温病神昏呆滞的几种情况你都知道吗？
温病由于常见起病高热，常出现神昏谵语，大家习惯给予凉开三宝等治疗。
西医更是见发热给予输液清开灵，或者清开灵颗粒，这种办法无疑不辨证，属于低级的，根本不入流中医。
今天有必要探讨温病当中几种神昏谵语的情况。
湿热条辨薛生白清代著名温病学家跟叶天士齐名，其书湿热条辨记载:
三十一湿热证初起∶壮热，口渴，脘闷，懊 ，眼欲闭，时谵语，浊邪蒙闭上焦，宜涌泄。用枳壳、桔梗、淡豆豉、生山栀。无汗者加葛根。
这条虽然点名在上焦，用药来看非是治疗心包病，或者热陷心包。这是气分神昏谵语。药用栀子豉汤清宣上焦，桔梗宣肺化痰，枳壳降气化痰，气机流动痰热化，神自清。
叶天士更有医案:
李，三二，时令湿热之气，触自口鼻，由募原以走中道，遂致清肃不行，不饥不食。但温乃化热之渐，致机窍不为灵动，与形质滞浊有别，此清热开郁，必佐芳香以逐秽为法。瓜萎皮、桔梗、黑山栀、香豉、枳壳、郁金、降香末。(《临证指南医案·湿》)
吴鞠通看到叶天士本案制定出三香汤方。吴塘称之微苦微辛微寒兼芳香法。微苦则降，微辛则升，微寒则清，芳香化浊，可见三香汤属于轻剂宣透清热芳香祛湿剂。
药用栀子淡豆豉桔梗枳壳栝楼皮郁金降香组成。大家看是否跟薛生白方异曲同工之妙。
方中栀子豉宣郁清热，桔梗瓜蒌皮宣肺祛痰，枳壳降香郁金芳香逐邪化痰湿，如此机窍不灵则解。不用去解血分心包之热。反之如果错误认为热入心包妄投安宫紫雪必然凉遏加重病情。
《温病条辨》中焦篇湿温篇五十四湿热上焦未清，里虚内陷，神识如蒙，舌滑脉缓，人参泻心汤主之。
吴鞠通解释如果其人中阳不虚，邪气必然不会内陷脾胃，因此用人参干姜补中焦脾胃，芩连清热燥湿，枳实导下，白芍柔肝预防肝木横逆，加重脾胃负担，如此内陷湿热则解。
蒲辅周医案(流行性乙型脑炎)
米xx,男,29岁,往某医院已六日,诊断为流行性乙型脑炎。
住院检查摘要(略)
病程与治疗:会诊前曾连服大剂辛凉苦寒及犀,羚,牛黄,至宝之品,但高烧不退,四肢微厥,神识如蒙,时清时昏,目能动,口不能言,胸腹濡满,下利稀溏,随矢气流,出量不多,尿不利,头汗出,漱水不欲咽、口唇燥、板齿干,舌质淡红,苔白,脉象寸尺弱,关弦缓。
经会诊,分析脉证虚实互见,邪陷中焦之象,与邪入心包不同,引用吴氏《温病条辨》所谓“湿热上焦未清,里虚内陷”的治法,主以人参泻心,去枳实易半夏,辛通苦降法。
处方:人参三钱干姜二钱黄连一组钱五分黄芩一堆钱五分法半夏三钱白芍四钱
服后,尿多利止,腹满减,全身汗出,热退。但此时邪热虽去,元气大伤,而见筋惕肉瞤,肢厥汗出,脉微欲绝,有阳脱之意,急以生脉加附子,龙,牡回阳固阴。
处方:台党参一两麦冬五钱五味子二钱熟川附子一钱生龙骨(打)入生牡蛎(打)六钱
浓煎徐服,不拘时,渐能安眠,肢厥渐回,战栗渐止,神识略清,汗出减,舌齿转润,阴回阳生,脉搏徐复,后以养阴益胃,兼清余热,用三才汤加枣仁,阿胺阿胶,石斛数剂,一切正常。停药观察,唯以饮食休息之,观察数日痊愈出院。
按:此患者因寒凉过甚,损伤脾胃阳气，符合吴鞠通所说中焦阳气虚邪气内陷，故取泻心法,干姜辛温脾阳，芩连苦泻伏热,病机一转,邪热顿去而大虚之候尽露,急用回阳固阴之品,中阳渐复,但热病伤阴,回阳之后仍宜养阴益胃。
上焦篇完了，还有下焦湿热导致神昏。《温病条辨》下焦湿温篇
五十五、湿温久羁，三焦弥漫，神昏窍阻，少腹硬满，大便不下，宣清导浊汤主之。
吴鞠通自注:此湿久郁结于下焦气分，闭塞不通之象，故用能升、能降、苦泄湿滞、淡渗湿之猪苓，合甘少淡多之茯苓，以渗湿利气；寒水石色白性寒，由肺直达肛门，宣湿清热，盖膀胱主气化，肺开气化之源，肺藏魄，肛门曰魄门，肺与大肠相表里之义也；晚蚕砂化浊中清气，大凡肉体未有死而不腐者，蚕则僵而不腐，得清气之纯粹者也，故其粪不臭不变色，得蚕之纯清，虽走浊道而清气独全，既能下走少腹之浊部，又能化浊湿而使之归清，以己之正，正人之不正也，用晚者，本年再生之蚕，取其生化最速也，皂荚辛咸性燥，入肺与大肠，金能退暑，燥能除湿，辛能通上下关窍，子更直达下焦，通大便之虚闭，合之前药，俾郁结之湿邪，由大便而一齐解散矣。二苓、寒石，化无形之气；蚕砂、皂子，逐有形之湿也。
宣清导浊汤（苦辛淡法）猪苓（五钱） 茯苓（六钱） 寒水石（六钱） 晚蚕砂（四钱） 皂荚子（去皮，三钱）水五杯，煮成两杯，分二次服，以大便通快为度。
由于现在中医上急诊机会很少，难得遇到类似湿浊堵塞大肠导致上蒙清窍这种情况。然而临床可以试试治疗湿热便秘，选用其中蚕沙皂角子临床效果还是可以。如本人曾经治疗一例肠梗阻病人，舌苔厚腻，大便不畅，采用温化方法，理中汤，大黄附子细辛汤，以及蚕沙皂角子等，奏效治愈。具体可以点击下边蓝字（）。
温病条辨下焦湿温茯苓皮汤。
按宣清导浊汤是大便不通导致神昏，这条茯苓皮汤是小便不通导致神昏。
五六、吸受秽湿，三焦分布，热蒸头胀，身痛呕逆，小便不通，神识昏迷，舌白，渴不多饮，先宜芳香通神利窍，安宫牛黄丸；续用淡渗分消浊湿，茯苓皮汤。
吴鞠通自注:按此证表里经络脏腑三焦，俱为湿热所困，最畏内闭外脱，故急以牛黄丸宣窍清热而护神明；但牛黄丸不能利湿分消，故继以茯苓皮汤。
安宫牛黄丸（方法见前）
茯苓皮汤（淡渗兼微辛微凉法）
茯苓皮（五钱） 生薏仁（五钱） 猪苓（三钱） 大腹皮（三钱） 白通草（三钱） 淡竹叶（二钱）
水八杯，煮取三杯，分三次服。
青龙按:按湿邪重用安宫牛黄似乎不符病情，当用至宝丹，甚至苏合香丸比较符合。临床可以斟酌。
介绍完上焦下焦问题导致甚至昏迷，在介绍传统中焦原因。
温病条辨湿温上焦篇云:四四、湿温邪入心包，神昏肢逆，清宫汤去莲心、麦冬，加银花、赤小豆皮，煎送至宝丹，或紫雪丹亦可。
吴鞠通自注:湿温着于经络，多身痛身热之候，医者误以为伤寒而汗之，遂成是证。仲景谓湿家忌发汗，发汗则病痉。湿热相搏，循经入络，故以清宫汤清包中之热邪，加银花、赤豆以清湿中之热，而又能直入手厥阴也。至宝丹去秽浊复神明，若无至宝，即以紫雪代之。
本方跟清营汤作用大同小异，异在赤豆清热利湿，而且去麦冬滋阴，比较清营汤滋阴减少许多。因此本方侧重湿热入营，不是单纯热邪入营伤阴。心包热重可以合用至宝丹紫雪等。
清宫汤去莲心麦冬加银花赤小豆皮方
犀角（一钱） 连翘心（三钱） 元参心（二钱） 竹叶心（二钱） 银花（二钱） 赤小豆皮（三钱）
至宝丹、紫雪丹方（并见前）
按清宫汤在清营汤基础去生地，丹参黄连，加莲子心而成，侧重清心包。清营汤侧重清营养阴。清宫汤去麦冬加银花赤小豆侧重湿热内陷心包，因此临床区别斟酌应用。而菖蒲郁金汤侧重痰湿热蒙蔽心包，出自《温病全书》。
菖蒲郁金汤处方
石菖蒲3钱，炒栀子3钱，鲜竹叶3钱，牡丹皮3钱，郁金2钱，连翘2钱，灯心2钱，木通1钱半，淡竹沥（冲）5钱，紫金片（冲）5分。
功能:主治清营透热。
主伏邪风温，辛凉发汗后，表邪虽解，暂时热退身凉，而胸腹之热不除，继则灼热自汗，烦躁不寐，神识时昏时清，夜多谵语，脉数舌绛，四肢厥而脉陷，症情较轻者。
从用药分析看，栀子丹皮连翘灯心草竹叶木通清心热外达，从皮毛从小便而出。其中菖蒲郁金芳香化痰不燥，鲜竹沥清热化痰佳品。
紫金锭以麝香为君药，辛香走窜，芳香开窍，消肿止痛。辅以朱砂甘寒，清心泻火，解疮毒；山慈菇辛凉行散，清解热毒，兼行气血积聚，消痈散结；千金子霜、红大戟、雄黄以毒攻毒，消肿散结；雄黄辟秽开窍，以助麝香开窍醒神之力。佐以五倍子涩肠止泻，兼防有毒之药攻逐太过，损伤正气。诸药相合，内服辟秽解毒开窍，
除以上类型就是常见热陷心包证。然而热陷心包又分三种，安宫牛黄，紫雪丹，至宝丹，非辛凉开窍不行。其中安宫牛黄丸清热解毒最强，紫雪丹熄风力量为强，至宝丹侧重化痰湿开窍。而寒湿闭窍当用苏合香丸。
具体各种兼证也要分清，比如热陷心包证兼有腑实证调胃承气配合安宫牛黄；兼有瘀血用犀地清络饮。
处方
犀角汁20毫升（冲）粉丹皮6克 青连翘4.5克（带心）淡竹沥60毫升（和匀）鲜生地24克 生赤芍4.5克 桃仁9粒（去皮）生姜汁2滴（同冲）
另用鲜茅根30克，灯心1.5克，煎汤代水以煎上药，另加鲜石菖蒲汁10毫升冲服。
功效：清热解毒，活血散瘀，化痰通络，治温热病，热陷包络，神昏谵语。
方解：犀角生地丹皮赤芍千金犀角地黄清热解毒凉血散血，连翘清心透热，鲜竹沥清热化痰，桃仁加强活血祛瘀，生姜汁辛温发散反佐之意。全方共同合力清热凉血散瘀，化痰开窍，侧重热陷心包而瘀血较重者。
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