改良乳突根治术方法及要点都在这里了！
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乳突根治术
经典的乳突根治术不保留听力，主要用于中耳黏膜广泛严重病变且不适合成形手术的病例。改良乳突根治术彻底清除病灶，开放全部气房，切除外耳道后上骨壁，使鼓窦、乳突腔向外开放；同时又保留中耳残存的传声结构，并可在此术基础上进行鼓室成形术。
1.胆脂瘤局限于上鼓室、鼓窦，中、下鼓室正常或炎症不重，鼓膜松弛部穿孔或后上方边缘性穿孔，听力较好或保持在应用水平的传导性聋者。
2.慢性单纯型或骨疡型中耳炎，持续流脓，脓液主要来自上鼓室或鼓窦，不适宜做鼓室成形术，对侧耳听力极差或已行乳突根治术，欲保持此耳原有听力者。
3.上鼓室内吸性胆脂瘤，中、下鼓室自行封闭者。
(一)禁忌证
经典的乳突根治术目前在临床上较少应用，多选择改良乳突根治术。
后者手术禁忌证:
①重度感音神经性聋，无须做鼓室成形术。
②不可逆的咽鼓管功能障碍。
③两窗(蜗窗和卵圆窗)闭锁，全鼓室内壁上皮化,鼓膜无任何残边。
④严重的糖尿病,心脏、肝、肾、血液等全身性疾病。病变广泛的胆脂瘤合并高血压、心脏病患者，可在疾病得到基本控制，并取得麻醉科医师的同意后，在全身麻醉、心电监护下手术。
⑤急性上呼吸道感染期。
（二）术前准备
除全身麻醉手术常规准备外，术前应戒酒、戒烟，并行听力检查、颞骨CT、耳内镜检查，必要时行MRI。糖尿病患者应控制血糖接近正常水平。
（三）手术要点、难点及对策
1、麻醉 一般选择全身麻醉，术中严密监测患者生命体征。
2、体位 患者取仰卧位，头偏向术耳对侧，肩下垫肩垫（一般为儿童），并使用头圈固定头部。调整患者头位至最恰当的位置，但要注意不要使颈部过度拉伸并保持气管导管勿移位、脱落。
3、切口 多可根据病变范围选择距耳郭后沟不同距离的切口：①耳郭后沟切口，较适用于鼓室探查术及鼓室成形术等；②近耳郭后沟做切口，；③远耳郭后沟切口，距耳郭后沟为3-5cm。乳突根治术一般选择近耳郭后沟切口，可根据手术需要向前或向上延长做切口前用生理盐水或罗哌卡因（区域神经阻滞镇痛，减少术后伤口疼痛）内加肾上腺素局部浸润，以减少术中出血。沿皮下向前分离达耳道。
耳郭后切口↑
A耳郭后沟切口；B近耳郭后沟切口；C远耳郭后沟切口
乳突轮廓化后术腔↑
6、切除外耳道后壁及上鼓室外侧壁 沿颅中窝底逐步向前切除上鼓室外侧壁，并在充分持续的冲水配合下，尽可能多地去除外耳道后壁骨质，磨低面神经嵴。钻头移动方向平行于面神经走行方向。注意切除上鼓室外侧壁前方悬垂骨质，使与原骨性外耳道前方相平。尽量切除外耳道后壁下方骨质与原骨性外耳道下方相平。
7、病变清理及鼓室处理 彻底清除乳突及鼓窦病变，病变清理时尽量以吸引器辅助，“掀草席样”逐步整块掀起，并注意检查小气房以免遗漏病灶。处理鼓室病变时，一般可先上方从鼓室天盖开始，后方从鼓窦入口开始，自上而下，从后向前仔细清除胆脂瘤及其包囊。若遇肉芽组织较多听小骨位置不易明确，尤其是图26-22乳突轮廓化后术腔伴水平段面神经管骨质破坏患者，可先经面神经嵴处掀起残余鼓膜，确认病灶的下方边缘，由下而上清理。分离中下鼓室内的病变首先应明确镫骨位置，以免不慎使镫骨松动或脱落而致全聋。确认镫骨位置后，若砧镫关节尚存，可分离砧镫关节，再去除残存的砧骨。去除锤骨头，探査锤骨前隐窝以避免遗留病灶。镫骨周围病灶小心清理，若病灶连接紧密，可留在次期鼓室成形术中清理。若水平段面神经管骨质破坏，此处病灶可留待最后清理，注意操作一定要轻柔，若无明确把握，也可保留此处病灶旷置而不清理。
乳突根治术病灶清除后术腔↑
8、鼓室成形
9、耳甲腔成形 可在耳后切口前缘皮下做切口至耳甲腔软骨，切取软骨可应用于术腔缩窄，以可吸收线缝合此切口以免软骨暴露。
耳甲腔成形皮下切口↑
10、术腔缩窄及术腔填塞 以前期收集的术耳乳突皮质健康骨粉和（或）耳甲腔软骨，填塞部分较深在的乳突术腔，外覆颞肌筋膜或骨膜。做外耳道前上壁及下壁切口，平行于外耳道切开外耳道皮肤，形成扩大耳后带蒂肌骨膜瓣-外耳道皮瓣复合瓣，将此复合瓣回覆于乳突术腔。先以明胶海绵，后继以碘仿纱条填塞术腔。
扩大耳后带蒂肌骨膜瓣外耳道皮瓣复合瓣示意图↑
11、切口分层缝合。
（四）术后监测与处理
术后注意术耳渗血、渗液情况，并注意观察有无面神经损伤表现。一般术后第7天切口拆线，术后2周抽出术腔内碘仿纱条。疑有颅内并发症者术后第2天开始更换术腔碘仿纱条，观察术腔情况。
（五）常见并发症的预防与处理
1、出血 少量出血可不予处理。大量出血极少发生，若有应分析手术时情况，必要时需打开伤口及时止血。
2、脑脊液漏 术中如损伤硬脑膜可导致脑脊液漏，可以颞肌筋膜涂布耳脑胶封补。术后平躺，头高足低位，加用易穿透血脑屏障的抗生素预防颅内感染，必要时合并应用脱水药。
3、面瘫 如有面瘫应及时抽取耳内填塞物并全身应用激素治疗。若不能好转，及时行面神经减压手术。
4、迷路炎 术中应仔细操作，避免误伤半规管，清除病灶时避免撕脱镫骨底板，或扰动迷路瘘管。一旦并发化脓性迷路炎，则可致严重的耳聋。
5、化脓性软骨膜炎 术中应严格无菌操作，并避免耳郭软骨显露于术腔。
6、术后长期不干耳 耳内长期流脓多因术中未将乳突腔轮廓化或病灶未彻底清除所致。术中宜彻底清除病灶；乳突气房尽量清除干净；上鼓室外侧壁前方宜磨至与外耳道前壁平面，不留骨坎；面神经嵴尽量磨低；术腔缩窄；耳甲腔成形等都是避免术后不干耳的要点。
（六）临床效果评价
通过扩大耳后带蒂肌骨膜瓣-外耳道皮瓣复合瓣的应用，术毕形成一个稍大于正常外耳道的新耳道。外耳道上皮一期生长覆盖填塞术腔创面，术腔愈合期短。术后无乳突术腔回缩扩大的顾虑，乳突术腔干耳概率也极高。