四圣弘医：解析小青龙汤
源自：公众号：四圣弘医
小青龙汤出现在《伤寒论》的第40条，原文说：“伤寒表不解，心下有水气，干呕，发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利、少腹满，或喘者，小青龙汤主之。”小青龙汤的组方由8味药构成，分别是麻黄、芍药、细辛、干姜、炙甘草、桂枝、五味子、半夏。
其中麻黄、芍药、炙甘草、桂枝四味药在之前的篇章中已经介绍过，我们来分析一下细辛、五味子、干姜和半夏四味药。
1. 细辛：《神农本草经》曰，“细辛，味辛，温。主咳逆，头痛脑动，百节拘挛，风湿。痹痛、死肌。久服，明目、利九窍，轻身、长年。一名小辛。生山谷。”
细辛是一味比较温热发散的药物，可以用来散寒，和麻黄解表的作用不同，细辛更善于散里寒，从归经的角度看，更善于散肾系统经络的寒。寒邪如果入侵人体造成表寒毛孔束缚，通常用麻黄作为解表散寒的药物，如果寒邪入侵到身体内部造成寒邪郁结血脉通常用细辛来散寒。由于咽喉的位置是人体肾经经过的地方，寒邪如果束缚肾系统经络会造成阳气闭郁不得宣发而嗓子发痒，因此在仲景的组方里经常用细辛来祛里寒，从细辛长长细细的外观样子来看，细辛的作用更善于祛除经络之寒。嗓子痒的原因是寒邪束缚肾经，正邪处于势均力敌的状态，这时用细辛来祛除寒邪。
另外，李时珍认为细辛可以止牙痛。牙为骨之余，归肾系统管理，寒邪如果入侵肾系统的血脉和经脉很容易造成血脉郁结流通不畅产生内火，内火上浮需要“释放点”，牙龈是天然的“泻火”通道很容易流血牙痛。所以用知母和细辛的组合来解除牙痛是笔者经常使用的选择，细辛温热的效果祛除肾中之陈寒，知母用来滋肾养肾。
2. 五味子：《神农本草经》曰，“五味子，主益气，咳逆上气，劳伤羸度，补不足，强阴，益男子精。”五味子的味道非常酸，通常药物里放10克，都会导致整体的汤药味非常酸，其收敛之力非常强，可以收敛到五脏的深处，因此可以补益五脏的精气。而细辛的味道特别辛辣发散，而且又是从人体内部很深处辛温发散的，因此五味子正好和细辛组成一对阴阳关系，就如同麻黄和杏仁一对阴阳关系，只不过麻黄和杏仁的组合“定位”于太阳表系统，而细辛和五味子的组合则“定位”于少阴里系统。
从《伤寒论》中我们可以发现，仲景在遇到咳嗽的问题时，细辛和五味子几乎是一对固定的组合。
3. 干姜：《神农本草经》曰，“干姜，味辛温。主胸满咳逆上气，温中止血，出汗，逐风，湿痹，肠澼，下利。生者尤良，久服去臭气，通神明。生川谷。”干姜的性质是辛温的，同生姜相比较，干姜是生姜的目降炮制晒干而成了，因此少了新鲜生姜发散的特性，因此干姜更容易将姜的辛温性质留在体内，生姜发散的特点更容易将辛温的特点发散到体表。
从《伤寒论》中的组合用方我们可以观察到，仲景在治疗咳嗽时一律用干姜而不用生姜，因为仲景认为咳嗽是个里证而不是表证，咽喉的问题和中焦寒的问题都属于里证，如果用生姜，药方的组合“定位”就会趋于体表而不是体内，就会导致“方向性”不准确。
4. 半夏：《神农本草经》曰，“半夏，味辛平。主伤寒，寒热，心下坚，下气，喉咽肿痛，头眩胸张，咳逆肠鸣，止汗。一名地文，一名水玉，生川谷。”
半夏的味道也是辛温的，辛温的性质往往都具有燥湿的功能，半夏的性质具有降逆的效果，可以消除体内的寒痰。仲景在《伤寒论》中，凡是因为寒痰引起的咳嗽，或者寒痰引起的嗝逆都有较大的机会使用到半夏。半夏降逆的特点还体现在可以降逆无形的气机失常。
寒邪入侵人体直接造成的结果是收敛收缩人体的毛孔造成人体散热失常，在体表会表现为发烧。人体的毛孔既是人体的散热系统，又是人体的“气孔”系统，气孔闭合失调后很容易造成体内压力失常处于“相对真空”状态，就会导致水液滞留在体内，出现《伤寒论》描述的：“伤寒表不解，心下有水气，干呕，发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利、少腹满，或喘者，小青龙汤主之。”这句话的中所表现出来的病证都是风寒束表导致表证不解，引发的体内积水和水液代谢失常引起症状。小青龙汤中用麻黄、桂枝、芍药、炙甘草的组合来散寒解表，采用“釜底抽薪”之法宣肺利水，恢复水液系统代谢到正常状态，用干姜，细辛、五味子的组合来暖肾祛寒，用半夏来降逆祛痰湿。
应该说在日常生活中，我们见到的标准小青龙汤的证或者小青龙汤的加减证还是非常常见的。小青龙汤的辩证要点在于有典型的表证，即发烧、身体肌肉酸痛、鼻塞、脉浮、水液代谢失常积累在身体内出现的腹胀、痰饮等，由于水液循环系统代谢失常同时出现了小便不利，寒邪入里导致的咳嗽和气机上逆。“下利”在整个辩证中应该引起重视，也是在辩证中容易出错的地方，如果寒邪入里里寒导致的下利就不能用小青龙汤，小青龙解表的作用会导致里更寒，这时应该是四逆汤的辩证。小青龙汤中的“下利”应该是水邪累积肠胃导致“下利”，这一点的差别体现在脉象上，通过问诊很容易弄错，如果是脉浮则应该是水邪滞留肠胃导致的“下利”，如果脉沉则应该是肠胃虚寒导致的“下利”。但是在实际的临证当中，这一点并不是非常容易弄清楚，现代人的体质虚劳型体质较多，脉象很多人呈大脉、洪脉。大脉、洪脉的本质是身体津血亏虚、导致内热在脉象上的体现，因此这种体质得了里寒证未必会出现典型的沉脉，洪大脉会被误认为浮脉。这时候很大程度上取决于医师的综合辩证经验以及“气”感。
如果病人身体素来阳虚的厉害，小青龙汤的症状很容易转化为表里俱寒的症状，这是可酌情加附子。
如果病人素来身体津液匮乏的厉害，小青龙汤的症状很容易转化兼有肺热的症状，这时可酌情加生石膏。
小青龙汤同时兼有阳虚和内热的情况也是常见的，亦可同时加附子和生石膏。
小青龙汤的症候在现代社会常见与乱服感冒药和滥输液密切相关。
风寒束表导致感冒发烧是现代社会常见的感冒症状，而“标准化”的感冒治疗思路很容易让普通的人群随意购买感冒药来服用，市面上最常见的感冒药是银翘解毒片，双黄连口服液，抗病毒口服液等等。银翘解毒片和双黄连都是疏散风热的，通过疏散风热和清凉解表也具有一定退烧作用，但对于风寒束表的麻黄汤症候在机理上属于“南辕北辙”，经常会导致烧退了，但太阳系统的开阖依然失常，很容易转化为表里兼有的小青龙症候。
通过输液的方式向人体注射了大量低于体温的液体，因此输液的本质具有凉血退烧的作用，但从本质上并没有解决风寒束表的毛孔开合失调问题。如果人体在处于“白虎汤“的症候时，输液是非常有效的，通过输液的方式有滋补人体水液减缓内热的功效。但是如果处于风寒束表的“麻黄汤”症候，通过输液很容易转化为“伤寒表不解，水液内存，并引发咳嗽”的小青龙症候。
《伤寒》学派和温病学派争论了很久，极端的伤寒学派甚至不承认温病的“存在”，而极端的“温病”派在用药上经常缺乏仔细的辩证，对于感冒发烧多以连翘、薄荷、金银花、菊花等疏散风热的药物来处理，而目前中国绝大部分中医院基本上温病派“一统天下”的局面。
《黄帝内经》在相关篇章中有过明确的描述，风热火湿燥寒六邪入侵人体均会导致发热，但发热的机理却是不同的。风邪入侵人体导致毛孔疏松出汗，发热是因为津液损失导致的虚热；寒邪入侵人体，是风寒束表导致内热不能宣散的实热；火邪和热邪入侵人体伴随着营血进入人体本身就会发热，消耗身体阴血阴液也会导致发热；湿邪进入人体会引人体气机宣发失调升降失调出现所谓的湿热；燥邪入侵人体干燥脉络、枯涩津血也会导致发热。六邪入侵人体导致的结果都是热，但原因是不同的。现在的很多中医院已经非常接近西医的标准化诊断，因看到的现象全是热，所以在处方以及中成药的使用上多以寒凉药方组方为主导。同时由于缺乏准确“定位”思想，麦冬、生地这些养阴补虚并不适合在急性感冒使用的药物却在被大量的使用，很多感冒被小病误治成慢性病，甚至大病。
温病学派描述的热邪入营引发温病的状况是否存在呢？笔者认为，温病是的确存在的，理论和现实生活中都是存在的。仲景在《伤寒论》中第6条的描述中也证明了温病的存在，原文曰：“太阳病，发热而渴，不恶寒者为温病。若发汗已，身灼热者，名风温。风温为病，脉阴阳俱浮，自汗出，身重，多眠睡，鼻息必鼾，语言难出。若被下者，小便不利，直视失溲。若被火者，微发黄色，剧则如惊癎，时瘛疭，若火熏之。一逆尚引日，再逆促命期。”由于留世的《伤寒论》是一个残本，我们只看到仲景对风温病病机的描述，却未看到对治的方法。但从第6条的病机分析，风温直接损伤的是人体的阴液，消耗了阳气，对治思路应该以大剂量的白虎汤加人参为主要处理思路。疏散风热的典型温病代表方银翘散似乎并不具有养阴救阴的效果。
对于银翘散为代表疏散风热的温病，笔者在实际中遇到的的确不多，临床上见到的大多是伤寒。但笔者抱着科学的态度，对于不确定和没有遇到的事情一般保持中立态度，既不简单相信，也不轻易怀疑，留待以后慢慢探索。