桂枝去桂加茯苓白术汤方 这个...

这个病人表现与上个病人相似，也是一个感冒患者。但面色白净多了，症状也是鼻塞流涕，咳嗽轻微，头痛明显，自汗出恶寒，低热，脉浮，舌依旧是淡红舌。不过不是厚腻苔，而是水滑苔，伸舌出来，感觉舌面水汪汪的。
开始辨证觉得桂枝汤肯定需要，水滑苔怎么解决呢?就想到这个加茯苓、白术的方子。但是该不该去桂枝，确实纠结了一会，后来还是给去了，试验性地给了两剂药，居然好了。
这种病人用桂枝厚朴杏子汤行吗?我想应该不行，舌苔是脾气蒸腾水谷之气上承的表现。正所谓“地气上为云”，这舌苔就好比是脾气载着水谷之气上承的这片“云”，云多云少一定程度上反映脾气的升清能力，或者说是蒸腾能力，也可反映胃气的降浊能力。舌苔厚腻，水滑，一个相浊，一个相对清。厚腻的浊苔提示胃中的水谷精气清浊不分，一股脑地被脾气蒸腾上来了，应该是胃气的降浊能力相对弱了，治疗应该帮助胃气的降浊能力。
那么桂枝加厚朴杏子汤验案中的浊腻苔，厚朴的降浊能力不用多说，杏仁又是怎么回事呢?《神农本草经》中杏仁“主咳逆上气雷鸣，喉痹下气，产乳金疮，寒心奔豚”，临床上常用来肃降肺气，止咳平喘。在桂枝加厚朴杏子汤中，也是帮助肺气肃降的。《黄帝内经》言“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行”，脾气升清，上归于肺，因为浊邪也被升上来了，导致“清者不清”，“清浊”同归于肺，超过肺本来的肃降“浊物”的功能，因此发生咳逆。杏仁帮助肺气的肃降达到降浊的目的，厚朴从源头胃做起，帮助胃气的肃降，脾气升清功能兼夹的浊邪减少，进一步减轻肺气肃降的负担，所以咳逆就治好了。
回到原来那个“云”的问题，相对较清的水滑苔是怎么回事呢?
没有浊腻的兼夹物，胃气的降浊能力应该不弱、是脾气的升清能力太过了吗？如果是，脾气气升清较强，胃气降浊相对较弱，应该也会出现浊苔，但是这位患者没有浊腻的滑苔。那么只剩下一种可能，就是胃中的水谷精气本身的问题。
这个水谷精气会有什么问题呢?
《黄帝内经》说：“食入于胃，散精于肝，淫气于筋。食入于胃，浊气归心，淫精于脉。脉气流经，经气归于肺，肺朝百脉，输精于皮毛。毛脉合精，行气于府。府精神明，流于四脏，气归于权衡。权衡以平，气口成寸，以决死生。”由此可见，饮食入胃中的水谷精气，不是全归于脾气升清一路，还有路从肝而散去，浊气归于心了。如果说肝气散精的能力强，浊气早早归于心了，脾气升清上来的就只剩下一些水津，因而见到本案中的水滑苔。
脾气升清上来的水津，上归于肺，超过了肺气本来“通调水道、下输膀胱”的能力，水津壅滞于上，因此出现明显的头痛，肺气虽然不降，但因肺中水津无太多的浊邪，咳嗽并不明显。
案中桂枝汤证是存在，为什么去桂枝呢?
是因为肝气散精太过，桂枝辛散，可以增强肝气的散津功能，所以暂时去掉。加茯苓是为了增强肺气“通调水道、下输膀胱”的能力。
加白术呢?
《神农本草经》言白术“主风寒湿痹，死肌，痉，疸，止汗，除热消食”，现代认为白术的作用是“补脾，益胃，燥湿，和中，安胎”，似乎都不能很好地解释加白术的缘由。勉强可以认为是燥湿的作用，如果说是补脾，脾气散津上升的能力增强，水津岂不更多。
我认为加白术的目的是留住被肝散去过多的“精”，减少归心的浊气，这样一来“脾为胃行其津液”中的津液就不光是清清的“津”了，中上二焦的精气可以得到更好的补充，脾气也得到了补充。缪希雍在《神农本草经疏》提到“术燥肾而闭气，肝肾有动气者勿服”，很显然可以理解为下焦肝肾精血不足，肝风鼓动，使用白术会进一步减少肝气散精的作用。#中医#