医源性早产的病因及防治
【作者】陈年坤 王志坚
【单位】南方医科大学南方医院妇产科
【摘要】早产是影响围产儿发病率和死亡率的主要影响因素。近年来，随着医学水平的提高和人为因素的积极干预，医源性早产已逐步成为早产的主要原因。只有对医源性早产病因进行分析并针对性施加防治，才能更好的降低早产率和改善母婴预后。
早产是影响围产儿发病率和死亡率的主要原因。目前全球的早产率居高不下，且有增长趋势，由2005年的9.6%增长至2010年的11.1%，部分发达国家早产率仅5%，而部分发展中国家则可达18%，我国为5%～15%。
早产率的增长主要与医源性早产相关，甚至可达80%。因此，有效减少医源性早产，才能更好降低早产发生率，改善母婴预后。分析医源性早产病因，针对性防治，对减少医源性早产有重要意义。
一、医源性早产定义
早产的定义上限全球统一，即妊娠不满37周分娩；而下限设置各国不同，与其新生儿治疗水平有关。
我国采用妊娠满28周或新生儿出生体质量≥1000 g的标准。根据分娩的动因及临床类型将早产分为自发性早产、未足月胎膜早破早产以及治疗性早产，其中治疗性早产也被称为医源性早产。医源性早产是由于产科并发症或内外科合并症的存在，继续妊娠将严重危及母婴安全，需要提早终止妊娠，多具有明确的导致早产的原因。
二、医源性早产的病因
国外对医源性早产病因的研究统计相对较少且区域差异性大，我国对早产状况也缺乏多中心、大样本的研究，绝大多数以单一医院为基础的研究报道，整体差异较大，不同地区医疗状况以及医院选择偏倚是这一差别的主要原因。我国近年来样本量较大的几个关于医源性早产病因分析的研究数据见表1。
表1 不同医院的医源性早产病因（发生率，%)
从以上研究数据可以看出，妊娠期高血压疾病、胎盘因素、胎儿窘迫、双胎妊娠、妊娠期肝内胆汁瘀积及妊娠合并内外科疾病构成了我国医源性早产的主要病因。
三、医源性早产对母儿的影响
早产儿由于各器官功能发育不够成熟，及免疫功能不完善，相对于足月儿更容易罹患新生儿呼吸系统疾病（如呼吸窘迫综合征和支气管肺发育不良）、坏死性小肠结肠炎、脓毒症、神经系统疾病（如室周性脑软化、癫痫、脑内出血、脑瘫、缺氧缺血性脑病），以及进食困难、视力和听力问题等严重并发症。早产儿死亡率比足月儿高10倍以上，约占新生儿死亡70%，占婴儿期死亡的36%。
大约10%～30%早产儿远期可留有不同程度的智力障碍或其他神经系统后遗症。早产与成年后认知障碍、社交情感障碍、学习障碍密切相关，给家庭造成巨大的经济负担与心理压力。早在2006年美国医疗机构报告，美国早产每年花费约262亿美元，几乎每例早产儿每年花费约5.1万美元。
随着围产医学的发展、早产儿治疗及监护手段的进步、新生儿抢救技术的提高，早产儿存活率明显增加，伤残率有所下降，医学干预也较过去更为积极，导致医源性早产呈上升趋势。虽早产儿存活率得到提高，但绝大多数与早产相关的近期并发症的发生率无明显下降，医源性早产儿的远期预后不可忽略。
医源性早产导致剖宫产率明显增高，继而剖宫产术带给孕产妇麻醉意外、术中邻近脏器的损伤、术中及术后出血、切口愈合不良、子宫内膜异位症、瘢痕憩室、再次妊娠子宫破裂、瘢痕妊娠等各种并发症风险明显增加。
四、医源性早产的防治
（一）提高孕妇自我保健意识
定期产前检查（简称“产检”）是保证孕产妇与胎儿生命健康的基础。国外研究发现未定期产检孕产妇早产发生率是定期产检孕产妇2倍以上。
定期产检有利于及时发现孕妇孕期异常情况，特别对于有妊娠合并症、并发症患者，充分评估病情，个体化列入高危妊娠管理，及时给予个体化干预治疗，可良好控制病情进展甚至改善病情，缓解母婴所受到的不良影响，进而降低医源性早产发生率。
目前，部分孕产妇因认知程度不足甚至认识有误导致产检次数不足、产检时间不恰当甚至不产检问题，为保证孕妇能够定期进行产检，妇产科医护人员需着重增强围产期保健健康教育，增进医患沟通，提高孕妇产检意识，对降低医源性早产有重要意义。
（二）医护人员提高认识，正确把握分娩时机
医护人员应该很好掌握各种合并症和并发症在不同情况下的分娩时机，对于不该在37周前终止妊娠者，不应过早干预，减少不必要的医源性早产。部分妊娠合并症和并发症的分娩孕周见表2。
表2 病理妊娠分娩孕周推荐
（三）针对医源性早产病因的处理
1. 妊娠期高血压疾病
妊娠期高血压疾病是导致医源性早产的首要因素。降低妊娠期高血压疾病所引起的医源性早产，首先是要减少妊娠期高血压疾病的发生。
目前对妊娠期高血压疾病的预测手段研究众多，首先是生物化学因子，如胎盘生长因子（placental growth factor，PLGF），在妊娠5～15周血清浓度＜32 pg/ml，妊娠16～20周＜60 pg/ml，对子痫前期预测的敏感性、特异性较高；其次是生物物理指标，如妊娠20～24周多普勒检测子宫动脉搏动指数和阻力指数持续升高或子宫动脉舒张早期切迹等病理波形，有助于预测子痫前期的发生。
单一的预测因子预测作用相对局限，灵敏度及特异度较低。国际妊娠期高血压联盟建议综合母体危险因素、血压、PLGF和子宫动脉多普勒来预测早产型子痫前期（＜37周）。
避免高龄妊娠、多胎妊娠，控制体重，健康的饮食及生活习惯有助于预防妊娠期高血压疾病的发生。
对于子痫前期高风险人群（有子痫前期病史、慢性高血压、孕前糖尿病、体重指数＞30、抗磷脂综合征和采用辅助生殖技术的孕妇），推荐从妊娠11周（最晚不超过妊娠20周）开始于睡前口服低剂量阿司匹林（100～150 mg）至36周，或者至终止妊娠前5～10 d停用；对于钙摄入量不足的人群（＜600 mg/d），推荐给予1.2～2.5 g/d钙剂预防子痫前期。
诊室血压升高的孕妇中，约有1/4为白大衣高血压，推荐采用24 h动态血压监测或家庭血压监测以排除白大衣高血压，避免误诊而过早终止妊娠。
国际妊娠期高血压研究学会(International Society for the Study of Hypertension in Pregnancy,ISSHP)推荐，对于慢性高血压无异常情况，可期待至妊娠39周终止妊娠；妊娠高血压如果血压控制良好，胎心监护正常，可期待至妊娠39+6周；子痫前期病情稳定，可期待至妊娠满37周。对于妊娠期高血压的孕妇，在治疗控制病情同时，密切监护下尽可能延长孕周，避免过早终止妊娠。
2. 胎盘因素
前置胎盘（尤其中央型前置胎盘）孕期反复阴道流血，可引起贫血及感染，严重出血可危及孕妇及胎儿生命，需及时剖宫产终止妊娠，导致医源性早产。
前置胎盘的高危因素包括流产史、宫腔操作史、产褥期感染史、高龄、剖宫产史、吸烟、双胎妊娠等。其中，高人工流产率成为了前置胎盘发生的重要原因。做好避孕宣教，降低人工流产率，成为减少前置胎盘发生的有效方式。
期待治疗过程中，根据临床表现以及宫颈管长度（妊娠34周前经阴道超声测量宫颈管长度，宫颈管长度是否＜3 cm）、胎盘边缘是否出现无回声区、是否为凶险性胎盘、是否伴有胎盘植入等对阴道大出血进行风险评估，有助于判断是否适合继续保守治疗。
根据2013年我国前置胎盘指南，无症状前置胎盘合并胎盘植入者，可于36周后终止妊娠；无症状完全性前置胎盘者，达37周可考虑终止妊娠；边缘性前置胎盘满38周可考虑终止妊娠；部分性前置胎盘应根据胎盘遮盖宫颈内口情况适时终止妊娠。
英国皇家妇产科医师协会（Royal College of Obstetricians and Gynaecologists, RCOG）的胎盘植入指南中，凶险性前置胎盘可疑胎盘植入患者可在36～37周之前择期手术终止妊娠。
因此，终止妊娠的时机目前尚无定论，应根据具体病情及医疗条件制定个性化治疗方案，而避免盲目过早终止妊娠。一旦确诊完全性前置胎盘，应在二级以上医院产前检查及治疗，避免因医疗水平有限或因畏惧保守治疗风险而过早终止妊娠，导致医源性早产发生。
胎盘早剥高危因素包括产妇有血管病变、机械因素、高龄、多产、外伤及接受辅助生育技术助孕等。
临床上，胎盘早剥分4级，对于0～I级胎盘早剥者，可予保守治疗。有学者认为，轻型胎盘早剥有其自限性，在无胎儿窘迫或者母亲危害时，可期待治疗到胎儿成熟。文献报道，妊娠35周前因胎盘早剥终止妊娠的新生儿病死率明显高于35周及以上者，轻型早剥期待疗法可以延长孕周，增加出生体重，从而降低新生儿病死率。但在期待治疗过程中，需严密观察腹痛变化及持续时间，阴道流血和宫缩性质与胎心变化，结合辅助检查及早判定病情变化，随时准备终止妊娠。
胎盘早剥应注意与前置胎盘、胎盘边缘血窦破裂、宫颈癌、宫颈息肉、黏膜下子宫肌瘤、痔疮出血、泌尿系统疾病血尿等相鉴别，避免误诊而过早终止妊娠，导致医源性早产。
3. 胎儿窘迫
胎儿窘迫是指胎儿在子宫内缺氧或酸中毒、危及胎婴儿健康和生命的一系列病理状况。及时处理胎儿窘迫，使胎儿在重要器官遭受损害之前娩出，可减少或避免发生新生儿并发症；但同时应避免胎儿窘迫的过度诊断，造成盲目剖宫产所导致的医源性早产。若想降低胎儿窘迫引起的医源性早产，首先要准确判断胎儿窘迫的原因。
孕37周前胎儿发生急性或慢性缺氧：
（1）胎儿急性缺氧
前置胎盘、胎盘早剥，脐带异常（包括脐带绕颈、打结、扭转、脱垂、血肿及附着于胎膜等），母体血循环障碍导致胎盘灌注不足，催引产时缩宫素使用不当；麻醉药及镇静剂过度使用；
（2）慢性缺氧
母体血液含氧量不足（包括妊娠合并心脏病、肺部感染、重度贫血等），子宫胎盘血管硬化、狭窄、梗死，胎儿心血管疾病、呼吸系统疾病、胎儿畸形、母儿血型不合、颅内感染等。
临床应结合病史，根据胎动情况、羊水性状、胎心监护、超声检查（包括胎儿、胎盘、脐带形态结构判定、羊水量、子宫动脉血流、胎儿大脑中动脉血流、胎儿脐动脉血流测定、生物物理评分等）以及胎儿头皮血pH值测定（胎膜破裂时），有助于判断胎儿是否宫内缺氧。若出现胎儿窘迫征象，应综合母体和胎儿导致缺氧的高危因素，充分评估，尽快干预，而并非盲目终止妊娠。
一般处理有母体供氧、改变母体体位、停止宫缩剂使用、纠正母体低血压等。
正确解读电子胎心监护尤为重要。胎儿心动过速原因有感染(如绒毛膜羊膜炎、肾盂肾炎或其他母体感染疾病)，药物(如特布他林、可卡因和其他兴奋剂)，母体疾病（如甲状腺功能亢进），产科因素(如胎盘血管破裂或胎儿出血等)和胎儿快速性心律失常等因素。单凭心动过速并不能较准确预测胎儿低氧血症或酸中毒，除非伴随胎心率微小变异、无变异或反复晚期减速，对微小变异的评估要考虑部分潜在原因而避免误判，如母体用药情况(阿片类药物、硫酸镁、倍他米松)以及胎儿睡眠周期。
胎心监护可从妊娠32周开始，若患者病情需要，胎心监护可从进入围产期（妊娠28周）开始，甚至更早，但应注意胎儿由于神经系统发育尚不完善，其胎心率的特点有别于足月儿，解读误差大。
目前对胎儿窘迫的诊断尚无统一标准，多指标检测比单一指标更有助于准确判断胎儿宫内情况，同时应结合孕妇的高危因素、孕周等情况综合判断与处理，才能更安全地避免过度干预导致的医源性早产。
4. 妊娠肝内胆汁淤积症
对于有慢性肝胆基础疾病病史、妊娠肝内胆汁淤积症（intrahepatic cholestasis of pregnancy, ICP）家族史者或ICP病史孕妇，产前检查时必须予以重视，早诊断，早治疗，从而更好控制病情。
双胎妊娠及接受辅助生殖技术妊娠的孕妇，ICP发病危险度相对增加，故应合理使用辅助生殖技术，尽量避免多胎妊娠。
至今尚无药物能治愈ICP，故临床以合理延长孕周为目的，根据病情、疗效以及药物副作用，适时调整用药。
ICP孕妇会发生无任何临床先兆的胎儿死亡，因此选择最佳的分娩时机和方式、获得良好的围产结局是对ICP孕期管理的最终目标。
孕周是ICP孕妇终止妊娠时机必须考虑的主要指标之一，应根据患者具体情况、有无其他妊娠合并症等情况综合评估。目前无充分的循证医学证据证明孕37周前终止妊娠能改善ICP孕妇的不良围产结局，故不建议过早终止妊娠而导致医源性早产。
轻度ICP可在孕38～39周终止妊娠，重度ICP应根据治疗反应、有无胎儿窘迫、双胎或合并其他母体并发症等因素综合考虑，在严密观察下，最晚延长孕周至37周终止妊娠，从而避免医源性早产。
5. 妊娠合并内科疾病
应积极治疗原发病，如糖尿病、甲状腺功能亢进、系统性红斑狼疮、心脏病等，使母体能够承受妊娠负荷。
对于具有心脏病、系统性红斑狼疮等原发病的患者，随着妊娠进展可加重其病情，故需产科医生及专科医生协同监测与治疗，充分评估其病情是否适合继续妊娠，根据孕妇病情严重程度和胎儿成熟情况把握好终止妊娠时机，以有效减少妊娠合并内科疾病导致的医源性早产的发生。
早产危害影响深远，降低医源性早产的发生率改善母婴预后成为所有产科医生的艰巨任务。医源性早产病因繁多，病情复杂，如何更好地防治，需要我们不断探索，也需要医生与患者的共同努力。