关于解热镇痛抗炎药物，至少需要知道这六点！
作者：高丽丽
来源：药评中心
解热镇痛抗炎药物又称非甾体类抗炎药（NSAIDs），具有解热、镇痛、抗炎、抗风湿作用。根据对COX（环氧化酶）的选择性不同，可分为 非典型NSAIDs、非选择性NSAIDs和选择性COX-2抑制剂。那么，这三者有什么区别呢，临床如何使用呢？
一、作用机制和主要特点
1、剂量封顶效应
非典型NSAIDs：对乙酰氨基酚有较大的肝毒性，最大日剂量不得超过2g/日。
非选择性NSAIDs、选择性COX-2抑制剂：有剂量封顶效应，不宜超量使用。
2、可透过血脑屏障的药物
绝大多数非选择性NSAIDs不宜透过血脑屏障，在脑脊液中浓度不足血浆浓度的1-5%，难以直接抑制痛觉中枢敏化。
选择性COX-2抑制剂可透过血脑屏障，同时有效抑制外周和中枢痛觉敏化，提高痛阈，适宜于预防性镇痛。
温馨提示：
氟比洛芬酯：属于非选择性NSAIDs，但可透过血脑屏障，发挥中枢镇痛作用，并抑制中枢及外周痛觉敏化，可用于预防性镇痛。
二、氟比洛芬酯注射剂
氟比洛芬酯属于非选择性NSAIDs，被批准用于术后及癌症的镇痛。
氟比洛芬酯注射剂采用脂微球药物载体系统优化剂型，起效更迅速、药效更强、作用时间更长，且增加药物对手术切口及血管损伤部位的靶向作用，有效减轻药物的胃粘膜损害和全身反应。
正在使用依诺沙星、洛美沙星、诺氟沙星的患者，禁用氟比洛芬酯注射剂。
主要是因为，氟比洛芬酯可增强氟喹诺酮类抗菌药物对γ-氨基丁酸的抑制作用，有引发抽搐的可能。
其他非甾体抗炎药也应尽量避免与氟喹诺酮类抗菌药物合用。
三、围手术期预防性镇痛
预防性镇痛，即术前给予有效的麻醉或神经阻滞，并在疼痛出现前给予足够的镇痛药物，以减少创伤应激，防止中枢敏化，降低痛阈值，减少术后镇痛药物的用量和延长镇痛时间。
围手术期预防性镇痛常用药见下表：
四、胃肠道出血和心血管事件风险
增加心血管事件风险是所有NSAIDs的类效应。
有心血管疾病或心血管疾病危险因素（如吸烟、高血压、心力衰竭、血脂异常等）者，其风险更大。
除对乙酰氨基酚外，所有NSAIDs都禁用于冠脉搭桥术。
心血管事件风险：选择性COX-2抑制剂＞非选择性NSAIDs。
欧洲药品管理局（EMA）建议：选择性COX-2抑制剂禁用于缺血性心肌病、脑血管疾病及外周血管疾病。充血性心力衰竭、水肿或高血压控制不佳者慎用NSAIDs。
胃肠道出血风险：非选择性NSAIDs＞选择性COX-2抑制剂。
2020年版《中国骨关节炎疼痛管理临床实践指南》指出，胃肠道反应风险高者如需口服NSAIDs，建议使用选择性COX-2抑制剂或非选择性NSAIDs联合质子泵抑制剂。
五、非甾体类抗炎药物能否联用？
非甾体类抗炎药物不应联用。
对乙酰氨基酚与其他NSAIDs交替使用，并不增加疗效，但可增加毒副反应。
外用NSAIDs可与口服NSAIDs联用。
对于口服NSAIDs疗效不佳的部位，可外用NSAIDs以增强局部镇痛效果，达到最佳的治疗效果。
2020年版《中国骨关节炎疼痛管理临床实践指南》指出，外用NSAIDs可作为膝关节OA疼痛的首选治疗药物，尤适于合并胃肠道疾病、心血管疾病或身体虚弱者。
与口服NSAIDs相比，外用NSAIDs （双氯芬酸钠凝胶、氟比洛芬凝胶贴膏、洛索洛芬钠凝胶膏、双氯芬酸钠二乙胺乳胶剂等），直接作用于病变部位皮肤，经皮肤渗透到达病痛组织而发挥镇痛作用，有起效快、局部浓度高、系统暴露量少及全身性不良反应少。
栓剂（吲哚美辛栓等）可经肠道吸收，不应与其他口服NSAIDs联用。
六、具有磺胺结构的药物
磺胺类药物为结构含-SO2NH2的药物，其根据药理作用的不同，可分为磺胺类抗菌药物和磺胺类非抗菌药物。
选择性COX-2抑制剂 塞来昔布、帕瑞昔布、尼美舒利因含磺胺结构，磺胺类药物过敏史者建议禁用。
参考文献：
1陈新谦等.陈新谦新编药物学[M].北京:人民卫生出版社,2018:213-238
2朱依谆等.药理学[M].北京:人民卫生出版社,2016:271-279
3中国加速康复外科围手术期非甾体抗炎药临床应用专家共识[J].中华普通外科杂志,2019,34(3):283-286
4钱之玉.药理学[M].北京:中国医药科技出版社,2009:327-340
5普通外科围手术期疼痛处理专家共识[J].中华普通外科杂志,2015,30(2):166-170
6中国胸外科围手术期疼痛管理专家共识（2018版）[J].中国胸心血管外科临床杂志,2018,25(11):923-924
7老年慢性非癌痛药物治疗中国专家共识[J].中国疼痛医学杂志,2016,22(5):321-323
8肌肉骨骼系统慢性疼痛管理专家共识[J].中华骨与关节外科杂志,2020,13(1):9-15
9老年患者慢性肌肉骨骼疼痛管理中国专家共识(2019)[J].中华老年医学杂志,2019,38(5):500-504
10慢性肌肉骨骼疼痛的药物治疗专家共识(2018)[J].中国疼痛医学杂志,2018,24(12):881-886
11江苏省成人癌症疼痛诊疗规范（2020年版）[J].中国肿瘤临床,2020,47(7):325-329
12成人手术后疼痛处理专家共识[J].临床麻醉学杂志,2017,33(9):911-916
13成人日间手术后镇痛专家共识（2017）[J].临床麻醉学杂志,2017,33(8):812-815
14成年人非阿片类镇痛药围手术期应用专家共识[J].国际麻醉学与复苏杂志,2019,40(1):1-5
15临床药师术后疼痛管理指引（广东省药学会2019年1月31日发布）
16阿司匹林抗栓治疗临床手册2015年[J].中华全科医师杂志,2015,14(12):914-915
17中国骨关节炎疼痛管理临床实践指南（2020年版）[J].中华骨科杂志,2020,40(8):469-476
18普通外科围手术期疼痛管理上海专家共识（2020版）[J].中国实用外科杂志,2021,41(1):31-37
19老年患者围手术期多模式镇痛低阿片方案中国专家共识（2021版）[J].中华医学杂志,2021,101(3):170-181
20外用非甾体抗炎药治疗肌肉骨骼系统疼痛的中国专家共识[J].中国医学前沿杂志,2016,8(7):24-26
21北京市癌症疼痛管理规范（2017年版）[J].中国疼痛医学杂志,2017,23(12):884
22喹诺酮类抗菌药物急诊临床应用指导意见[J].中国急救医学,2020,40(11):1047-1056
23徐慧敏等.磺胺类药物过敏和交叉过敏的研究进展[J].中国药理学与毒理学杂志,2012,26(6):897-900