如细菌-鼻硬结病、放线菌-放线菌病、足菌肿、深部真菌-隐球菌病、孢子丝菌病、着色真菌病、组织胞浆菌病、鼻孢子菌病、球孢子菌病、副球孢子菌病等、藻菌-皮肤藻菌病、阿米巴-皮肤阿米巴；
结节状肉芽肿
结节病、皮肤克隆病、肉芽肿性唇炎、皮肤结核、结核型麻风、结节病样异物肉芽肿；
栅栏状肉芽肿
环状肉芽肿、类脂质渐进性坏死、类风湿性结节、弹性组织溶解性巨细胞肉芽肿、光化性肉芽肿、渐进坏死性黄色肉芽肿；
异物反应性肉芽肿
异物肉芽肿、铝肉芽肿、硅肉芽肿、纹身肉芽肿、内源性肉芽肿；
间质性肉芽肿
间质肉芽肿皮炎、间质肉芽肿性药疹、间质性环状肉芽肿、类脂质渐进新坏死、渐进坏死性黄色肉芽肿；
结核样肉芽肿
1.1 寻常型狼疮
多见暴露部位；
肉芽肿性斑块，离心性扩大；
有果酱样结节，中央萎缩性疤痕；
病理为结核肉芽肿或结核样肉芽肿。
1.2 疣状皮肤结核
棘层不规则增生肥厚；
病变累及真皮上中部；
结核性肉芽肿伴有较多淋巴细胞浸润；
可有干酪样坏死；
伴有表皮内或浅表小脓肿形成；
结核菌常较多。
1.3 癗疠性苔癣
浅表结核性肉芽肿；
肉芽肿围绕毛囊和汗腺；
其周可见少许淋巴细胞浸润；
干酪样坏死不明显。
1.4 分支杆菌病
多种分支杆菌感染；
常在外伤后出现肉芽肿性结节；
病理为结核或结核样肉芽肿改变；
与皮肤结核难以区别。
1.5 麻风
临床分六型；
皮损表现多样化；
出现神经受累症状及体征；
病理为上皮样细胞肉芽肿或泡沫细胞改变；
抗酸染色可查见麻风杆菌。
1.6 颜面播散性粟粒性狼疮
好发于青中年，男女相当；
典型皮损为颜面中部尤其眼周一致的棕黄色丘疹；
数月或数年后可自行消退，遗留浅瘢痕；
典型皮损取材可见到典型的结核性结节，即大片干酪样坏死的周围上皮样细胞和多核巨细胞浸润；
连续切片可见到病变和破坏的毛囊有关。
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化脓性肉芽肿
2.1 孢子丝菌病
致病菌：申克氏孢子丝菌
病理改变：假上皮瘤样增生是其特征性表现；
混合性肉芽肿炎，典型有三层：中央化脓层，外为结核样层，周围梅毒样层；
菌体为球形、卵圆形或拉长的单个雪茄样或芽生酵母样细胞，直径 2～6 μm 或更大。酵母样细胞表面可见以狭窄基底出芽的呈「泪滴状」或「管状」的细胞。偶尔可见多个出芽。
孢子丝菌病皮损组织中的星状小体是诊断该病的线索。
2.2 着色真菌病
致病菌：裴氏、紧密、疣状瓶霉、卡氏支孢霉、皮炎着色真菌
病理改变：假上皮瘤增生，混合性炎性肉芽肿。该病组织病理学显著特征是一种厚壁、有隔的砖格状细胞，直径5～12μm，被隔分成一或两个平面，称为「硬壳小体」或「Medlar小体」。该小体在 HE 染色下常呈棕色或棕褐色。表皮角质内微脓肿和硬壳小体。
2.3 隐球菌病
致病菌：新生隐球菌
病理改变：
胶质性损害：无明显组织反应，有大量菌体。
肉芽肿损害：混合性肉芽肿炎，但菌体少。
菌体圆形, 直径 6－20 μm，有很厚的荚膜，常不着色，特染下可显色。
2.4 毛霉菌病
致病菌：毛霉、根霉
组织病理：易引起血栓及大片组织坏死， 常无孢子。
毛霉典型的菌丝是宽的、薄壁、多形性。菌丝直径为 5～20 μm 或更大，通常无分隔，有不规则分支，通常与主干成直角。在 HE 染色和真菌特殊染色中可清楚见到细的、嗜碱或双染的菌丝壁。由于壁薄，结构稳定性差，菌丝经常是弯曲、折叠、起皱的。
2.5 皮肤原藻菌病
致病菌：常为无绿藻菌
组织病理：坏死肉芽肿炎症，HE 染色菌体淡或不着色，PAS 或银染阳性，菌体圆形，直径 6～10 μm，有分隔，孢子可含有内孢子变的很大，形成孢子囊，呈桑椹状，内可含 50 个孢子。
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结节病样肉芽肿
3.1 结节病
可累及任何器官、组织，因此临床表现多变；
肺：最常见，90％ 出现双侧肺门淋巴结和/或肺部受累；
眼部：20％，以葡萄膜炎最常见，急性发病为主；
皮肤：20-35％ 的系统性结节病出现皮肤损害，20-40％ 仅累及皮肤；
其它：血管、神经系统、外周淋巴结、心、肌肉、骨等。
组织病理学
真皮内甚至皮下致密的无干酪样坏死的肉芽肿性浸润；
肉芽肿主要由上皮样细胞组成，伴有数量不等的多核巨细胞，有时中央见小的纤维素样坏死灶。
肉芽肿性结节大小、形态比较一致，周边散在少量淋巴细胞—「裸结节」。
3.2 克隆病（Crohn’s disease）
是一种病因未明的胃肠道非特异性肉芽肿性炎症病变，以腹痛、腹泻、肠梗阻为主要症状，有发热、营养障碍等肠外表现；
除侵及胃肠道外，特别是皮肤，称转移性克隆病 ；
病理为结核样肉芽肿。
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栅栏状肉芽肿
4.1 环状肉芽肿
皮损多见于双手或足部，但有时也会扩散到手臂、颈部和躯干部；
常见正常肤色或红斑丘疹及环形损伤，无明显的瘙痒；
真皮病灶区中心为胶原纤维变性，周围见栅栏状或放射状排列的组织细胞、淋巴细胞、成纤维细胞等浸润。
4.2 光线性肉芽肿
本病为一种反复日光曝晒后所引起的一种慢性肉芽肿性皮肤病；
多见于 40 岁以上人群。皮损好发于面颈部及前臂等暴露部位，出现单个或一群丘疹或结节，皮疹周边有堤状、环状隆起；
病程慢性，无自觉症状；
为栅栏状肉芽肿改变，真皮上层有变形的粗大弹性纤维。
4.3 类脂质渐进性坏死
本病多见于女性，可以合并有糖尿病；
皮损常为一个或数个，好发于胫部；
为境界清楚、不规则圆形或卵圆形、表面光滑、质地坚实的黄色斑块，中央凹陷呈硫磺色，可有毛细血管扩张；
真皮内境界不清楚的渐进性坏死灶，间有上皮样细胞、组织细胞及多形核白细胞浸润。
4.4 类风湿结节
与严重的类风湿关节炎同时出现，常提示类风湿性关节炎病变处于活动期。往往与高效价类风湿因子 (+)及 HLA-DR4 (+) 相关；
类风湿关节炎患者的关节旁出现的圆形无痛性结节，单个或数个，质硬如橡皮样；
结节可持续存在数周、数月甚至数年；
其中心有胶原纤维坏死，周围有栅状排列的吞噬细胞及纤维细胞。
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异物性肉芽肿
是由真皮内内源性或外源性的异物引起的肉芽肿反应；
内源性：角蛋白、毛干、囊肿破裂后的内容物、脂质、尿酸盐或钙盐等；
外源性：硅树脂、硅石、文身用的色素、缝线等；
真皮内境界相对清楚的肉芽肿反应，以异物巨细胞和上皮样细胞为主，偏振光检测见到异物。
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间质性肉芽肿
6.1 肉芽肿性皮炎
皮损多位于四肢及躯干，临床上呈多形性表现，包括暗红色斑块、结节、环形红斑、丘疹及带状硬斑等；
组织病理表现为胶原变性，周围组织细胞浸润，伴嗜中性粒细胞及核尘、淋巴细胞和多核巨细胞浸润；
临床上需注意其可能并发的潜在性系统性疾病的背景。
在学习的过程中，记录笔记可以很好的帮助记忆。欢迎向小衡（service@histomed.com）晒出你的学习笔记，和大家一起分享学习的过程~
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