雾化祛痰药物疗法在临床治疗中的合理应用
雾化祛痰药物疗法
主要适用于伴有痰液黏稠、咳痰困难的慢阻肺、急慢性支气管炎、支气管哮喘、支气管扩张症、肺炎、肺脓肿以及围手术期等。
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下呼吸道感染
肺炎患者痰量增加或性状异常可增加住院治疗风险1.6~1.8倍，并与死亡风险增加有关。此外，痰液潴留还可促进生物膜形成，影响病原体的清除，降低抗菌治疗效果。
常规抗感染的基础上联合雾化吸入化痰药可快速改善肺炎患者咳嗽、咳痰、退热时间等临床症状。雾化吸入N-乙酰半胱氨酸还可减少病原体的黏附及其胞外聚合物的释放，抑制和破坏细菌生物膜，发挥协同抗菌的疗效。
专家意见：对于痰多且黏稠或不易咳出的下呼吸道感染患者，建议雾化吸入祛痰药帮助及时清除痰液、提高抗感染治疗效果。
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支气管扩张症
超过70%的支气管扩张症患者每天咳大量痰。咳痰量增加或痰液性状改变是患者出现急性加重的重要特征之一。痰液中的细菌可引起继发感染，导致肺功能下降、严重程度评分增加以及免疫防御的持续破坏。
有效清除气道分泌物是支气管扩张症患者长期治疗的重要环节，特别是对于慢性咳痰和（或）高分辨率CT表现为黏液阻塞者。研究显示，雾化吸入N-乙酰半胱氨酸可显著减少支气管扩张症患者24h痰量、降低急性加重风险，抑制铜绿假单胞菌生物膜形成并提高抗菌药物敏感性。
专家意见：对于咳痰困难、生活质量差以及标准气道清除技术无法控制症状的患者，推荐长期口服或雾化黏液溶解剂（≥3个月）治疗。物理祛痰前依次雾化吸入β2受体激动剂、生理盐水、祛痰药物，可提高疗效。
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慢阻肺
反复咳嗽、咳痰和呼吸困难是慢阻肺患者的常见临床表现。多项研究结果表明，稳定期慢阻肺患者中，长期咳嗽、咳痰的患者比例均超过三分之一，急性加重患者咳嗽、咳痰比例更高。
慢性持续黏液高分泌与慢阻肺患者肺功能加速下降、急性加重升高、住院风险升高、总体治疗花费增加以及病死率增加均有显著相关性。常规或按需使用短效抗胆碱能药物（SAMA），如异丙托溴铵，有助于提高肺功能，改善症状；对于当前未接受吸入性糖皮质激素（ICS）治疗的慢阻肺患者，口服羧甲司坦、N-乙酰半胱氨酸可减少急性加重并有助于改善健康状况。
专家意见：对于痰多或黏稠难咳出的慢阻肺患者，在常规治疗的基础上联合黏液溶解剂雾化吸入有利于促进痰液排出。
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支气管哮喘
气道黏液高分泌是重症支气管哮喘的重要病理生理特征之一，可引发急性发作。当气道炎症引起杯状细胞过度增生，分泌大量黏液时，可加剧气道阻塞以及气道高反应性，引发咳嗽、喘息或胸闷发作；在缓解期哮喘患者黏膜纤毛清除率亦明显下降，导致痰液潴留；严重哮喘患者肺活检和致死性哮喘患者尸检证实小中型气道中有黏液和细胞碎片阻塞。
因此，重症哮喘患者应重视维持期祛痰管理，在急性发作时如存在痰液滞留问题应积极减少下呼吸道痰液潴留。雾化吸入糖皮质激素和β2受体激动剂作为哮喘患者常规治疗可以舒张支气管，减少痰液形成。气溶胶可诱发气道反应性，超声雾化器释雾量较大，应谨慎用于哮喘患者。
专家意见：如哮喘患者痰量较多或黏稠难咳出，可加用雾化吸入祛痰药物。需要注意的是，由于哮喘患者气道反应性增高在雾化吸入治疗过程中需注意避免药液温度过低、释雾量过大以及流速过高，并全程密切观察，防止气道痉挛的发生。哮喘急性发作期可雾化吸入速效β2受体激动剂（SABA）和ICS，慎用其他祛痰药物。
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围手术期
胸腹部手术中麻醉、气管插管等原因均可导致患者气道分泌物增加，此外术后伤口疼痛、肢体活动能力受限、咳嗽能力不足均影响气道分泌物清除能力，易导致痰液潴留。痰液潴留不仅造成患者不适，更与术后肺不张、肺炎、呼吸衰竭等多种并发症密切相关。祛痰药物雾化吸入治疗对患者配合度要求低，且可联合用药，尤其适用于外科围手期患者。
专家意见：当患者存在肺部并发症高危因素（如高龄、长期吸烟史、合并肺部基础疾病等）、术中麻醉时间长（>3h）或肺挫裂伤重（如胸膜腔闭锁等），并出现咳嗽咳痰症状或有痰难以咳出时，可在术后雾化吸入祛痰药物帮助清除气道分泌物。
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气道介入手术
支气管镜术中及术后常引起患者不适，呼吸道黏膜损伤、出血、气道水肿可引起咳嗽、咳痰、支气管痉挛等各种并发症。因各种良恶性气道狭窄置入硅酮支架或金属覆膜支架后还会因纤毛受支架覆盖以及支架段气道弹性消失而使痰液潴留的几率显著增加。
另一方面，由于患者常合并呼吸系统基础疾病，支气管镜术前即存在痰液滞留的情况亦十分常见。针对4000多例支气管镜操作患者的研究显示，高达39.1%的患者术前存在咳痰症状。痰液滞留不仅影响支气管镜操作视野，严重者甚至可能导致气道阻塞、呼吸衰竭。因此对于术前存在气道痰液滞留，或术后引发咳痰的患者，应及时予以祛痰。术前雾化祛痰对于降低痰液黏稠度、提高镜检视野清晰度、缩减操作及麻醉时间有一定意义。
专家意见：诊断性支气管镜检查以及痰液黏稠、咳痰困难需要支气管镜吸痰的患者，可在操作前雾化吸入祛痰药物。对于支气管镜检查或治疗术后出现咳痰、痰潴留症状的患者，可雾化吸入祛痰药物以帮助痰液排出。而对于支架置入患者，建议术后常规雾化吸入祛痰药物以减少痰潴留，直至咳痰、痰潴留症状消失或显著减轻。如检查提示痰液滞留较多或有痰栓形成时，可依据患者情况增加雾化祛痰的频次和用药天数。