问胸胁
今天我们继续来学习问诊中的问胸胁。
那我们在讲胸胁的诸多不适症状之前，我们先来看看胸和胁的部位到底是哪里。所谓胸部，是指两乳之上的这一块儿。而在胸之下，也就是胸下两乳中间至鸠尾这一片，我们称之为膺胸。膺就广字头的那个膺。但是我们一般来说呢，就把这两者都统称为胸。这里还有一个要解释的点，就是鸠尾穴，它是剑突下方这个位置。胸膺再往下，前面是脘腹部，侧面就是胁肋部了。所谓胁肋，胁是胁，肋是肋，也是两个不同的部位。从乳下两旁一直到最下面一根肋骨的下缘，这个叫胁；而在肋骨尽处以下，则叫季胁，也就是俗称的软肋。我们有时也把胁和季胁统称为胁肋。其实这是一个不严格的表达，因为胁肋其实都只是指胁部，而不包括季胁。但是在口语化的语境下，有时也确实没有那么严格地去扣。
知道了胸和胁分别指的是什么部位，我们再来看看他们的生理特点。以三焦部位来说，胸属上焦，心肺藏于胸中，为宗气所聚之处，当然胸中还有一个心包，所以胸部疾患多半属于心肺的问题。那就心肺而言，心主血，肺主气，所以心肺之病又往往以气血之病为主，尤其是气滞血瘀。所以询问胸部有没有不舒服，可以帮助我们了解心肺的病变。
那么胸部的不适症状主要有哪些呢？一个是痛，二个是闷，二者还往往同时出现。比如胸痛，同时还伴有憋闷感，痛引肩臂。这个是胸痹的表现。胸痹在《金匮要略》里讲，最主要的病机是阳微阴弦。阳微，那就是胸中的阳气不足；而阴弦，则是指痰浊、瘀血等阴邪阻滞胸中阳气，胸中阳气不得伸展而言。所以这个胸部闷痛而引肩臂就是胸阳不振，痰浊内阻，气滞血瘀而导致的胸阳痹阻。需要特别说一下的是，《金匮要略》原文的阳微阴弦是指脉象，我们这里是将其引申为病机，并非书中本意。这个大家得知道。
比胸部闷痛更厉害的是胸背彻痛。什么叫胸背彻痛呢？就是胸痛，痛到背也跟着痛；背痛，痛到胸也跟着痛，是一种突发的，剧烈的，往往伴有频死感的疼痛。病人往往同时还有面色青灰，手足厥冷，这个冷，会冷到肘膝以上，古人称为手足青至节。有些书就把这个手足青至节解释为手足发青，一直青到肘膝以上。实际上这是不可能的，连这儿都青了，那不是病了，那是死了。这个青至节的原意是清冷至关节以上。青色的青是通假字，通清冷、清楚、清白的这个清。这个胸痛彻背，背痛彻心，手足青至节的症状就是著名的真心痛。真心痛是心脉急聚闭塞不通引起的，是真的急症，书上说是旦发夕死，夕发旦死，所以有可能会很快地危及生命。
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当然，也不是所有胸痛都那么可怕。比如如果是胸痛、壮热而面赤，喘促面鼻煽，这是什么情况呢？胸痛，病总归是在心肺胸膈。壮热面赤，这是实热证的典型表现。那么这个人的实热到底在心肺胸膈的哪个地方呢？他还有喘促鼻煽呢。肺主气，司呼吸，开窍于鼻，所以这是一个肺实热的病人。当然，我们这只是初步印象，如果要细分，肺实热还可以有外寒内热，肺热壅盛，痰热壅肺，热毒蕴肺的不同，但上面的这些症状，他们基本上都有。所以中医看病其实是很细的，而我们讲诊断学，也不可能把所有症状都讲到。学习诊断学，绝对不是学习一个个的知识点，而是学习如何系统、准确、全面地收集病人的临床表现，以及用中医基础理论来分析疾病这些外在表现的方法。
还是胸痛，如果这个人同时还有潮热盗汗，咳痰，痰中还带着血，这是什么情况呢？潮热盗汗，这是典型的阴虚征象呀。哪儿阴虚呢？咳痰咳血，当然是肺阴虚了。肺阴虚，阴虚则火旺，虚火灼伤肺络，所以咳痰带血。
如果不是胸痛，而是胸闷。同时还有咳喘，咳痰，痰色白而量多，这是什么问题？咳喘，病位肯定在肺，我们前面讲过，咳喘是肺气上逆的典型表现。痰白讲有痰而无热，量多说痰湿较盛，所以这是个痰湿犯肺，痰湿阻滞肺气，所以肺气不利而胸闷。
如果是胸痛伴有身热，咳吐脓血痰，不但咳痰，还有挟着脓液，味道也很腥臭呢？这个是不是和前面的肺热证的表现好象呀。对的，这也是肺热，是比较严重的肺热，热盛成毒，热毒蕴结于肺，使肺经气血瘀结不通，化腐成脓，最后形成一个痈肿。因为这个痈肿在肺，所以叫做肺痈病。中医的痈，就是各种因为热毒而引起的化脓性的病变。
如果是胸部胀痛，而且这个胀痛的位置可能还不是很固定，有走窜的感觉，这就是我们之前讲过的窜痛。同时呢，这个人往往还脾气不好，容易生气、发怒，喜欢叹气。这个喜欢叹气啊，我们中医还有个专门的名词，叫善太息，或者喜太息。太就是大，太息就是大的呼吸，所以善太息就是喜欢大的呼吸，深呼吸，这不就是喜欢叹气吗？那么这种病人，就是因为情志郁结不畅，结果胸中气机不利引起来的。其这样的病人也往往还会有胁肋的胀痛，这个我们后面讲胁肋还会再讲。
有气痛就有血痛，如果这个病人是胸部刺痛，固定不移，这个就是血瘀作痛了。往往是瘀血阻滞胸部络脉而引起来的。
再来看胁肋。胁肋为肝胆二经所过，所以胁肋不适，多半就是肝胆二经之病。当然也可以是局部的问题，比如水饮停于胸胁的悬饮病，也可以表现胁肋的症状。
胁肋最常见的异常其实是各种胁痛。而胁肋痛中间，最常见的又是胀痛。如果是胁肋胀痛，同时又伴有太息易怒，这是典型的肝气郁结证。胁肋为肝之外应，胀痛是气滞作痛的特点，所以胁肋胀痛就是肝气郁滞的特点。如果胁肋胀痛的同时，还伴有身目发黄呢？就是肝胆湿热引起的黄疸病，黄是湿土本色，湿热留于肝胆，湿土本色显现，所以发黄；肝经气机不利，所以胁肋胀痛。
如果不是胀痛，而是胁肋灼热疼痛呢？这是肝经有热啊。胁肋为肝，热痛多热嘛。那么我们也就往往可以找到其它肝热的特点，比如面红，目赤，甚至缠腰火丹等等 。我们之前讲望诊的时候讲过缠腰火丹，说是缠腰，其实是多半缠在胁肋，是肝经之病。用清泻肝火的龙胆泻肝汤来治疗，效果就不错。我们临床上用龙胆泻肝汤治疗肝经湿热的缠腰火丹，只要辨证准确，一两天就可以看到明显的效果。
如果胁肋刺痛而固定不移呢？对啦，这是瘀血疼痛。瘀血在哪儿呢？在肝经，胁肋为肝所主嘛。讲胁痛，还有一种情况必须要重点讲，那就是胸胁苦满，苦满，就是为满这个症状所苦。意思是说胸胁部胀满不适。胸胁苦满的同时，如果还有往来寒热，默默不欲饮食，口苦、咽干、目眩，脉弦，这是伤寒少阳证的表现，应当用小柴胡汤来治疗，所以也叫小柴胡汤证。因为邪阻少阳，而少阳经循胁肋，所以会有胸胁苦满；少阳为半表半里，邪气入里则发热，出表则恶寒，所以会有往来寒热。这个我们在问寒热里其实也已经讲过了。口苦、咽干、目眩也都是少阳症的基本特点。
最后，胁痛还有一种特殊情况，那就是胁痛而伴胁间饱满，咳唾引痛，这是饮留于胸胁的悬饮病。咳唾引痛就是悬饮病的特异性表现。什么叫咳唾引痛呢？就是在咳嗽，唾出涎沫的同时呢，牵引胁肋作痛的意思。这是因为饮留于胸胁，胸胁气机不畅引起的。
好的，关于问胸胁，我们今天就讲到这里，咱们下次再见。
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