经方大家梅国强谈如何用活柴胡温胆汤
柴胡温胆汤在临床上能够用于哪些方面，运用规律如何。这里一共讲了六个问题。
1．枢机不利，痰热上扰清窍
我刚才讲到，痰热或湿热之邪随气机的升降，无处不到，所以向上可以干扰清阳、干扰清窍，为什么说它向上干扰清窍呢，在中医学有关湿热、痰热的篇章里面都有论及，我这里结合伤寒论再加以剖析。手足少阳经脉皆上头，皆与耳、目等清窍有关，若枢机不利，胆火上炎，或者有湿热熏蒸于上，则头、目、耳这样一些清虚之地就无从清虚了。清虚之地一定要清虚啊！有的病人讲头脑不清醒，为什么会不清醒，当然有一部分病人不清醒不是因为这个原因，但有的病人就是这个原因。清虚之地为痰热上扰，为胆火上炎，不能清虚，所以发生一些症状。况且手少阳三焦为水火气机游行出入之所，故少阳火郁，以致三焦水火运行失常，因为少阳三焦运行失常，水火气机也就运行失常，或者三焦为湿热所阻，则胆火郁积而发，手少阳三焦不利，水火气机不能正常的运行。那么胆火如何呢？胆火为相火，大家如果有兴趣的话，翻开朱丹溪的《格致余论》，里面专门有一篇叫做相火论，说相火寄生于肝肾二部，游行于胆、膀胱与三焦之间。现在三焦为湿热所阻，那么胆火能不能正常的舒展调达？肯定是不行的，所以胆火就郁积而发，或者二者相互为病，同时有先后之分，有的是先有三焦湿热，而使胆火上扰；有的是先胆火内郁，而使三焦不利，产生湿热；有的是两者同时出现，或者二者互相为病以致湿热上蒸，热为湿阻，即此类病证之由来。这一类清窍不利的证候，是源于手足少阳功能失调，以至于清虚之地无从清虚所出现的证候，我这里举个例子，在处置方法上，这一类的方法也是很好的方法。
病案一
颜某，男，57岁，暴聋、耳鸣40天，经西医五官科检查诊断为右耳感音神经性耳聋，左耳虽然不是耳聋，但是听力也下降，受到一点影响，头部CT显示右侧基底节区腔隙性脑梗塞，右侧肢体活动较差，口黏而苦，舌质红，苔薄白滑腻。
耳聋，一般暴聋多属于实证，突然耳聋的，短时间里面耳聋的，多半是实证，但也有少数可能也是虚证，那么渐进性的耳聋有虚有实。此例起病突然，CT扫描结果是右侧基底节区腔隙性脑梗塞，大家不要以为CT扫描是西医的专利，这是现代科技的产品，西医可以用，中医也可以用，中医讲望闻问切，无奈何过去没有CT，医生的视力绝对达不到颅内，用CT扫描之后，可以把它当作望诊的延伸，望诊望不到，借助仪器来看到，可以当作是望诊的延伸。CT说明基底节区有瘀血，脑梗塞不是有瘀血吗？此实在其中，是实证，这一点足以证明有实邪存在。这个实邪是什么？瘀血。瘀血通过什么看到的？就是CT。当然从宏观望诊当中有些瘀血在外观上是很难被发现的。脉弦，舌苔薄白滑腻，质红，乃少阳风火兼挟痰热上扰之象，就是说既有少阳风火上扰，又有痰热随着少阳风火上扰，亦为实邪之佐证。起病何以突发呢？分析这个病情，考察他七年之前曾经患过一次脑梗塞，虽已临床治愈，当时治疗后症状完全消失，可以继续工作，也就没有再治疗，这是病后失调，病症一好就马上参加工作，疏于调养，况且到现在年近花甲，花甲之年，相火易动，这个在一部分病人当中，确是事实。朱丹溪讲：“阳常有余，阴常不足”。这个病人呢，是火动，并非阴液不足。相火易动，三焦不和，痰湿内生，以致风火兼痰热上逆，血络受损，清窍壅滞，故为暴聋，清窍不利了，所以发生突然的耳聋，而右侧肢体活动较差，少阳和肝经都行于人身之侧，他一半的肢体活动较差，我只是针对这部分病人而言，不是说所有的半身活动较差都与少阳有关，如果要是这样讲法，那王清任的补阳还五汤就没有办法解释了。为什么叫补阳还五，为什么不叫还六？他说人身的气血十成，你阻完了五成，所以就半身瘫痪，把这五成恢复了，病就好了，所以叫做补阳还五。那是另外一类病型，也是半身瘫痪，但就不能当作少阳的问题看待，各有不同。大家看看在经脉的走向上，《灵枢?经脉篇》讲胆足少阳之脉有一条支脉，“从耳后，入耳中，出走耳前”，而三焦手少阳之脉，“其支者，从耳后，入耳中，出走耳前”，而且还特别提到他的病症，“是动则病耳聋，浑浑焞焞”。《素问?六元正纪大论》说少阳所至为喉痹，耳聋，那就说明病人耳聋，与少阳经脉有关，与痰热上阻，损伤络脉以致瘀血有关。
那么这样分析病机就出来了，以上均可说明手足少阳与耳有生理联系，而病症之中均有耳聋之论述，综合其病机为：枢机不利，三焦失和，胆火挟痰热上犯清空，血络瘀滞，故治以和解枢机。少阳胆火上炎，枢机不利，所以要和解枢机，清热化痰，活血通络，这个处方就是柴胡温胆汤加胆南星、石菖蒲、远志、郁金、磁石、全蝎、蜈蚣、土鳖。用蝎子、蜈蚣无非是既能驱风又能通络，还有一定的活血作用，那么配上了土鳖以后活血的作用就显著增加。加减法很简单，如果脘腹胀的，加枳实、厚朴。共服药3周，3周后除右耳偶尔轻度耳鸣以外，听力都已恢复，余症消失。当然这个病人不是太重的，腔隙性脑梗也有很重的，如果是很重的病人，你说三周把他治好，那就是乱吹。这个病人比较轻的，虽然比较轻，但病症明显，痛苦还是很多的，治疗的效果是很好的。如果是重病，想3周内达到这个效果是不可能的。
刚才讲到这个病人的舌质红，苔薄白滑腻，这是痰热或者湿热内阻一个明显的象征，在四诊当中，舌质舌苔的变化常常是比较稳定的，它最能反映脾胃以及内部所产生的湿热，反映胃气的强弱，有无湿热的阻碍，对这一点观察舌质舌苔是非常重要的。对于舌质舌苔的研究，我想大概到了清朝叶天士这个时代，已经达到一个里程碑，尽管现在我们还在研究，但是超过叶天士的很少，有时候我们临床用方，可能在某种条件下，就根据叶天士所讲的某一种舌质舌苔，就用某一个方，就能达到非常理想的效果。如一病人急性泌尿系感染，当时住院治疗。症状为尿频、尿急、尿痛，发热恶寒，头痛，体温39℃左右，脉当然是数，而舌质舌苔，舌周边是红的，中心苔黄，略干。就根据这个舌质舌苔，当时我就放胆的用了一个凉膈散。下焦的病什么要用凉膈散？叶天士讲：四边舌红，中心或黄或白者，属于膈间热盛，急用凉膈散，清其无形之热。它不能用滋腻的药，这个病人发高烧就是用凉膈降散下来的，泌感的症状也随之缓解。再如另一个病人，头痛如破，恶寒，他是出差到云南的大山区里面，在那里就病了，送回到武汉，头痛的很厉害，低热，恶寒，舌苔白如积粉，在叶天士的《外感温热篇》说舌苔白如积粉，舌质四边是红的，这是湿热蕴伏膜原，我就根据这个舌质舌苔用了达原饮，这个病人的头痛用了好多的方子都没治好，就是用这个达原饮把他的头痛治好了。这是题外，我们说回来，无非为了说明舌质舌苔，特别是在外感病当中，内伤杂病也同样重要。而现在有些中医院、有些同志不大注意，把中医病历翻开，既没有舌质舌象的记载，又没有脉象的记载，这是不合理的，这个重要的东西是不可以丢的。
处方：柴胡10g，黄芩10g，法夏10g，陈皮10g，茯苓10g，炙甘草6g，胆南星10g，石菖蒲10g，远志10g，郁金10g，磁石10g，全蝎10g，蜈蚣2条，土鳖10g
病案二
王某，女，66岁，眩晕一月，行走时肢体震颤，耳有闭塞感，听力下降，眼睑困顿，饮食一般，二便尚可，舌苔白而略厚，脉弦缓。这个病人的症状很简单，最大的痛苦就是走路的时候不行，一边走一边震颤，因为震颤所以不敢走路，没有人扶持的情况下，他怕跌跤，60多岁的人了，所以不敢走路了。拿着碗吃饭不能持久，抖，拿筷子刚开始几下可以，后来就不行了，抖的厉害，菜都抖掉了。这个病虽然不算重病，但是也很令人恼火，因为不能活动啊，不是不能走，而是心里的一种恐惧感，身体震颤，怕跌跤以后加重病情。
现在我们就根据这样一个病情，讨论有关的眩晕的问题。关于眩晕一证，一般有三大学说，三大学说里面《内经》占了两个，一是从虚论，这里选择了一段比较有代表性的，“髓海有余，则轻劲有力，自过其度，髓海不足，则脑转耳鸣，胫酸眩冒，目无所见，懈怠安卧”，脑为髓海嘛，故后世医家多从虚证立论，说“无虚不作眩”，这应该起始起于《内经》，一直到今天，从虚立论还是临床有效之法。如果真正是因为虚损，补虚当然是最好的方法。当然补虚方法也很多，是阴虚、阳虚、气虚、血虚，五脏六腑是哪一脏腑有虚，补法都不同，这是一大类。另外一个是从风立论的，这个就少一些，主要表现在《至真要大论》里面的病机十九条，其中讲到“诸风掉眩，皆属于肝”。到了金元时期，刘河间对这一条大为提倡，认为眩晕之类的病证都是火热上炎引起的，不仅是大力提倡发展了这一学说，而且创制了一些有效的方药。同样也是在金元时期，朱丹溪另辟奚径，独创新说，自己创立了一个学说，认为由于痰或痰火上扰可以引起眩晕，痰火上扰清窍，以致眩晕不宁，所以有人就把这个学说称为“无痰不作眩”。无虚不作眩，无风不作眩，无痰不作眩，直到今天对于眩晕这一类的病，只要掌握这三方面，应该说思过其半矣。到了明代的张景岳，他是一个忠经派，是注解《内经》的一个名家，他除了著有《景岳全书》以外，还著了一本《类经》，将《内经》进行分类，他对于因风、因痰这两个派都有微词，就是批评的意见很多，特别是批评李东垣，说《内经》上没提过因痰而眩的，《内经》只有因虚而眩，因风而眩，况且因风而眩的很少，被刘河间夸大了，对于刘河间的夸大他也批评。我个人认为，在学说的发展道路上，常常是一波几折，况且有些问题在当时不一定是很清楚，后人可能更加清楚。这三种学说形成三足鼎立之势，缺一不可，在目前的中医临床上这三者都是有用的，都是有效的，都是好方法，不要互相抵触，可以并存不悖，这更加符合临床的需要。
由此可见，此例眩晕、耳鸣当属少阳枢机不利，三焦失和，风痰上扰，兼瘀血阻滞，像这一类的病证中，完全没有瘀血的很少。但是要说有瘀血，又很难拿出瘀血的证据，是哪个地方有瘀斑？还是有青筋暴露？或是其他什么瘀血的象征？这个在宏观上不太容易看出来。今天上午查房的时候就有同事提出来，你说有瘀，这个瘀在什么地方？我认为“病久入络”，病程过久，这个病邪就影响血液和脉络，影响的结果就是形成瘀血。如果说这个瘀血从宏观上就可以被你发现，那么叶天士何必有病久入络这个结论呢？看都看出来了，有瘀血就是有瘀血，久也是有瘀血，不久也还是有瘀血。那是因为叶天士从临床上体会到了，病久的人从四诊上很难发现他有瘀血的象征，而用了活血化淤的药，确实提高了疗效，所以他得出了病久入络的结论。我说这个病人有瘀血，主要就是根据这个思想。
上面那些症状不多，也没有什么瘀血象征，就是根据他病久，络脉不通，所以就采用了这个柴胡温胆汤的方法，开了7剂。服3剂之后，眩晕好转，她很高兴，说眩晕好多了，只是耳鸣有反复，有时候轻了，有时候重了，特别讲到睡觉的时候，如果睡着了她就不晕了，起床下来活动一下以后也不晕了，就是刚刚要睡下去的时候头晕，那一阵儿晕，早上要起来，从床上起来穿衣服的时候，她就很晕。在二诊的时候，我就考虑到刚刚起床、刚刚卧下去，或者刚刚坐下去，由坐位刚刚起来，在这个时候头晕，就有点象《伤寒论》第67条讲的苓桂术甘汤“气上冲胸，起则头眩”。起则头眩是表明体位有改变，最简单的就是说，由坐位站起来头晕，那么起床算不算起？由站立位去睡觉，那么睡下来就晕，我认为这都属于起则头眩的范畴。前面的痰热有所缓解，热轻之后，可能湿邪或者水饮还存在，所以我就给她换方了，不再继续用柴胡温胆汤，而是用的柴胡苓桂术甘汤，所以复用经方便是新法啊﹗小柴胡汤合苓桂术甘汤这两个方子合并，就完全是新方，其实与温胆汤合用也是新方法。改用这个方法收效还是比较好，吃药不到一个月，症状基本消失。
处方一：柴胡10g，黄芩10g，法夏10g，陈皮10g，茯苓30g，竹茹10g，枳实15g，僵蚕10g，蝉衣10g，胆南星10g，莱菔子10g，钩藤30g，全蝎10g，金刚藤30g
处方二：柴胡10g，黄芩10g，法夏10g，太子参10g，茯苓30g，桂枝10g，焦术10g，炙甘草6g，全蝎10g，蜈蚣2条，莱菔子10g，钩藤30g，土鳖10g
2．枢机不利，痰热上犯心窍
《灵枢?经脉篇》讲三焦手少阳之脉，“入缺盆，布膻中，散落心包”，这就说明手少阳三焦的经脉直接络于心包，网络在心包上，心主手厥阴心包之脉，“下膈，历络三焦”，手厥阴心包和手少阳三焦经是互为网络，而且为表里关系。另外在《灵枢?经别篇》讲“足少阳之正……别者，入季胁之间，循胸里，属胆，散之，上肝，贯心，以上挟咽”，这条经脉一直达到心，足少阳的别脉不仅是上肝，而且贯心以挟咽，可见手足少阳之脉与心或心包有密切的联系。若少阳枢机不利，不论是手少阳，还是足少阳，胆火上炎也好，或三焦湿热或痰热上犯，扰乱心窍，而有心或心包的病情，如心神不安等，自在情理之中，临床上也可以得到证明。
病案三
张某，女，22岁，精神失常5年，久治不愈，以至形体高度肥胖，她不是一贯肥胖，而是得了精神病以后慢慢的胖起来，高度肥胖。来诊的时候已经患病5年，此时症状主要是精神沉寂，或少言寡语，或者独坐，呓语呢喃，一个人在那里叽里呱拉不知讲什么，总在讲，或哭笑无常，妄言、妄听、妄想，饮食倍增，若有所动则行为怪异，演员都不一定能演出她那种动作来，有时语言清楚，有时候语言错乱，但毕竟是清楚的时候少，词不达意。脉沉缓，舌苔白薄。一直在西医精神科看病，用药不详，大概用的也就是比较强烈的抗忧郁的这一类药，但病情始终如故，5年来西药未断，她这个病情呢，原来是狂躁，现在虽然不狂躁了，但5年来病情没有缓解。
上述病情显见是风木疏泻失常，胆气不主决断。把前面的症状拿来看，风木是疏泄失常，不用再一个个的解释。胆本来是主决断的，现在胆气为什么不主决断呢，就是因为痰热阻闭的关系。久病而形体肥胖，多食少动，则痰热内生，挟木火之气，上犯心窍，扰乱心神。这一点应该是很明确的，她长得很胖，食量很大，吃的很多，又很少动，所以体型越来越胖。这个病机呢，我作了如上的分析，于是就用了柴胡温胆汤，不过这个加减的药里面有胆南星、白芥子、莱菔子、大黄。为什么呢？因为她大便干结，有时候一周都不解大便。开始用大黄量是8g，在武汉那个地方多数人对大黄的耐受性不强，用8g很多病人就会拉肚子，一天就好几次。但她用8g简直一点作用都没有，逐渐加到15g，才有一天一次大便，成形的。郁金、土鳖，显然是为了活血，道理就是5年的病情，就是根据这一点，病久入络，络脉有瘀血；茯苓、陈皮，若痰多苔厚的，她苔有时薄有时厚，苔厚的时候就加竹茹、枳实；若大便已经通调了，就去掉大黄加桃仁；如果胃痛，就加玄胡、川楝。
断续治疗三月余，共服药64剂，病情逐步好转，思维慢慢清晰，幻觉等症状消失，语言表达恰当，能够和她的母亲交流感受，偶尔还有心烦。以后这个舌苔变薄了，原有的症状逐渐改善了，到了这个程度，还继续用柴胡温胆汤？你说她痰在何方呢？除了她长的胖以外就没有别的解释了。所以后来我就换成了柴胡加龙牡汤。大家知道按照《伤寒论》的记载，这张方最主要的症状就是“胸满烦惊”，胸闷、心烦、惊悸不安，容易受惊吓。显然这个病人符合柴胡加龙牡汤，当然在里面还加了一些化痰与通心窍的药，如石菖蒲、远志等。用这个方子也断续治疗了三个多月，病情尚属稳定，治疗期间，虽仍服西药，但加上中药以后，精神失常的症状明显缓解，这个效果是很明显的。这个病人还是在服西药，我不能说这个效果单纯是中药的效果。不过大家想想在5年当中，西药除了把她的狂躁治好以外，那些精神失常的症状，5年未变啊，不能说你用了西药，这个中药用得就不算数。像现在这种情况，她每天都在用西药，5年病情未变，加上了中药以后呢，病情能够显著缓解。另外我要说明的是，这种病很难痊愈，而且容易反复，我不能夺天功为己有，不是说这个病人我有多大的功劳，只是为了说明这么一种治疗方法，对某一类病情有效，只是为了说明这个问题。这种病人很容易受社会和心理因素的影响，如果哪一天受到强烈的刺激，很有可能再发。
处方：柴胡10g，黄芩10g，法夏10g，太子参10g，煅龙骨15g，煅牡蛎15g，胆南星10g，白芥子10g，莱菔子10g，生大黄8～15g，郁金10g，土鳖10g，茯苓30g，陈皮10g
病案四
李某，女，13岁，月经已经来潮，心情抑郁，性格内向，失眠逾半年，月经延期而至，都是30多天，甚至40天一次月经，半年来一共行经只有四次，每逢经期则心情抑郁，失眠等症状显著加重，或者本来已经缓解，来了月经之后又发，要么就是因月经而复发，要么就是因月经来而加重，有时彻夜不眠，双眼掣跳，记忆力下降，注意力难以集中，纳差，脉缓，舌苔白厚腻。
这个孩子现读初中，本来在小学阶段还未行月经，成绩是非常优秀的一个孩子，当升上初中，来月经之后，出现了这样一个问题，成绩直线下降。孩子自己也着急，越着急就越睡不着，父母就比她更加着急。那么患者自月经初潮以后就心情抑郁，性格内向，每逢经期就发病或加重，显然是与肝胆气郁，枢机不利有关；而记忆力减退，失眠，注意力不能集中，饮食较差，舌苔白厚腻，这个苔白厚腻就提供了一个体内有痰热或者湿热的信号，当属痰热内聚，上蒙心窍，扰乱心神。故以和解枢机，清热化痰为法。治疗以后见效还是比较快的，因为她病在初发，刚月经初潮以后的少女往往因此而在精神上有一定的改变，有的人最多心烦一下，自己心理调节就可以解决，而这个孩子呢，自己心理调节解决不了。那么当然这不是一个器质性疾病，可是正在学习期间的孩子，出现这样记忆力减退，学习成绩下降的问题，如果不得到及时的治疗，这个孩子初中阶段那就大成问题了。
处方：柴胡10g，黄芩10g，法夏10g，陈皮10g，茯苓30g，竹茹10g，枳实15g，胆南星10g，莱菔子10g，天竺黄10g，黄连6g，泽泻10g，煅牡蛎15g，建曲10g
有医生提出疑问：这个舌苔和少阳，这些症状怎么辨别？特别提出来第二个病例，肢体震颤的那个，舌苔白厚。这个我在文字上有所疏漏，今天上午查房的时候就有医生问到，这个病人痰是有的，湿也有，但怎么看出热来呢？一般看舌不光是看舌苔，还要配合舌质，只是我这里写漏了，如果说是痰热，舌质必然是鲜红，所谓鲜红就是比正常人的舌还要红一些；要么就是深红色，绛，所谓绛色，深红色谓之绛，这个是写漏了，痰湿痰热，有时候在讲课的时候头头是道，其实在临床上观察湿和热，往往是露出某种苗窍，我们就决定它是痰湿或者是痰热。如果舌质不偏红，我是不会把他当作痰热看待的，这点和大家申明一下。关于说这个病与少阳有关无关，那就是从经脉，从主症，从少阳的部位，从少阳的生理联系上看，有哪些症状与少阳有关，只要有那么一两个或者二三个症状与少阳有关的，那么这个方子里面就有可能出现柴胡、黄芩，而半夏呢，在温胆汤里面也有，是两个方子共有的。在所有的病例当中，要想找出来与足少阳或手少阳有什么联系，有什么区别，那首先要看足少阳胆经所主的部位，它是行于人身之侧，其次还有足少阳的主症，从这几方面来看。另外呢，所谓湿热阻滞，湿热在三焦之内，引起三焦的阻碍，三焦也是少阳啊，不要以为三焦就不是少阳，手少阳三焦的性质还是属火，固然它是水火气机都运行其间，但是它的属性是少阳，属火，少阳之上，火气治之，中见厥阴，中见就是为表里的。所以风木，如果从足少阳胆来讲，就是甲木，属于阳木，风木最容易从火化，从火化可以只影响一经，就是足少阳胆经，也可以影响与它同气相求的手少阳三焦经，有时候手少阳三焦经出现了湿热或痰热阻滞，也会影响到足少阳胆经，那么这样才有用柴胡的道理。柴胡、黄芩这两味药，如果把半夏算在一起，柴胡、黄芩、半夏这3味药才具备小柴胡汤的基本框架。
3．枢机不利，湿热下注
凡肝胆气郁，均可导致枢机不利，而枢机不利之临床表现，纷繁复杂，如妇科疾患多有此现象，又不可与内科杂病等同看待。为什么说不能与内科杂病等同看待呢？因为有些湿热的病证或者说湿热下注，毕竟是妇科独有之病，男科不可能有。所以在这个问题上与内科的辨证在总的原理上是相通的，但在具体的辨析上它又有不同，同中有不同，不同中又有相同。三焦湿热或者痰热，有弥漫三焦者的，三焦不分轻重，上中下三焦都为湿热所弥漫，这是一种情况；有侧重在某一焦的，例如上焦，痰热在上焦，以咳喘为主，那就是上焦的病变了；还有中焦痞满；湿热下注，那当然主要就是在下焦。湿热下注不是男子没有，男子有湿热下注，但他表现的是男科疾患，或者是其它的内科疾患，不是妇科疾患，我这里讲的是妇科。这里讲湿热下注呢，是以下焦的湿热为主，此等情形，其治法与前述之法，同中有异，大法相同，总而言之，要清化湿热，或者清化痰热，其侧重在化解下焦的湿热，加强分利。
病案五
徐某，女，44岁，经期咽痛半年，每逢经期就咽喉痛，近来经期小便灼热，妇科检查的结果是外阴红肿破溃，阴道感染。用西药治疗效果不是很理想，转投中医。症状还有尿频尿急，腰胀，乳房胀痛，经后头昏，胃痛反酸，欲呕，脉弦缓，舌苔淡黄略厚。
那么这个病人从舌苔来看，尽管是略微厚一点，但是黄苔，那说明她有湿热，这种舌苔已经提示了这个象征。那么这个病人与少阳有什么联系？与肝胆之间有什么联系？很显然的，一个就是会阴部位，足厥阴肝经绕阴器，过少腹，直接循行于这个地方，而足厥阴肝经与足少阳胆经为表里，这是问题的一个方面。另外，乳房胀痛，足少阳胆经沿着乳房的外上方，一直到腋下，到乳房的下方，绕了一圈，腋下有一个穴位叫做“腋渊”，属于足少阳胆经的，说明乳房某些问题可以从肝经来分析，在很多情况下也与足少阳胆经有关，这个病人为什么用小柴胡汤呢？她明显的是乳房胀痛，是足少阳胆经在这个地方打了个圈，从外上方一直到外下方打了个圈，下部是“日月”这个穴位，为胆经之募穴。这个病人为什么用柴胡啊？为什么要疏肝疏胆啊？她本来这个部位上就有联系，从这一点来看呢，单纯用化解湿热的方子好不好？当然可以了，在内科或在妇科，可能用四妙了，或者是龙胆泻肝汤了。请大家注意，龙胆泻肝汤是否专治下焦湿热？有疏利肝胆的药没有？有吧？为什么有？就是因为这个部位与肝胆有关系，龙胆泻肝汤不是专门的清热化湿，清热燥湿的，它照样有疏利肝胆的成分在里面，这个与部位有关啊。综观此证，肝胆气郁，枢机不利是显而易见的，乳房胀痛，经后头昏，会阴破溃红肿，阴道还有感染，那当然有枢机不利，通过这些证候可以得到证明。那么湿热之邪虽涉及到中焦和下焦，例如胃脘，她也有某些症状，但是以下焦的症状为重。病者的胃痛也不是太重，中焦虽然受到影响，但在次要地位，尚可容后再治，现在她急于要治好的是妇科病，所以我们分析她这个病情，还是以下焦湿热为主，那么主要的就是清解下焦的湿热。
为什么用小柴胡汤？刚才讲了，有几个症状与肝胆气郁有关，所以我们就用。况且柴胡、黄芩、半夏，这3味药，它是个小柴胡汤，说它能够疏利少阳，可以理解，如果稍微加减变化之后，这个方子何尝不是疏肝之方啊，所以我们使用的就是柴胡温胆汤。为了加强燥湿的作用，加了苍术，正因为加了苍术，所以又合了一个平胃散，平胃散不是有苍术、厚朴、陈皮吗，多一味药就多了一个方子。这一个处方就有3组处方组成，主要的就是小柴胡汤、温胆汤、平胃散，后面的加减方就不再提了。7剂之后，外阴红肿减轻，破溃已愈，无尿频尿急，但小便有灼热感，胃痛反酸，脉弦缓，舌苔淡黄略厚。于是原方黄连加至10g，加吴萸、广木香，这样又多了几味药，就又多了一个方啊。加了吴萸，前面有黄连，不正是左金丸吗？所以我开方就喜欢这样，从这一个方子里面拿掉一部分为我所用，从那个方子里面拿掉一部分来为我所用，我可能从几个方子里面拿掉几个相关的组成部分，为我这个病情的需要所用，我认为这样组成的方剂规则性比较强，确有一定的好处，比照搬一个方要好，至少是比较灵活。除了有这样一个改变，就是因为她下焦的湿热已经得到明显的缓解，但是又未根除，所以继续使用原方，而现在下焦的问题解决得差不多，那么中焦的问题也要兼顾啊，她不是反酸，胃痛吗？所以加了吴萸、广木香之类的。
再就是用了外用药，就是白头翁汤加减。白头翁汤里面是有黄连的，黄连比较贵，用量小了不起作用，用量大了整个处方就很贵。在武汉，30g的黄连有很多患者是承受不了的。可是我改变这个方法，不用黄连，而用30g的大黄，大黄是比较便宜的。殊不知，在外用方中大黄比黄连好，它清热燥湿，收敛疮口的作用比黄连好的多。另外就加了蛇床子、明矾，还有苦参。这个大黄不是加的，是用大黄来代替黄连。现在来看，只要感染性的带下增多，不管他是哪一种感染，细菌感染、霉菌感染、滴虫感染，这个方子都是有效之方。用这个方子煎汤坐浴，每天两次，一次煎的水要半脸盆，人完全坐到药水里面，泡半个小时，中午用一次，晚上再加水煎一次，再泡半个小时，我认为大概比用栓剂啊，比用洁尔阴之类的效果好。
到了三诊的时候，有关妇科及泌尿系统症状均已消失，惟存胃痛反酸，这个时候只剩下中焦的问题了。所以中下二焦的病证，随着治疗的进程，有时候重点在下焦，下焦的问题解决了之后就剩下一个中焦的问题，所以就用了一个小陷胸汤。小陷胸汤在《伤寒论》里面讲的很简单，说“小结胸病，正在心下，按之则痛，脉浮滑者，小陷胸汤主之”。按就痛，不按就不痛，实际上如果是轻证，就是按之则痛，如果是重证，那不按他也痛。所以小陷胸汤治疗痰热中阻的胃病，多种胃炎啊，包括溃疡，是一个很好用的一个方子，你爱加什么药就加什么药，因为小陷胸汤只有三味药。如果湿热中阻呢，就用小陷胸加枳实汤，那也只有4味药，反酸的用吴萸，多了一个左金丸在里面，要治热痛加用金铃子散，这几个方加到一起无非10味药出头。所以我提出来介绍一下，用这个方子治疗湿热或痰热中阻引起的胃痛，效果还是不错的。
处方：柴胡10g，黄芩10g，法夏10g，苍术10g，厚朴15g，陈皮10g，茯苓10g，炙甘草6g，射干10g，夏枯草30g，黄连10g，凤尾草30g，萆薢30g，砂仁10g，乌贼骨15g
坐浴方：生大黄30g，苦参30g，白头翁30g，黄柏15g，蛇床子20g，明矾15g，秦皮15g
4．枢机不利，兼湿热阻滞胆腑
我曾经写过一篇文章叫做《论少阳腑证》，在这篇文章当中，讲大柴胡汤证就是少阳腑证，就是少阳胆腑本身的疾患。因为提到这个问题，就必须把相关的问题说清楚，因为《伤寒论》决不可能包括全部中医学，它只是建立了六经辨证的原理和框架理论，它可以广泛的运用于临床各科，但是并不能包治百病，说《伤寒论》什么内容都有是不可能的。在讲《伤寒论》经证、腑证的时候，太阳有经证腑证是公认的，阳明有经证腑证是公认的，唯独少阳证的经证腑证争论不休，而且也很少有人争论。所以根据这个问题我写了这篇文章，只是具体针对《伤寒论》的一部分内容写的，说大柴胡汤证就是少阳腑证，热结少阳腑证是什么证？热结胆腑之证，实热之邪结聚于胆腑，使胆腑不通，大柴胡汤就是少阳腑证，那是根据《伤寒论》的具体情况写的，只是仅就少阳一经之病，而说明少阳腑证即热结胆腑的证候。然则胆腑的病变甚多，绝非《伤寒论》所能尽其意，它不可能把胆腑的病变都写完，这也不符合事实。《伤寒论》成书到现在差不多1800年了，我们要求它把所有的胆腑症状都写进去，那就离开了时代背景，苛求古人。但它的理论框架，作为其它的胆腑病变还可以用，只是说它不可能包罗万象。
后来在临床实践当中，继续钻研张仲景这门学问，又发表了一篇文章，就叫作《手足少阳同病》。这篇文章从分析柴胡桂枝干姜汤这张方子入手，因为柴胡桂枝干姜汤是少阳郁结不解，枢机不利，胆火上炎，同时还有一个重要的兼证，就是兼水饮内停，所以用干姜、桂枝之类的温化水饮。不要以为一个病都是同性质的病结合在一起，少阳胆火内郁是问题的一方面，兼有水饮是问题的另一方面，一个是要清降胆火，一个要温化水饮。这个水饮由何而来呢？足少阳胆经不利，因同气相求，影响到三焦，使三焦气机不通畅，所以发生水饮内停，那么《伤寒论》的柴胡桂枝干姜汤应当是最早见到的手足少阳同病，只是在我之前没人提出来这就是手足少阳同病，我在这篇文章里面就确立了这个手足少阳同病的观点。
这里我写的手足少阳同病不是柴胡桂枝干姜汤，而是属于另一类病情，刚才讲了柴胡桂枝干姜汤所兼的是水饮，而我所讲的手足少阳同病，足少阳胆经的病没变，手少阳三焦的病是湿热，而不是水饮，是手少阳三焦的湿热与足少阳胆经的胆火相互为病。这一类病证，如果是重的，以蒿芩清胆汤为主方，如果是轻的，以柴胡温胆汤为主方。那么前面已经讲过了，蒿芩清胆汤与温胆汤或者是黄连温胆汤，这是一方二法，或者叫做一方三法，把柴胡蒿芩汤叫做一法，把柴胡温胆汤叫一法。蒿芩清胆汤证、温胆汤证、黄连温胆汤证，如果与少阳同病的，都加上小柴胡，那么就是一方三法了，针对三种不同的病情。温胆汤和黄连温胆汤、蒿芩清胆汤只是有轻重之别，在本质上没有太多的区别。以上二方，并非专指何病，而是专指证候，换言之，疾病可以不同，而欲定以上二证，究竟应该用柴胡蒿芩汤呢还是应该用柴胡温胆汤呢，必须与二证之病机相合，病机相合的就可以用，所以我在《拓展伤寒方运用》里边有很重要的一条：依据病机，不拘证候。实际上我这篇文章，用柴胡温胆汤主要就是病机相符，证候各不相同，前面讲的眩晕，耳鸣，忧郁，妇科的湿热下注，以及后面所举的这些病证都不相同。病不相同，而用方基本相同，那就是异病同治了。为什么可以异病同治呢？因为它在这些病证之中，出现了一个相同的病机，正因为病机相同，所以用在不同的疾病当中，才会发挥效果。这就是中医与西医在辨证思维上的最大区别。现在有不少人提出来辨病论治，这个问题我不想多分析，中医要是说辨病论治就真没有办法开方，比如咳嗽就是一个病，要用什么方？你们再分几个类型，寒热虚实，风寒，什么痰热，等等，分型分的再多，在临床上还是不够用的，五脏六腑皆能令人咳，非独肺也，何况还加上很多的外感病，那就五花八门了。所以说一个方子依据病机相同来使用，这个使用的几率上是很高的。比根据主症来用，使用的几率还要高。因为不同的病，他的主症不相同，就如刚才讲的一个妇科病与眩晕，你说他主症怎么找相同？找不到，就是因为它病机相同，所以我就用了。
本节所言枢机不利，湿热阻滞胆腑，是指少阳枢机不利，胆火郁而不发，更兼三焦湿热内阻，横逆不解，而侵犯胆腑之证。其辨证要点如下：第一是对于这一类的胆腑病变，胆腑这个地方有疼痛，或者压痛，甚至于波及整个右胁，对于胆腑中医的记载和西医解剖学的记载，位置、大小基本相同，就在剑突的右下方。第二是多无发热恶寒，这是指柴胡温胆汤而言，实际上这一类的病人也有高热恶寒的，那可能属于柴胡蒿芩汤范畴，因为它病情来得重，有发热，或者它就是属于大柴胡汤证，而不是我今天所讲的柴胡温胆汤证，柴胡温胆汤证多不发热。第三是厌油恶心。第四是舌质红，我这里写的比较细致，舌质红，舌苔白厚，或者黄厚，或者是薄黄，还要加一点，舌质红，舌苔薄白，照样可以是湿热内阻。可能大家要问，有什么根据呢？根据是叶天士在《外感温热篇》讲“白苔绛底者，湿遏热伏也”。底就是舌质，上面是白苔，舌质是绛色，深红色。我在临床观察，如果舌质鲜红，比正常的舌质还红，也属这一类。因为叶天士在讲舌质舌苔的时候很多地方厚薄润燥交代非常清楚，唯独这个地方只说白苔，不说它的厚薄，但是舌质讲得清楚，绛，我认为还包括鲜红，我说这个鲜红的舌质，包括绛的舌质，即使是薄白苔，照样是湿热内阻，薄白苔舌质鲜红、舌质绛，这一点把它当作湿热看待。这在临床上是最容易被忽视的，因为舌苔是薄白的，舌质红不红就没有注意。这篇文章因为赶时间写出来的，有的地方舌质红就漏写了。如果他舌质不红，是正常舌质，或者偏淡，我不会加上黄连之类的药。治法宜和解枢机，清热化湿，疏导郁结，以加减柴胡温胆汤为主方。
病案六
陈某，男，42岁，五天前突发剑突下方绞痛，伴冷汗出，急诊住院治疗。诊断为胆囊炎，西医经用抗菌素及解痉药治疗，用了阿托品、654-2等药物，治疗四天，绞痛稍有缓解，不是痛的要命了，但是病人还是在痛，疼痛始终未愈。虽然不是绞痛，不是痛到出汗，但是痛得睡不着觉。加上这个病人费用不足住院有困难，只好出院去找花钱少的地方。那么我接诊的时候，这个病人剑突右下方疼痛，压痛明显，腹壁张力较高，较强，大便干结，日行一次，虽然干结，但是每天都有，不是干结不解。干结能解与干结不解，这当中有差别。不论他能解与不能解，这个腹胀与否，又有差别。若腹胀硬痛，而大便不解，那可能涉及到与阳明或者与胆腑热盛有关。这里虽然大便干结，每天都还能解，就是解的困难一点。恶心厌油，脉缓，舌苔黄厚腻，舌质红。舌质很淡而舌苔黄厚的情况很少见，不是说没有，很少见。
据证分析当属枢机不利。我刚才讲了，剑突的右下方就是胆腑的位置，中医记载说胆在肝之短叶间，现在的解剖位置就是在剑突的右下方，它记载了大小、长度、宽度，里面能够装精汁多少合，折算下来和解剖学上的胆基本一致，这在《灵枢》里面可以找到。这个地方本来就是胆腑的位置，发生疼痛，压痛。为什么用小柴胡啊？因为本来就是胆腑的病，为什么不能用小柴胡呢？有时候不一定要证据很多，这一个证据足矣，至于说其它的证据还是可以分析出一些来，这里因为时间关系，就不再讲了。所用的处方就是柴胡温胆汤么，不过加了郁金、玄胡、炒川楝，实际上金铃子散的组成部分。还有生蒲黄，五灵脂，又是一个失笑散。我要声明的是失笑散用在汤剂里面不如散剂，如果用散剂吞服效果更好。无奈何我们那个门诊部没有加工成散剂，开失笑散没有，开这两味药就有，就是入汤剂有点可惜，效果明显不如散剂。因为它湿热之邪阻滞较重，疼痛，所以用了藿香、佩兰、滑石。为什么用滑石啊？这也是根据叶天士的理论，不过我没有用芦根配用，加上芦根更好，只是方子就更大，我不喜欢一个方子药开很多。叶天士讲“或透风于热外，或渗湿于热下，不与热相合，势必孤矣”，“挟风则加入薄荷、牛蒡之属，挟湿加芦根、滑石之流”。我这里用滑石，因为还要导湿下行，只是我没有用芦根，如果用上芦根也是很好的。另外《金匮要略》有一个方子叫做蒲灰散，现在方子中有蒲黄、滑石，基本具备蒲灰散的组成，既能够活血，又能够利水。所以，我用方常常就是从这个方子拆一个零件，那个方子拆一个零件，然后组装起来，我的方子都是这么组装出来的。我体会到这样组装方子很灵活。
处方：柴胡10g，黄芩10g，法夏10g，陈皮10g，茯苓30g，枳实15g，郁金10g，玄胡20g，炒川楝10g，生蒲黄10g，五灵脂10g，藿香10g，佩兰10g，滑石15g，金刚藤30g，生姜10g
病案七
夏某，有慢性胆囊炎史多年，来诊时剑突右下方疼痛，口干口涩，纳差，大便日行一次，脉缓，舌苔白而略厚，舌质红。我的病历上面写舌质红，就表明比正常人还红，鲜红。这个病人用温胆汤可不可以？当然是可以的，用温胆汤就抓住了他的主流，应该是有效的，但是柴胡温胆汤更好，为什么？刚才说了，剑突右下方就是胆腑嘛，胆腑疼痛为什么不加小柴胡呢？加小柴胡是更好的。有时候用小柴胡的道理只在一个症状，就是剑突右下方疼痛，加上与不加效果就不一样。而且他不是短时间了，多年如此，则枢机何以正常运转？更兼纳差，舌苔白厚，则湿热阻滞显而易见。既然有少阳胆腑受到病邪的侵袭，又有湿热内伏，那当然就是用柴胡温胆汤。加减法：疼痛重的加姜黄、金刚藤，服药一共两周，诸症基本消失，然此病反复多年，若不作较长治疗，则难免复发。后因患者无力继续治疗，未再诊。
处方：柴胡10g，黄芩10g，法夏10g，陈皮10g，茯苓30g，竹茹10g，枳实15g，黄连10g，广木香10g，砂仁10g，藿香10g，佩兰10g，炒川楝10g，玄胡15g
5．胰腺古无名，治从少阳探归属
我在04年所讲的《加减小柴胡汤临证思辨录》里面有这样一个内容，那个标题的名字叫做“胰腺古无名，治从少阳探归属”。中医文献里面没有胰腺这个名字，既然连名字都没有，害了病怎么治疗？我们说根据辨证论治的原理，根据经脉脏腑相通的关系，是可以找到治疗归属的。对于胰腺，中医不是说完全没有记载，例如《难经》里面有些相关记载，后世医家，包括近代张锡纯对于胰腺都有一些讨论，但是他们写的那些内容，与胰腺相似，而相似不能相等，要说它肯定就是胰腺，是不敢肯定的，所以我姑且不谈。那怎么样探归属呢？从胰腺炎的发病，经脉联系，并结合西医学之通道说加以分析。那么搞中医要不要参考一点西医？病人来了，化验单是要看的，西医的诊断是要看的，我看是为我所用，但该怎么用中药去治疗，我不是根据那些西医的诊断、化验单。我参考这些是考虑能不能用在我的中医思维上，如果能用上去，我就用。
胰腺炎发病多半是很急的，特别是急性胰腺炎，慢性胰腺炎急性发作也是很厉害的，来势很凶。只有单纯慢性胰腺炎的病人，那才疼痛不重也不轻，老在病病痨痨的状态。从经脉上怎么联系呢，西医说这类病人发病急，来势凶猛，中医也是这样看，这两点相同。要从经脉上来，从少阳探归属，足少阳胆经支脉中有一条从缺盆下胸中，从体内走，不在体表。与刚才说绕乳房的外上方到外下方所那支不同，这是另外一支。这支从缺盆进入胸腔，下胸中，贯膈，属胆络肝，这是一条很重要的经脉循行。那么可想而知，从右边下去的这一条，属胆络肝，是直线的，直接有联系；左边的这一条呢，如果说它也是直线下来，我们就不知这条经脉是什么。因为经脉必然根源于脏腑，要与脏腑发生联系，才知道它是什么经。左边胆经直线下来，也不络肝也不属胆，就无从给它命名。如果说左边呢，从原理来推断，它必然循行向右，才能够与胆腑和肝发生联系，然后又循行向左，再下行，所以足少阳胆经在心下，剑突下的部位是成一个交叉状态。那么这一个循行向左向右这样一个来回的过程，这条路线恰好与胰腺的部位是相通的。我们即使不讲与胰腺的部位相通，既然是在心下出现证候，又与胆腑相关，再加上有很多类似于少阳的症状，那就不得不从这方面加以探索，因为那是一篇专篇文章，今天不可能详尽的讲，我只能讲到这里为止。同时还要提示，这个心下的部位叫做胃脘，胃脘实际上是一个比较广泛的三角区，顶点就是剑突，然后沿着肋缘，到肋缘的边界，一条连线，在这样一个三角区里面都叫做胃脘，都叫做心下。胆腑在剑突的右下方，从经脉和病证的联系，我们可以从少阳探归属。
另外西医对于胰腺炎，到现在也没有一个统一的学说，其中有一种学说就是通道说。因为胆管与胰腺管共同开口在十二指肠的壶腹部，大约有70%的人胰腺开口和胆管是共同开口的，交会了以后从一个管道出去。所以当胆腑，胆有病变的人，特别是胆石症，胆囊炎患者，经过大量饮酒，吃肉，胆汁大量的分泌，而胆道水肿，充血，包括胰腺水肿，充血，那么引起胆道不通，胰腺管也不通，那不通的结果是反流。而胰腺里面所含的胰蛋白酶、胰脂肪酶，它是呈酶原状态存在的，暂时不发挥作用，到了十二指肠的碱性环境就被激活了，激活成胰蛋白酶、胰脂肪酶。这个胰蛋白酶可以溶解蛋白，胰脂肪酶可以消化脂肪。这一反流就造成胰腺自身消化，所以西医诊断的胰腺炎至少有70%的人同时有胆囊炎存在。这样一个通道学说，跟我刚才讲的这个经脉的循行，好像是有一定的关系。所以我就提出来这样一个从少阳探归属的观点。有湿热的才属于我这篇文章的内容，像我在小柴胡汤那篇文章当中是没有湿热，就是小柴胡汤加另外的药，不是加化湿的药。这个治以和解枢机，清化湿热，以利三焦，疏通胆腑，这样来治疗胰腺炎。那么我们治疗胰腺炎，实际上不止两法，小柴胡汤加味加减是一法，柴胡温胆汤又是一法，可能还有别的方法，以后再说。
病案八
涂某，男，65岁，三个多月前因患急性胰腺炎、胆囊炎而住院治疗，当时症状消失，可是消失后又复发，没有彻底治愈。近两个月来因间断上腹疼痛，再次住院治疗，诊断为慢性胰腺炎，胆囊炎还存在。就诊时左上腹疼痛，牵引背部疼痛，饮食尚可，因餐后痛重而自行控制饮食，吃了饭以后疼痛就加重，特别是菜里面油放多一点，疼痛就会明显加重，大便正常，舌红苔黄厚腻。
他这个病急性的时候，西医可以控制这种急性症状，把病人从危险的边缘拉回来，可是到了慢性胰腺炎的阶段，或者说这个胰腺炎虽然是急性的，但是不重，那就可以用中医治疗，中等以下的，用中医没问题，而且这一类中医治疗的效果显然就比西医的好。如果非常严重的，那个还是要中西医结合为好。那么这个病人证属枢机不利，三焦湿热阻滞，处方如下：柴胡、黄芩、法夏、陈皮、茯苓、竹茹、枳实、苍术、黄连、藿香、佩兰、土贝母、土牛膝、土茯苓，本来我是四味带土字的药同用的，还有一味土大黄。土大黄是什么？很多药的别名叫土大黄，实际上土大黄的真品，就是羊蹄的根。羊蹄这个药在一般的中药学书里面没有，《中药大词典》里面有，羊蹄根，就是正品土大黄，能够清热解毒，消肿散结。我为什么没有用呢？这个病人大便通调，当然土大黄是不拉肚子的啊，20到30g都不拉肚子，羊蹄根不会引起腹泻。因为我们那个门诊部啊，就在这段时间进了一批土大黄，不是羊蹄根，病人吃了拉肚子，不知道是什么药，所以我才没有用的。因为他大便通调，所以大黄也没有用。土大黄是可用，因为它不引起腹泻。总的来讲，这四味带土字的药有清热解毒，燥湿消肿、散结软坚之功效。如果在治疗过程当中腹胀的，加莱菔子，金刚藤；如果大便秘结，我喜欢加虎杖，而不用大黄，六腑以通为顺。这个病人呢，经过病情的反复折腾，已经三个月时间了，体质相当虚弱，尽管大便秘结，但他不是不解，固然虎杖清热解毒、燥湿、退黄、利胆，它还有一个功效就是通便，虎杖通便不会引起腹痛，也不会引起腹泻，一般用20到30g，老年患者可以用15g。现在的病人给他通便，通得腹痛他也是很不高兴的。当然当用大黄的还得用大黄，只是说在大黄用与不用两可之间，只是为了通便，用虎杖比较稳妥，不会引起腹痛，也不会腹泻。虎杖不是攻阳明腑实啊，攻阳明腑实就谈不上虎杖，那必须是大黄。只是为了通便呢，虎杖比较好，它有大黄之功而无大黄之过，大黄什么过啊？就是引起腹痛腹泻。
这个病人历时两个月，服药28剂，自觉症状已不明显。再复查B超显示胰腺周围的渗出液明显吸收，基本上炎性改变不明显了，这说明对于胰腺炎的治疗效果还是相当满意的，当然就是到这个程度，我还不敢说他是痊愈，只能说收到了明显的效果。胆囊结石，这个结石大一点，我是不敢说可以吃药让结石化小，或吃药打下来，因为有些胆结石，吃药一年两年它就是不化小，甚至还长大一点，临床医生就是实事求是，他胆囊里面的结石，如果直径超过了1个厘米，就很难下来，用什么药打？它是一个石头，要通过一个肉质的管子，这个管子的直径大概也就是只有不到一个厘米，个子大，体型壮，高大的人，可能粗一点，可能1个厘米，这样超过1个厘米结石的也很难下来。
处方：柴胡10g，黄芩10g，法夏10g，陈皮10g，茯苓30g，竹茹10g，枳实25g，苍术10g，黄连9g，藿香10g，佩兰10g，土贝母10g，土牛膝15g，土茯苓30g
6．枢机不利，痰热阻于胸膈
少阳经脉循胸胁，少阳病的主症有胸胁苦满，这个“满”字是对的，但是要知道它的含义是闷。因为古文字满与胸闷的闷是通假字，这个满也通闷。但是有些地方是要读满，例如腹满就不能读腹闷。胸胁苦满，这个满字就可以读闷，它的意义也是闷。胸胁苦闷，或者胸闷胁痛，而舌苔白厚，黄厚等，则是兼痰热之征象。此证固然属小柴胡汤证的范畴，但以柴胡温胆汤更加适宜。少阳的经脉过于胸胁，出现胸胁苦闷，或者胸闷胁痛，很多情况下都是由于少阳经脉郁结不利。当然引起胸胁痛也绝不仅是少阳，很多原因都可以引起。
病案九
邓某，女，41岁，五天前胸骨左缘疼痛，平时劳累后心前区隐痛，胸闷，睡眠差，心烦，心情紧张，甚至恐惧，忧郁，烦躁，饮食减少，二便正常，脉弦，舌苔薄白。
那么这个病人有柴胡汤的症状没有？少阳主胸胁，不要以为少阳都是两胁疼痛，《伤寒论》有一条“胸闷胁痛者，小柴胡汤主之”。这里胸闷胁痛是一个互文见义，不是说胸就是闷，胁就是痛，而是指胸与胁又闷又痛。不要以为只有两边痛才是少阳，少阳主胸胁呀。这个病人还与少阳有什么关系？心烦，少阳不是心烦喜呕吗？胆火内郁，上扰心神，一旦心烦，那接连而来的，可能就引起失眠，尤其是精神紧张，甚至于恐惧感。这个既与少阳火郁有关，又与痰热内阻有关。在这篇文章的开头，讲到陈言的《三因极一病证方论》中温胆汤的主治范围也有这些精神上的症状，忧郁烦躁。所以那一个病情为什么既用小柴胡又用温胆汤？这个病人单用温胆汤可不可以？也是可以的，不过呢，从我个人的想法，就是既然有了小柴胡汤的某些病情，“伤寒中风有柴胡证，但见一证便是，不必悉具”，这里还不止一个症状，所以就可以用小柴胡了，所以用小柴胡结合温胆汤。
诸症之中，少阳枢机不利之症不难辨别，刚才已经指出来了，而湿热或者痰热阻滞，何以别之？舌苔白厚，即湿热或者痰热的外象，而患者心情紧张、恐惧、忧虑，正与前述温胆汤所主治的精神症状相符，例如心胆虚怯，触事易惊，或夜梦不祥。不祥之梦，多是恶梦，非常吓人的，有时自己吓醒了，这叫做夜梦不祥，或异象眩惑。有的异象眩惑就是说他行为怪异，这是一种，再有一种就是幻觉幻听之类的。那么这个病人有明显的精神症状，所以他与温胆汤所主的范畴有相符的地方，因此自然的就小柴胡汤和温胆汤结合起来了。
这个方子也没有什么特别的，枣仁、柏子仁无非是在疏解少阳、清热化痰之中，加上安心宁神的药。若失眠较重的，加合欢花，茯苓加到60g，我现在的处方里面有用茯苓的，有用茯神的，只是在少数情况下用茯神。有些老病人知道茯神是安神的，茯苓只能利水，你开茯苓他不高兴，那就开茯神吧。实际上古人茯苓、茯神是不分的，以现在的观点来看，茯苓、茯神有什么差别？茯苓是菌类植物，它寄生于腐烂的松树根上，如果这个寄生在松树根的外面，扒下来一整个那就是茯苓，如果里面包括了腐败的根就是茯神，这个腐败的根包进去是不是有特殊疗效，现在谁也说不清楚。古人说于茯苓的功效是补脾、淡渗利水，还可以宁心安神。这里茯苓就是宁心安神用的，而且用60g问题不大，茯苓在饥荒之年可以充饥的，这个药毫无毒性。
处方：柴胡10g，黄芩10g，法夏10g，陈皮10g，茯苓30g，竹茹10g，枳实15g，胆南星10g，藿香10g，佩兰10g，枣仁10g，柏子仁10g，当归10g，川芎10g
在这里就提出了一个疑问，此例枢机不利，湿热或者痰热阻滞胸膈，并有胸痛等，这不是湿热痰热有胸痛么，可是在湿热痰热而引起胸痛，包括冠心病心绞痛之类的，我常用的方子是柴胡陷胸汤，这也是曾在广州讲过的，具体是第几次经方班我记不清楚了。讲过柴胡陷胸汤也治疗冠心病胸痛，以及肺部的某些感染疾患的胸痛，那也是一个很好的方子。那么这个病人为什么没有柴胡陷胸汤，而用柴胡温胆汤呢？区别就在一点，用柴胡陷胸汤的固然可以胸痛，其余的症状也可能出现，但是柴胡陷胸汤一般来说没有精神症状。换言之，有精神症状的，我绝不用柴胡陷胸汤。有精神症状的恰恰与柴胡温胆汤相符，而这个病人有明显的精神症状，所以我这样用。所以同样一个胸痛，从病机来说，少阳枢机不利相同，还有湿热痰热相同，但是还有不相同的，有精神症状和没有精神症状不同，所以用药也不同。实际上柴胡温胆汤，再加黄连、全瓜蒌，那就是三个方了，小柴胡汤、温胆汤、小陷胸，几个方子加在一起。
本来还有一个问题，今天时间快到了，简要的说一下，对于脸上长痘痘，如果有明显的湿热征象，用柴胡温胆汤作为基本方，再加上绿萼梅、玫瑰花、月季花、冬瓜子之类的药物，效果很好。这就是枢机不利，湿热内蕴，外应毫毛。三焦膀胱者，腠里毫毛其应啊！不要以为就只有肺外合毫毛，《灵枢?本脏》“三焦膀胱者，腠理毫毛其应”，他外应毫毛。所以它内有湿热内伏的时候，就可能在皮肤上出现问题。