小方有大用：橘枳姜汤（刷新对胸痹的认识）

胸痹，胸中气塞、短气，茯苓杏仁甘草汤主之，橘枳姜汤亦主之。

茯苓杏仁甘草汤：茯苓(三两) 杏仁(五十个) 甘草(一两) 上三味,以水ー斗,煮取五升,温服一升,日三服,不瘥更服。

橘枳姜汤：橘皮(一斤) 枳实(三两) 生姜(半斤) 上三味,以水五升,煮取二升,分温再服(《肘后》、《千金》云:治胸痹,胸単幅福如满,噎塞习习如痒喉中涩燥唾沫。)

短气有微饮,这里的短气不是指气虚。我们讲短气有两个原因第一是因为气虚，气虚的人短气、拔气，第二是因为有微饮。短气还要与叹息相区別。经常有人一会儿吸气、一会儿又吸气，那不是气虚,面是抑郁症,善叹息是抑郁症的一个表现。

这条讲的是短气有微饮,此非气虚茯苓杏仁甘草汤主之。方中用茯苓配甘草,利尿化饮;因为胸痹,胸中气塞,病在上焦,所以用杏仁宣肺中之气。如果胸痹不是有饮,只是有气滞的,用橘皮积实生姜汤,就是橘皮汤重用橘皮,再加枳实。

这个方治的是胸痹表现为气滞,重用陈皮一斤,与小半夏汤用半夏的剂量一样,再加积实。小半夏汤用半夏配生姜,半夏侧重于温化饮、如果饮邪重,可以加茯苓;而橘皮汤用陈皮配生姜，侧重温胃理气，气逆故加枳实。所以小半夏汤治饮邪重的人,加茯苓:橘皮汤治气滞重的人,加积实。这一条就能区别,胸痹如是因停饮、饮邪所致,用茯苓甘草化饮、杏仁理气;如是因气滞用陈皮、生姜理气,枳实降气“

《肘后》、《千金)云:治胸痹,胸中福如满,噎塞习习如痒喉中涩燥唾沫。”这是《肘后》、《千金》对橘皮枳实生姜汤的一个补充条文。

选自《吴述重订伤寒杂病论》

茯苓杏仁甘草汤合橘枳姜汤治疗胸痹

作者/田雨河 张明俊 王张艳 等

近年来全国各地医院都成立了“胸痛门诊”，临床中连溶栓都显得耽误病情，直通搭支架的手术室，这确实挽救了不少垂危者的生命，但也给不少不需要搭支架，本来就不是心梗的病人戴上了“胸痛危症”的帽子，承受着可能突然死亡的沉重心理负担。

在中医理论里，胸痹既是一个病名，又是对病位和病机的概括。“痹”是痞塞不通的意思，不通则痛，故胸痹是以胸痛为主症的。《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治第九》第六条曰：“胸痹，胸中气塞，短气，茯苓杏仁甘草汤主之，橘枳姜汤亦主之。”胸痹原有胸痛短气之症，本条突出“气塞、短气”，可知此症在胸痛的同时还以气塞、短气较为显著，所以仲景总结出以上二方对症施治。

按其病因病机同属饮阻气滞，饮邪偏盛，上乘及肺，胸中气塞短气，治宜宣肺化饮，可用茯苓杏仁甘草汤。因气滞失宣，胸中气塞短气的，治宜宣通降逆，散水行气，方选橘枳姜汤。本条症候虽有偏于饮邪，偏于气滞之别，但事实上二者不能截然分开，并且我所治疗的这类胸痹患者，发作时病情危重，在多家大医院治疗且没有搭支架的指征，在呼吸极度困难之际，二方合用获得显效，故摘录典型病案如下，以飨读者。

验案一

患者温某某，男，60岁，干部，2009年8月20日初诊。

主诉：左胸痛，心悸，气短，胸闷压榨感反复发作3月余。患者于2009年8月17日乘机到昆明旅游，刚进飞机舱顿觉空间狭小，突发胸痛，心悸，气短，胸闷，压榨感，极度呼吸困难。机组人员急推车转出机舱，送出安检站。急速送往某大医院，急行冠脉造影，结果示：左冠状动脉未见异常，右冠状动脉未见异常。患者口服丹参滴丸后恢复如常，出院回家的路上谈笑风生，但当汽车驶入隧道时，患者再次复发，家人驱车直奔我院求治。

来诊时患者已奄奄一息。笔者详细询问病史，又查看省某大医院诊治资料，一眼认定：此证型符合《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治第九》之第六条：“胸痹，胸中气塞，短气，茯苓杏仁甘草汤主之，橘枳姜汤亦主之。”

不管它“主之”、“亦主之”，病情危重，二方合用，当即处方：茯苓30g，杏仁15g，甘草15g ，陈皮30g，枳实10g，生姜3片。一剂，急煎灌服，服后约1小时，患者大呼气，吐痰一碗，顿觉胸中压的一块大石头消失了，胸腔豁然开朗。继以上方原量二剂服之，痊愈出院。

2009年9月9日，患者忽然来电，感谢医护人员，说他正在昆明旅游。

验案二

患者霍某某，女，58岁，2015年12月25日初诊。

患者一年前无明显诱因出现心慌、气促、短气。曾就诊于当地医院予以24小时动态心电图检查，考虑冠心病，建议赴上级医院进一步检查确诊。患者2015年6月去北京某医院就诊，也考虑冠心病，曾行冠状动脉造影检查，未见任何异常。

患者现仍心慌、气促、短气，呼吸困难。12月25日来诊，症见：烦躁易怒，心慌，胸膺部有压榨感，善叹息，气促，短气，呼吸困难，舌体胖大苔白，脉沉弦细。方药如下：茯苓30g，杏仁10g，甘草10g，陈皮30g，枳实10g，生姜3片。3剂，水煎服，分早晚早空腹服用，隔日一剂。

患者服上方后心慌、胸闷、气促、胸膺部压榨感症状消失，胸中有豁然开朗之快感。

但笔者同时也产生了一个疑问，《金匮要略》中的胸痹是否指的是现代医学中的冠心病呢？通过临床验证，我认识到了胸痹并不是现代医学中的冠心病，更不能画等号。古人的胸痹实际上有些指的是肺和胃肠疾病引起的胸闷、气短、心慌、心痛彻背等一系列类似冠心病症状的疾病。而现代医学中的胃心综合征与古人的胸痹有所相似。

胃心综合征是指由于胃部疾病反射引起心血管系统的功能紊乱。临床表现为胃部疾病的存在，反射引起心前区不适或隐痛，少数类似心绞痛，呈针刺样或压榨样疼痛，可伴有胸闷、气短等症状，心电图检查可现ST-T段改变。若运用茯苓杏仁甘草汤合橘枳姜汤，祛痰畅气，心电图亦可改善，且恢复正常。

顺便说一下，运用茯苓杏仁甘草汤合橘枳姜汤之灵感始于《肘后》《千金》方：“治胸痹，胸中愊愊如满，习习如痒，喉中湿燥，唾沫。” 笔者反复诵读，觉得贴近临床，就是四个字：气塞短气，便可二方合用。

本文摘自《第六届国际经方学术会议论文集》。作者/田雨河、张明俊、王张艳、于海燕版权归相关权利人所有，如存在不当使用的情况，请随时与我们联系协商。