麻黄升麻汤搞定反复咳嗽 – 经方派

诊断现场

患者刘某，男性，62岁，退休人员，因“反复咳20年，再发半个月”于2018年1月9日就诊。

患者自诉过去20年每逢冬天或气温骤降均可诱发咳嗽，曾多次诊断为“肺炎、支气管扩张”，西医抗感染及对症治疗可缓解，但易复发。半月前因感冒出现咳嗽咳痰，痰色淡黄，质黏，咽干，夜间呛咳明显，影响睡眠，偶有胸闷气促，休息后稍有缓解，特来寻求中医诊疗。

刻下：神志清楚，精神一般，咳嗽，干咳少痰，质黏，咽痒，夜间呛咳明显，影响睡眠，偶有胸闷气促，休息后自行缓解；口干口苦，自觉口中有异味，偶有耳鸣，烦躁易怒，无明显发热恶寒，无恶心呕吐，纳一般，眠差，大便质稀，小便清长，舌暗少苔，脉细弦。

处方：蜜麻黄6g，升麻15g，当归15g，天冬15g，玉竹15g，赤芍20g，生石膏30g（先煎），知母15g，黄芩10g，茯苓30g，桂枝10g，白术10g，炙甘草6g，干姜10g。

5剂，每日1剂，每日2次，早晚分次温服。

1周后复诊，症状明显减轻，嘱其守原方剂。1周后电话追访诉已愈。3月后回访，未再复发。

辨证论治

【学生甲】老师是如何辨治的？

【教授】患者以“咳嗽咯痰”为主症，痰质黏稠，色黄，难以咯出，咽干咽痒，为肺胃实热灼伤津液，邪扰上焦的表现；大便质稀，为脾阳不足致中焦虚寒，水湿不化，清浊不分之候。《伤寒论》第357条：“伤寒六七日，大下后……咽喉不利，唾脓血，泄利不下者，为难治，麻黄升麻汤主之。”此为典型的阳气内郁，肺热脾寒的上热下寒、正虚阳郁之证，治当发越阳郁，清上温下，方拟麻黄升麻汤。

麻黄升麻汤是《伤寒论》中最复杂的一首方剂。麻黄、升麻两味药主要强调辛散祛邪，方中还含有白虎汤的意思；麻黄升麻汤证热在肺胃，所以方中石膏、知母清胃热，又用黄芩清肺热；再加玉竹、当归、芍药、天冬养血活血，以及针对中焦虚寒的苓桂术甘汤加干姜。这个方的药味比较多，但是每味药的用量都不大。

仲景组方的特点，小方子中每味药的剂量往往很大，而且救命的时候往往要顿服，譬如桂枝甘草汤、干姜附子汤这类，实际用量当于一般用量的3倍。而大方子中每味药的剂量往往很小，乌梅丸虽然用到300枚，但最后是做成丸药，每次只吃几丸，实际用量并不大。这里的麻黄升麻汤药味同样很多，但用量最大的麻黄也只有二两半，另当归、升麻均为一两六铢，其他药物则是精确到分、铢，这在仲景方中是比较少见的，而且即使是这么小的量还要分温三服。药味多、剂量轻是本方的特点。

在临床上我们使用麻黄升麻汤不一定要看到咳吐脓血，只要抓住肺胃有热、脾有寒，再加阳气内郁的病机，就可以使用麻黄升麻汤。

思辨解惑

【学生丙】“久咳不愈，重用当归”，是否正确？

【教授】当归性温、味甘辛，归心、肝、脾经，功效为补血活血、调经止痛，为妇科要药，但很少人想到当归还能治咳。《神农本草经》云：“（当归）主咳逆上气。”且《本草从新》中有当归“治虚劳寒热，咳逆上气”的记载，用于治疗久咳、夜咳，颇有良效，故本品亦可用治咳喘短气，常与祛痰止咳平喘药同用。如《太平惠民和剂局方》苏子降气汤，当归与苏子、半夏、厚朴等同用，治痰涎壅盛，咳喘气短，治肺肾阴虚，水泛成痰所致的咳嗽呕恶，喘逆多痰，痰带成味。

再如《景岳全书》金水六君煎，当归配熟地黄、陈皮、半夏等药，有补肺益肾、化痰止咳之功。其用法应以辨证施治为前提。当归为味甘辛、性温的血分药，故其治久咳、夜咳，必须是病证属寒，或阳气不足，或咳久耗伤营血、血郁而气滞者方可用之。《本草汇编》曰：“当归，其味辛散，乃血中气药也，况咳逆上气，有阴虚阳无所附者，故用血药补阴，则血和而气降矣。”近代对当归进行实验研究发现，当归挥发油所含藁本内酯对气管平滑肌具有显著的松弛作用。综上，当归对于临床上治疗咳嗽是有一定的证据和疗效的，但是要建立在辨证的基础上，才能达到养血止咳平喘之功。