【程丑夫：升阳益胃汤-辨治气虚湿热型病理性疲劳】
湖南中医药大学 杨涛等
湖南中医药大学第一附属医院博士研究生导师程丑夫教授系国家级名中医，临证40余载，对内科诸疑难杂症积验颇丰。笔者有幸侍诊2年来，亲睹程师运用升阳益胃汤加减治疗气虚湿热型病理性疲劳诸多验案，疗效甚佳。现将跟诊体悟介绍如下。
1、病因病机
目前，临床将疲劳分为生理性疲劳和病理性疲劳。生理性疲劳一般由劳累、运动剧烈、不科学减肥、睡眠不足等原因引起，常可通过休息而得到缓解；病理性疲劳还可分为两类：一类可伴有慢性消耗性疾病，如糖尿病甚至恶性肿瘤，另一类即慢性疲劳综合征，病理性疲劳通过休息不能缓解。现代医学已从早期侧重运动性疲劳渐至对疾病性疲劳和医疗型疲劳的重视，从早期将其作为一维概念发展为多维概念，如总体疲劳、躯体疲劳、活力减退、动机下降、精神（认知）疲劳。中医学本着整体观念、辨证论治的原则，在消除症状、改善疾病预后等方面有其独特优势。
程师临床发现，大多数慢性疾病都以疲劳为主要表现或就诊首症，病理性疲劳主要为形体消瘦、疲乏无力、精神倦怠、食欲不振、少气懒言等慢性虚衰表现，常因元气耗损之虚与情志因素的影响所致，可单独出现，多表现于各慢性疾病迁延过程，故将其归于“虚劳”范畴。《灵枢●五味》有“五脏六腑皆禀气于胃”，脾胃为水谷之海，气血生化之源，脏腑经络之根，为后天之本，故李东垣提出“内伤脾胃，百病由生”。程师认为，现代人因社会竞争激烈及世事无常，导致性情浮躁，情志常忧忿抑郁，忧郁过度则伤脾，脾胃损伤则气无所化，脾虚则气虚；饱饥无常，易损脾胃后天之本，偏嗜辛辣厚味，易湿困脾胃致升降失调，加重气血生化乏源，且湿蕴久而化热；或久居湿地，劳作失常，湿邪易侵入体内四肢百骸，阻滞经络，困阻脾胃，气血生化障碍，脏腑经络无所养；亦可由久病迁延，脏腑受损，脾胃升降失常，气化乏源，或药物攻伐脾胃，损及正气。据此，程师认为气虚湿热为本病最主要证型，病性为本虚标实，其病位主要为脾胃。
2、辨治思路
基于上述认识，程师认为本病多由脾气亏虚于内、湿热壅滞于外所致。胃为仓廪之官，脾主气血生化，脾胃虚损，则气血生化乏源，四肢百骸经络无以充养，故四肢痿废不用、筋脉拘急；土生金，母病及子则肺气虚，气短懒言；合以湿热，肌肉筋脉痹阻缓纵，难以为用，故发为疲乏之象。
2.1 气虚为本，补益为主
《脾胃论》云：“真气又名元气，乃先身生之精气也，非胃气不能滋之。”脾胃为后天之本，气血生化之源，脾胃虚衰，失于纳运，元气失于滋养而不足，脏腑组织功能衰退，百病由此而生；脾胃主四肢肌肉，滋养五脏六腑、四肢百骸。《素问●阴阳应象大论篇》有“清阳实四肢”，清阳乃脾胃所化生之水谷精气，主四肢运动，若脾胃亏虚，清阳不升，亦可致四肢痿废不用。肺气有赖脾气滋生，脾虚则肺气无所养，故亦可发为气短懒言、卫表不固。本病之本以气虚为主，故宜补益脾胃、调其升降、升发清阳为主要治法，以复其气血生化之机。
2.2 湿热壅滞，兼以祛邪
湿为阴邪，其性黏滞，多由脾虚湿聚而生，亦可外感湿邪而致，且两者常互相影响。湿邪常阻遏清阳之气，神机失养，常表现为头晕、视物昏花、疲乏嗜睡；湿邪亦可困脾，阻其升降，碍其生化气血之机；湿蕴久可化热，热耗阴血，湿热相合，浸淫于筋脉肌肉，使筋脉痹阻，脉络灼伤，失于约束而致痿废，《素问●生气通天论篇》所谓“湿热不攘，大筋緛短，小筋弛长，緛短为拘，弛长为痿”；又因湿邪黏滞缠绵之性，常可致病情迁延难愈。
另外，程师认为，七情内伤亦为本病的重要病因，且可由本病日久而生，临床除疲乏症外，常兼有神情寡郁，故方中宜酌加疏肝解郁之品。
2.3 方药特点
升阳益胃汤出自《内外伤辨惑论》，程师以此方加减治疗气虚湿热型病理性疲劳。方中陈皮、半夏、党参、白术、茯苓、甘草六君子健脾胃、兼运化、利湿浊，重在治脾气亏虚之本；黄芪升阳举陷、补气固表；柴胡、羌活、独活、防风升阳，助清气上行而运脾化湿；和以白芍敛阴而调荣；黄连、泽泻苦燥以泻湿热而化浊阴；姜枣调和脾胃。全方标本兼顾，补中有散，发中有收，有升有降，气足阳升，正旺邪自却。全方结构严谨，立法独特，临证权衡加减，多获良效。
3、典型病例
患者，男，70岁，2016年5月31日初诊。
1周前，因“肾上腺肿瘤”“肾囊肿”术后疲乏无力，双下肢为甚，头晕，视物模糊，精神倦怠，气短难言，稍动则气促加重，纳差，夜寐欠安，大便干结难解，小便尚可，舌黯、边齿痕，苔黄腻，脉弦。既往高血压病史，已停降压药1周，血压100/70mmHg（1mmHg＝0.133kPa）。
中医诊断：虚劳，证属气虚湿热。治以益气健脾、清热祛湿。方以升阳益胃汤加减：
黄芪30g，党参10g，茯苓15g，白术10g，陈皮6g，法半夏10g，柴胡10g，白芍10g，独活10g，羌活10g，防风10g，黄连6g，砂仁6g，枳实10g，全蝎3g，贯叶金丝桃6g。7剂，每日1剂，水煎、早晚分服。
2016年6月8日二诊：纳差、头晕较前好转，大便较前通畅，仍疲乏，腰腿无力，纳寐较前稍有好转，小便可，舌红，苔薄白，脉弦。血压126/80mmHg（未服降压药）。守方去枳实，加杜仲、桑寄生各15g，继服14剂。
2016 年6月24日三诊：精神较前明显好转，无明显气短、头昏，纳食好转，腰腿乏力较前明显好转，可院内散步，大便通畅，小便调。血压110/70mmHg（未服降压药），舌脉同前。考虑患者年老体弱、正气不足，遂以香砂六君子汤加减14剂以善后。
按：本案为老年男性患者，宿疾致肾气不足、元气亏耗，且为金刃所伤，气血亏耗，脾胃损伤，且平素元气亏耗，湿热素存，致气血生化亏虚，脾胃升降失调，湿热蕴结，阻遏清阳，故头晕、视物模糊；脾虚无以充养四肢肌肉，加之年老肾虚，故疲乏无力、腰腿为甚；又母病及子，脾虚则肺气亏虚，气短懒言；宿疾日久，忧郁伤脾，暗耗心气，故精神倦怠；湿热内生，耗伤津液，加之升降失调，则见故苔黄腻、大便干结难解；舌黯乃血瘀之象。故治以升阳益胃汤健补脾胃、升清阳、化湿浊、清湿热，去泽泻乃恐耗津液太过致大便更加难解，加砂仁助运脾胃、归纳肾气，枳实行气宽肠助行大便，全蝎活血通络，贯叶金丝桃宽胸解郁。诸药合用，标本兼顾。二诊时，患者大便渐通畅，故去行气宽肠之枳实，体现程师“治病治人，以平为期，邪气衰其大半而止”的观点，考虑患者年老肾虚，腰腿无力，故加杜仲、桑寄生补益肝肾、强壮筋骨。三诊时，患者诸症俱微，乃以香砂六君子汤加减善后。
4、小结
临床上，病理性疲劳多表现于各系统慢性疾病发展过程中，表现为形体消瘦、疲乏无力、精神倦怠、食欲不振、少气懒言等慢性虚衰症状，故程师将其归之于“虚劳”范畴，并认为气虚湿热为病理性疲劳的最主要证型。脾胃为后天之本，气血生化之源，滋养四肢百骸，充养一身之正气，脾胃虚则气血生化乏源，湿热之邪趁虚而起，故病由所生。治疗上以升阳益胃汤加减健补脾气、升发阳气为主，兼以清利湿热，体现了治病求本、标本兼治的原则。有研究表明，升阳益胃汤具有抗疲劳作用。可见，升阳益胃汤治疗病理性疲劳的疗效肯定。