郭继鸿
心房颤动(房颤)是美国发病率最高的心律失常，也是我国仅次于室性早搏后第二位常见的心律失常。房颤既是医生热衷的话题，又是普通百姓关注的焦点。房颤是心律失常的一种，现在中国的房颤患者有1000万！国外学者把房颤趣称为“the grandfather of arrhythmias”(心律失常的爷爷)，表明医学界发现及研究房颤的时间较其他心律失常更早、历史更悠久。早在1611年，47岁的莎士比亚写到，“我的身体在颤抖，我的心在疯狂地舞动着，但这并没有引起我的快乐”，这段话被医学史认定是对房颤最早的描述。5 年后，年仅52岁的莎翁溘然谢世。17年后，英国著名生理学家、解剖学家威廉·哈维(William Harvey)首次在动物体上直视了房颤的发生，他写到，“受试动物的右心房发生了一种极不规律的特殊运动，此时心房已丧失了规律收缩，变成一种蠕动”，Harvey这一形象而逼真的记录距今已381年。直到1906年，荷兰心电学大师艾因特霍芬(Einthoven)首次记录到房颤的心电图。房颤漫长而悠久的研究史，使其无愧于“the grandfather of arrhythmias”之称号。近年来的一些临床研究显示，通过一些非降压药物的应用，发现它有缩小“脉压”的作用，这对老年脉压增大的高血压患者是一个好消息。降压药物可通过降低总外周血管阻力，在一定程度缩小脉压，但作用有限。现在认为，高血压、血脂异常、血糖增高、吸烟、高同型半胱氨酸血症、氧自由基产生增加等,都可影响动脉内皮功能，导致收缩压升高，舒张压降低，脉压增大。因此，大家从年轻时就应开始预防引起动脉弹性下降的各种危险因素。现在医学研究结果显示，除去规避上述危险因素外，采用通过改善动脉弹性功能的措施，仍然是一条新的治疗单纯“高压高”的高血压病的相对有效途径，这些非降压药的应用将起到重要作用。“龙生龙，凤生凤”常用于强调家庭因素对个体的影响，对于房颤也有异曲同工的说法，即“Sinus rhythm begets sinus rhythm，atrial fibrillation begets atrial fibrillation”，直译为“窦性心律(窦律)生窦律，房颤生房颤”。这种说法体现了房颤发生后的连缀现象，即房颤持续时间越长就越容易持续，即使中间转复为窦律也容易再发房颤。这是由于房颤的发生可引起心脏电重构与解剖学重构，成为房颤持续及复发的基础。上述连缀现象恰恰解释了房颤发病的临床特征，即随着房颤发生时间的推移，患者房颤发作越频繁，持续时间越长，一段时间后，阵发性房颤将进展为持续性或慢性房颤。这警示临床医生，患者初发房颤后应尽快转复为窦律，窦律的长期维持可使房颤的连缀现象逐渐消失。粗颤指心电图上房颤f波振幅>0.2 mV，而振幅<0.2 mV则为细颤。在房颤初发时，心电图常报告存在粗颤波，1~2年后粗颤波转变为细颤波，提示房颤波的振幅能随着病程迁延而降低。
上述现象是由于初发房颤时，房颤波的频率相对较低，每个心房微折返所累及的心房肌面积相对较大，形成f波的振幅则高。随着病情进展，f波频率变快，微折返更加碎裂，累及的心房肌面积变小，因此f波的振幅将变低。与之相似，房颤初发时常为快房颤，几年后转变为慢房颤。快房颤指心室率>100次/分的房颤，而<100次/分为慢房颤。从快房颤逐渐变为慢房颤的机制是：快速而不规律的房颤波(350~650次/分)试图穿越房室结下传激动心室，每穿越一次则引发一次心室激动。快房颤时房颤波能较多穿过房室结造成心室率加快，而当房颤波变得碎裂时，其振幅变低，此时房颤波的数量将明显增加。这好似房室结就是一扇城门，当通过城门的人数较少时，相对秩序较好，拥挤程度低，能顺利通过的人数较多。相反，当城门一侧堆积的人数过多时，秩序杂乱，通过城门的人数反而减少，继而转变为慢房颤。临床医生对室速-室颤-猝死疾病链并不陌生，而房颤-室颤-猝死是近年在置入埋藏式心律转复除颤器(ICD)的患者中新发现的疾病链。ICD记录的资料表明，18%的室颤患者率先发生的是房颤，房颤伴有快速心室率会恶化心功能，激活患者交感神经系统，并通过长短周期现象触发室颤，在上述 3种因素作用下，不少房颤能恶化并演变为室颤，进而引发猝死。因此，房颤并非良性心律失常，其引发临床恶性事件的后果应引起重视。房性心动过速(房速)、心房扑动(房扑)与房颤属于同一类型的快速性房性心律失常，三者发作时的心房率各异，分别为150~250次/分、250~350次 /分及350~650 次/分。除心房率不同外，三者的发生机制也不同。临床上同一患者可能同时兼有3种心律失常，且三者常互相转换，互为因果。因此，三者常被视为难兄难弟，能用相同的抗心律失常药物及射频术治疗。1985年，考克斯(Cox)提出并创立了治疗房颤的外科迷宫术(Maze)。他通过动物试验发现，房颤时的折返波主要环绕在心房腔内的各种解剖学开口部位，通过手术切割将这些部位解剖学的完整性破坏后，能够预防房颤发生。因此，在心房的多个部位、多个方向，用手术刀做线性切割，把整个心房用切割线隔离成大小不等、互相连通的区域，形成一个迷宫样的阵式，这使房颤发生后的f波只能在一个小的局部运行而传播不到其他区域(图2)，可达到房颤波在心房局部区域自生自灭的效果。Cox创立的迷宫术使房颤的外科治疗发生了质的突破。2000年公布的一组346例房颤迷宫术治疗结果表明，手术总成功率达99%，长期随访结果也令人鼓舞。房颤药物治疗包括抗凝、心室率控制、转复窦律及维持窦律4种。近年来，心率控制与节律控制孰劣孰优的争论不绝于耳。
主张节律控制者认为，将房颤转为窦律并用药物维持，可最大程度地降低疾病危害，达到房颤药物治疗的最佳目标。
而力举心率控制者认为，节律控制的益处与危害几乎等同，不可勉强为之，且数项循证医学证据也表明，房颤心室率被有效控制后的患者，其最终预后及心血管事件发生率与节律控制者相同。这提示有效控制心室率也能达到理想的临床治疗目的。
两派学者各持己见、据理力争，其中最符合科学规律的理论与方法必将是最终赢家。换言之，当房颤患者经过治疗可转为窦律并维持时，临床医生应当毫不犹疑地全力为之。当患者经治疗后不易转复为窦律或转复后不易维持时，医生不能勉强为之，此时应当选择积极控制心室率的治疗策略。因此，因地制宜、因人而异的个体化治疗才是房颤治疗的理念。
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