半夏泻心汤实战干货
所谓经方，实为后世对仲景方的尊称。包括《伤寒论》所载113方及《金匮要略》所载262方。《伤寒论》方（下称伤寒方）是经方的一部分。由于仲景把方剂与辨证紧密结合，而且他所制定的方剂组方严谨，疗效显著，对中医治疗学作出了巨大贡献，所以后世对仲景予以高度评价，尊仲景为医圣，奉《伤寒论》、《金匮要略》为医经，其中的方剂就成了经方，正如明?喻嘉言说：“两书所载方剂是众法之宗，群方之祖。”《汉书?艺文志》载有经方十一家，计《五脏六腑痹十二病方》三十卷。《风寒热十六病方》二十六卷等。这里的经方是指久经实践检验的效方。它是汉代以前的、非特定意义的经验方，显然与专指仲景经方不同。
要能用好伤寒方，首先要打好中医理论基础。伤寒方之所以有效，在于它是“方以法立，法以方传”，而法与方都受理论的指导。成无己就是以《内经》理论阐发了伤寒方的许多蕴理，理通了，用起来就比较自觉，就能升华、发展。
《伤寒论》是仲景长期在临床实践中总结出来的，论中所述各种病证大都能在临床上得到证实，因而掌握原文所述六经证候的辨治，是运用伤寒方的先决条件。凡患者的临床表现与论中某方证的脉证相符，审其病因、病机亦符合原文精神，即可处以原证的方药。如遇有发热，恶寒，头痛身痛，无汗，咳嗽，脉浮紧的病例，便可使用麻黄汤。有时病机，脉证与原文相符，但病理一致，用之亦能取效。如蒲辅周先生治疗1例发热病人，虽病已2年，反复不愈，但脉证与麻黄汤相同，他断然用该方获效。病情往往是错综复杂的，临床常可见几个方证的证候同时出现，又需二个或二个以上的方剂联合使用。如某青年男子，先以肢冷、畏寒、心悸、脉迟为主证，已用麻黄附子细辛汤使病情有了好转，后又出现胸胁满闷不舒，此时宜效不更方，继续使用前方，同时合用四逆散。
为了全面掌握与运用经方，须对有关方剂进行分析比较，最后作出归纳综合。如论中苓桂类，姜附类，承气类，泻心汤类等方剂，应该逐一辨析以鉴别它们的异同。又如对黄疸病证的治疗，综合《伤寒论》与《金匮要略》所载方剂，可以说是形成了一整套的治疗体系。其中麻黄连翘赤小豆汤属解表退黄法，用于湿热于里，并见外邪之发黄；茵陈蒿汤、栀子大黄汤、大黄硝石汤属通下退黄法，用于热盛兼实之发黄；小柴胡汤属和解退黄法，用于兼有寒热呕吐之发黄：茵陈附子干姜汤（据证选方）属温化退黄法，用于寒湿发黄法；小建中汤属补虚退黄法，用于虚黄，用于酒疸欲吐发黄。以上归纳在汗吐下和温清消补八法之内，于此使能把握经方治黄全貌，决非清热利湿一法能概括。
临证处方必有法度，也即是要遵循一定的规矩。论中的汗法，承气汤的下法，小柴胡汤的和法，抵当汤的消法，白虎汤的清法，四逆汤的温法，炙甘草汤的补法及瓜蒂散的吐法，其间尚有对药物升降浮沉的揆度，性味亲和的选择，主恰当的安排，分量多寡的斟酌，煎服法的规定等等，均含有蕴。因此要把经方用好，就必须掌握法度，首先从方药组成上，经方是非常严谨的。如在麻黄、杏仁、甘草三味药的基础上，加桂枝便是麻黄汤，有发汗散寒宣肺之功；加上石膏便是麻杏石膏汤，有清热宣肺平喘之功；加上薏苡仁就是麻杏苡甘汤，有散风除湿之功。可见只一味药之差，功效就如此悬殊，其所谓“牵一发而动全身”。再从药物剂量大小来看，有的方剂药味相同，剂量一变化，就变成了另外一首方剂，作用也就完全不同了。如桂枝汤加重桂枝用量就变成了桂枝加桂汤，由调和营卫转变为治太阴腹痛之剂。此外，煎服法亦有一定的法度，上面提到的大黄黄连泻心汤，《伤寒论》用麻沸汤渍之，取其无形之气，不具有形之味，气味俱全，取其泻下。《金匮要略》将三药同煎，顿服之，取其降火止血之功，煎服法不同，作用有异，当留心观察。当然，还有服药时间，具体服法及服后反应等，论中均有规定，我们都必须掌握，但在用药时，又不能“死方医活病”，而应根据病情变化，灵活变通，如厚朴生姜半夏甘草人参汤原方重用厚朴消胀，是消补兼施之剂。笔者曾治一老妇人，3年来每年冬季则腹胀，逐年加重，但饮食如故，但经常头晕，四肢乏力，舌淡胖，苔白润，脉来沉细，证属脾虚气滞，而以脾虚偏重。故予以党参15g，炙甘草6g，厚朴6g，法夏9g，生姜3片。连服7剂，腹胀由减轻到消失，后以陈夏六君丸调理，追综4年，未见复发。如果此例按原方比例，重用苦泄之厚朴，则不能奏效。
临床上经常遇到一些疑难杂证，与论中某方证的证候不一致，但仔细观察与分析病情，却能找出它们有共同的病机，用该方往往收到意外的疗效。如《岳美中医案》中记载：“曾治一季姓之10岁女孩，其父抱持而来，合眼哆多，伏在肩上，四肢不自主地下垂软瘫，如无知觉状，其父主诉，孩子之病已3天，每到午时（11～13时），子时（23～1时）上下即出现此种症状，呼之不应，但过1小时，即醒起如常人，延医诊视，不辨何病，未予针药。我见病状及聆病情，亦感茫然，讶为奇症。乃深知思考，得出子时即是一阳生之际子午两时正阴阳交替之际，而该女孩子这两个时辰出现痴迷及四肢不收之象，则治疗应于此着眼，但苦无方剂，又辗转思维，想到小柴胡汤是调和阴阳之剂，姑投以2帖试治，不意其父隔日来告，服药2剂，已霍然如恒状，明日拟上学读书云。”大家知道原文230条：“上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解。”是阐述服小柴胡汤后病情向愈的病理机转，说明该方有疏利三焦气机的作用。笔者曾治1例，形寒发热3天，咳嗽气逆，左胁挛痛，全身骨楚，胸闷恶心，胃纳呆滞，口渴不欲饮，舌苔薄白，脉弦数，西医诊断为渗出性胸膜炎，中医诊断为悬饮，属三焦气化不利，上焦失于宣降以通调水道，致饮停上焦，用小柴胡汤加葶苈子，3剂热退，咳逆胸痛大减。湛江名老中医王挚峰治一妇女，因淋巴结核，服雷米封数天，竟出现癃闭，溺时点滴而出，量少，大便难，胸膈胀闷不舒，隔日呕吐1次，呕后始舒。转请中医诊治，数日亦未效。遂请王老会诊，诊其脉弦，苔黄而润，属三焦不能气化，决渎失职，水停中脘，以小柴胡汤加黄芪，3剂而愈。上2例说明，三焦失枢，可有咳嗽，气逆或小便不利，均用小柴胡汤加减获效。此外，诸如肝经郁热之乳房疾病，耳病用小柴胡汤，阳虚而致鼻衄、便血、尿血、二便泄漏不止、妇女漏经、带下等体液的“遂漏不止”用桂枝加附子汤。血虚寒凝之手足肩腰疼痛、腹痛、痛经、寒疝等用当归四逆汤等等，都是通过病机推演的方法把某一经方应用到原文并没有谈到的病证治疗中，从而大大拓展了经方的运用范围。
《伤寒论》是本怎样的书？历代医家众说纷纭，有代表性的只有二种：一是王安道曰：“张仲景所著《伤寒论》，全书大法都为伤寒而设”；二是张锡驹曰：“书虽论伤寒，而脏腑经络，营卫气血，阴阳水火，寒热虚寒，糜不毕备，神而明之，千般疢难，如掌诸指，故古人云：'能医伤寒，即能医杂病，信非诬也。”我同意张氏的看法，《伤寒论》不仅是一本论述外感热病的书，同时也论述了许多杂病，论中所谓误治后许多变证，可由误治所致，又不尽属于误治，其中大部分本来就属于杂病，如治水气、蓄血、痢疾、黄疸、蛔虫等方，都是用于治疗杂病的，还有更多的方既可用于外感，又可用于杂病。论中第一方桂枝汤，实际上是个和剂，是调和营卫之方。如要用之发汗，还需喝热粥和温覆。正因为其作用是调和营卫，所以服桂枝汤后，通过发汗而能退或止汗，不仅热病可用，杂病也常用。甘温除热方就首推桂枝汤。第54条原文：“病人脏无他病，时发热自汗出而不愈者，此卫气不和也，先其时发汗则愈，宜桂枝汤。”这就是杂病。再者损其心者，调其营卫，为治五损中之一法。以桂枝汤为基础，加减用药，可以治虚劳，如小建中汤、黄芪建中汤、炙甘草汤之类。此外，论中麻黄类方剂如麻黄汤、大、小青龙汤、麻杏石甘汤、麻黄附子细辛汤等，在杂病中主要用于饮证。麻黄乃肺经专药，其饮在肺，属寒者用麻黄汤或小青龙汤；属热者用麻杏石膏汤；寒而挟热者用大青龙，此方麻黄用量特重，不是因为寒重，而是因为热郁，热郁轻者，用小青龙汤加石膏；与少阴证同见，用麻黄附子细辛汤或麻黄附子甘草汤。大、小柴胡汤及泻心汤主要用于肝、胆、胃肠，证属气机不畅，寒热错杂或虚实相兼者。白虎及白虎加人参汤用于热性病证，又可治消渴。承气汤用于急下，多为急腹症。以附子为主的诸方则多用于心脏病及风湿病。
历史上有人持门户之见，把叶天士看成是时方的代表，人为地把时方与经方对立起来，实际上这是毫无必要，也是毫无益处的。叶氏虽是温病名家，但很善用经方，如用桂枝汤及其类方治自汗、盗汗、虚痢、顽痹、胃痛、失精、虚人外感、咳嗽、腹痛、胁痛、时常发疹等。又用五泻心汤加减化裁治痞证、呕吐、反胃、关格、胃痛、湿热痢疾、吐蚘及湿热郁阻中焦的肢厥。特别值得一提的是，叶氏为黄芪建中汤治虚劳提出运用的具体指征：①久病消瘦；②胃纳不佳，时寒时热，喘促短气，容易汗出；③脉虚无力；④有操劳过度史；⑤阴虚内热者忌用。平确是经验之谈。吴鞠通在《温病条辨》中，共记载204首方，其中经方87首，由经方衍化而成的54首，共91首，况且书中第一方乃桂枝汤，这些数据足以表明吴氏重视经方之一斑。前面所谈到的大黄黄连泻心汤治愈吐血案以及承气汤类方的发展，也说明吴氏对经方的运用在理论和临床上均有所建树。历史上温病学家都如此尊重和喜用经方，那么经方派医家就更不在话下，近代的许多名医也都是善用经方的大家，他们给后人留下了许多宝贵的经验，我们应该很好地把经方这瑰宝继承下来，并在不断的实践中将之发扬光大。