ST-T弓背向上抬高+肌钙蛋白阳性=心肌梗死？
作者：晏根贵
病历资料
患者，女，69岁，2天前无明显诱因出现晕厥，当时意识丧失，约2分钟后转醒，醒后出现胸闷、乏力，伴心慌、大汗等不适，在家休息后胸闷、乏力等症状不能缓解。遂于2017年11月27日13：53左右到我院急诊大门。完善心电图示：1.窦性心动过速；2.ST段抬高（II、III、aVF、V2、V3、V4、V5）。肌钙蛋白I2.6microg/L，考虑“ACS”，因胸闷仍持续，即刻给予负荷抗栓“阿司匹林300 mg+替格瑞洛180 mg口服”，14:30我科医师紧急会诊后经绿色通道15:20到达介入室行急诊冠脉造影检查备急诊PCI术。
查体：T 39.4℃，P 102次/分，BP 126/72 mmHg，神清，急性面容，口唇无发绀，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未及明显啰音，心率102次/分，奔马律，心尖区可闻及收缩期吹风样杂音。腹平软，无压痛以及反跳痛。双下肢无浮肿。既往史：“腔隙性脑梗死”病史20余年，“高血压”病史10余年，最高血压达160/90 mmHg，未规律治疗，血压控制不详。
辅助检查：急诊血常规 WBC 11.14*109/L，N% 88.51%，RBC 3.7*1012/L，Hb 121 g/L，PLT 204*109/L。心肌酶：CK76 10.4 U/L，CK-Mb 73.2 U/L，Mb 1092.6 ng/ml，LDH 491.4 U/L，DD-2 1230 ng/ml，cTnI 2.6 microg/L,肾功能、电解质、凝血功能无异常。
初步诊断考虑什么？应该完善什么检查？如何治疗？
初步诊断：1.急性下壁ST段抬高型心肌梗死，KILLIP I级；2.高血压病2级，很高危组；3.腔隙性脑梗死。
2017.11.27 16:10 入介入室行冠脉造影检查未发现明显异常。
2017.11.28完善血生化等检查。特别提示：PCT 15.83 ng/ml，CRP 112.50 mg/L。
心脏彩超：LA 32 mm，LV 40 mm，RA 28 mm，RV 25 mm，EF 58%，左房稍大，室间隔增厚，主动脉弹性减退，三尖瓣及主动脉瓣轻度返流，左室舒张期顺应性减退。胸部CT示：双侧胸膜增厚。
28日查房，患者术后当晚发热，无汗，最高体温39.4℃，予“布洛芬”口服后体温恢复。上级医师指示：患者冠脉造影无异常，可排除急性心梗，血象及降钙素原高，考虑心肌炎可能性大，嘱予查血培养，暂予“哌拉西林舒巴坦”抗感染，“磷酸肌酸钠”营养心肌等对症支持治疗。复查心电图仍显示胸导联广泛ST段抬高，但无Q波形成（见下图）。
29日查房，患者胸闷、乏力较入院稍好转，无发热，体温36.5℃，BP 125/75 mmHg。三级查房讨论：败血症诊断明确，仔细询问患者半月前有上呼吸道感染病史，考虑感染中毒性心肌炎，建议动态复查心电图，心脏彩超、心肌酶谱、血常规、肌钙蛋白等指标，治疗上继续予以抗感染、营养心肌，预防恶性心律失常。
30日查房，患者胸闷、乏力较入院好转，无其他不适，精神、食纳、睡眠改善，二便无异常。接血培养回报：大肠埃希菌（+），对阿莫西林克拉维酸钾、哌拉西林钠舒巴坦钠、头孢他啶等抗生素敏感。
特别提示：PCT 9.01 ng/ml。
患者尿糖2+，参空腹血糖高，既往无糖尿病病史，今年6月份体检未见血糖异常，考虑应激所致，现予监测。
12月1日查房，患者胸闷、乏力较入院明显好转，无发热，体温36.3℃，血压131/73 mmHg。复查肌钙蛋白0.12 microg/L，停病危改病重，治疗同前。
12月2日复查心电图
12月3日查房，患者无明显胸闷、乏力等不适，一般情况皆可。体温36.5℃，血压138/76 mmHg。
查双肾输尿管膀胱见左肾内囊性病变，尿常规异常不排除既往有泌尿系感染存在。
12月5日查房，患者一般情况尚可，无胸闷、乏力等不适，体温36.5℃，血压131/75 mmHg。血常规、生化复查回报（见下图）。
患者血钾低，拒监测血糖，配合欠佳，心电图未能及时复查，治疗上加予氯化钾口服补钾，余治疗同前。
12月7日办理出院。
讨论
本例患者血PCT 15.83 ng/ml，CRP 112.50 mg/L，提示有严重细菌感染，导致脓毒血症发生,考虑细菌性感染性心肌炎（确诊有待于心内膜活检），需与病毒性心肌炎及其他心血管危重急症如心肌梗死、脓毒症心肌病等相鉴别。本例为老年女性患者，入院前有上呼吸道感病史，既往有“高血压、腔隙性脑梗死”病史，入院时体温升高，心电图有ST段抬高，心肌酶及肌钙蛋白升高，酷似急性心肌梗死表现，冠脉造影检查未发现明显异常，经治疗后心电图ST段逐渐回落，无定位及动态演变过程。心肌酶经治疗后亦很快回落并接近正常范围，没有心肌梗死的酶峰演变规律，上述表现均有助于与急性心肌梗死鉴别。
细菌感染是心肌炎较少见的一类病因，原虫、真菌及寄生虫感染导致的心肌炎临床上则更为少见。其致病机制主要为感染导致的心肌直接损伤及毒素、自身免疫反应对心肌的影响。细菌性心肌炎的发生大部分与肺炎或肠炎密切相关。Mohanan等早期研究报道在100例细菌学或血清学证实为伤寒的患者中，发现7例有心肌炎临床表现，另46例仅有ECG改变。非伤寒沙门菌虽然致病力较低，但也有报道感染后导致心肌炎的发生，其临床症状不典型，依靠实验室检查、ECG及超声心动图综合判断。当肺炎患者出现持续发热或发热退而复现、急性胸痛、心音的变化或杂音的出现伴或不伴有心肌酶的变化时，临床需高度警惕心肌炎的发生。细菌性心肌炎在无明确病原菌的情况下可用广谱抗生素治疗原发感染，在明确病原菌后再针对性使用抗生素。非甾体抗炎药可能导致急性病毒性心肌炎的炎症加重并提高病死率，非病毒性心肌炎虽尚未见类似报道，但可诱发药物性心肌炎的发生。故当SLE、JIA等疾病并心肌炎时主张停用非甾体抗炎药，采用糖皮质激素治疗。曾认为免疫抑制剂对急性心肌炎、GCM的疗效欠佳，但新近研究表明在心肌炎症过程中自身免疫反应起重要作用，在GCM患者中，环孢素和皮质激素的应用能提高远期存活率。
降钙素原（PCT）是降钙素的前肽，在感染和脓毒血症时降钙素原的产生不依赖降钙素水平，而与细菌感染内毒素和炎症介质的释放密切相关。当严重细菌、真菌、寄生虫感染以及脓毒症和多脏器功能衰竭时它在血浆中的水平升高。自身免疫、过敏和病毒感染时PCT不会升高。降钙素原作为一种新的炎症指标，已被公认为是目前最敏感的脓毒血症诊断指标。脓毒症诊断的临界值为血浆浓度≥0.5ng/mL。
脓毒症可导致多器官损害，包括心脏。迄今为止脓毒症心肌病（SIC）的发生机制尚未完全明确。有研究报道，SIC导致的心功能异常不同于冠状动脉阻塞性疾病，冠状动脉的血流并未受到影响，因此并不表现为大面积心肌坏死，而是表现为由于心肌细胞的能量代谢障碍或直接损伤导致的心肌抑制，约50%脓毒症和感染性休克患者会出现不同程度的心肌抑制，而一旦出现心肌抑制，其病死率高达70%~90%。早在1951年，科学家Waisbren首次报道脓毒症可导致心肌抑制，称为脓毒症心肌抑制（sepsis－induced myocardial dysfunction，SIMD），表现为心脏扩大、射血分数下降、对液体复苏及儿茶酚胺反应差等。据报道诊断为脓毒性休克的患者约40%存在心室收缩功能障碍，至发病2～3天后该发生率可增至60%。同时，心肌抑制是脓毒症患者预后不良的主要指标之一，其病死率接近70%，脓毒症心肌抑制发病的分子机制复杂。首先，心肌抑制因子（MDF）、一氧化氮（nitricoxide，NO）、损伤相关性分子（DAMPs）、其他未明确的心肌抑制物质导致心肌细胞损伤或坏死;其次，心肌钠离子流的异常不利于心肌细胞去极化。再次，心肌钙离子紊乱影响心肌细胞兴奋－收缩偶联，导致心肌运动功能障碍。另外，心肌β肾上腺素受体下调，其下游信号通路受到抑制，引起心肌对儿茶酚胺的反应减弱。
近年来国内学者张斌等研究总结出，SIC有两个重要的特征：①脓毒症导致急性心肌抑制，一旦患者病情恢复，心肌抑制可逆转；②心肌收缩力下降、左心室射血分数（LVEF）降低、可逆性的心室扩张，且不同于传统的心肌病，其左心室充盈压正常或降低。
当前脓毒症的治疗大多是支持性治疗，包括使用旨在控制感染灶的广谱抗生素，通过补液、血管升压药和正性肌力药物维持血流动力学稳定。SIC理论上是自限性疾病，治疗仍以控制原发疾病为主，即主要是支持性的治疗。在心功能不全的情况下，左室和左房的压力已经明显升高，过度的液体复苏可能导致肺水肿，最终复苏失败。因此应用PICCO联合床旁超声心动图技术对患者容量状态、EVLW、心脏收缩和舒张功能进行评估及动态监测十分必要。对于脓毒症患者心肌的保护和强心治疗仍有待于进一步的临床研究，常用左西孟旦、巴酚丁胺作为一线正性肌力药物。
病毒性心肌炎（VMC）是心肌炎最常见类型，细小病毒B19是最常见的病原体，通过损伤心肌内皮细胞常引起类心肌梗死样的心肌炎，表现为剧烈的胸痛，心电图ST-T段改变和血清肌钙蛋白I和T的明显升高。丙型肝炎病毒及甲型H1N1病毒引发的急性心肌炎也常有报道。VMC最常见的病毒感染前驱症状为呼吸系统和胃肠道的症状，有研究显示，72.0%患者有呼吸困难，32.0%有胸痛，18.0%有心律失常。VMC也可表现为急性心肌梗死样症状，如急性胸痛、快速型心律失常或猝死，但冠状动脉造影结果是正常的。VMC的体征表现亦是多变的，包括心动过速、心尖第一心音明显减弱、舒张期奔马律、心包摩擦音、心脏扩大、充血性心衰或阿斯综合征等，对疾病的诊断有一定的提示价值。
我国目前仍使用1999年制订的VMC诊断标准。心电图、超声心动图、血清肌钙蛋白、心脏磁共振为初步诊断提供依据。
VMC诊断目前仍以临床表现为主，而常规心电图检查则是筛查、协助诊断VMC的重要依据之一。心电图可呈多种改变，其中ST段呈损伤性抬高是一种与急性心肌梗死改变极为相似的改变。研究显示成人重症心肌炎12导联常规心电图ST段呈损伤性抬高，与急性心肌梗死有导联对应性改变不同，ST段改变更为广泛，无明显对应性改变，ST段演变持续时间较长。说明与心肌损害的广泛性有关，其胸导联ST段抬高表现最明显，可能与前壁首先受到病毒侵害有关，但也可能与常规12导联的胸导联较肢体导联振幅大有关，说明重症心肌炎侵害心肌的广泛性，也是与急性心肌梗死时冠状动脉梗死其对应导联发生改变的区别之一。急性心肌梗死时的ST段损伤性改变仅出现在损伤区的对应导联，损伤型ST段的演变十分迅速，短时间内即可出现显著的动态变化。坏死型Q波出现以后，ST段抬高幅度逐渐减小。重症心肌炎心电图表现为ST段长时间持续性损伤性抬高，说明心肌细胞虽然受到严重损害，但由于血液供应丰富，及时控制病情的发展，心肌细胞并未形成坏死，所以未形成坏死性Q波，这与心肌梗死引起的ST段损伤性抬高具有重要的鉴别意义之一。
临床疑诊心肌炎时，确诊试验通常从血清学开始，主要包括心肌酶谱检测、肌钙蛋白I或T、BNP及NTproBNP、C反应蛋白、血沉、病毒血清学等，近年，抗心肌抗体、细胞因子及血清心脏型脂肪酸结合蛋白定量测定亦逐渐受到重视。
肌钙蛋白是一个复合体，由肌钙蛋白C(TnC)、肌钙蛋白T(TnT)和肌钙蛋白I(TnI)三种亚单位组成。分别在不同的基因调控下表达。TnC可结合钙离子，是钙离子的结合亚基，存在于心肌及骨骼肌中，而且骨骼肌和心肌中的TnC是相同的。TnT是原肌球蛋白结合亚基，它们在骨骼肌和心肌中的表达分别受不同的基因调控，所以心肌及骨骼肌中的肌钙蛋白是不同的。TnI是肌动蛋白抑制亚基，心肌亚型相对骨骼肌亚型约有40%的不同源性。所以心脏TnT和TnI是心脏独特的结构蛋白，是心肌细胞坏死的敏感和特异的生化标志物。
有研究表明，对于病毒性心肌炎，肌钙蛋白I及肌钙蛋白T相对于一般的心肌酶谱具有更高的敏感性，能够及时反映患者疾病情况，具有重要意义。并发现发现通过测定患者肌钙蛋白的浓度来诊断病毒性心肌炎其准确率高80%以上，并且其操作简便、费用较少。此外还发现超敏肌钙蛋白I（TropI）在重复性方面优于传统的cTnI检测，可能更有利于心肌炎的诊断。
心肌炎患者肌钙蛋白升高的病理生理学目前为止仍不清楚，肌钙蛋白水平的变化范围很大。有明确心肌炎病史的患者，肌钙蛋白呈有规律的升高，但一半临床可疑的心肌炎患者肌钙蛋白也可以升高。正常情况下，心包中不存在肌钙蛋白，当炎症累及心外膜时，炎症破坏心肌细胞，心包炎也可出现肌钙蛋白升高。心包炎患者出现呼吸困难、胸闷不适、肌钙蛋白升高、心电图表现不够典型时，需与心肌梗死鉴别。有研究表明TnT升高在心包炎及心肌炎患者中流行率达到60.9%。有研究显示一小部分心肌炎患者TnI浓度超过AMI的阈值（1.5 μg/L）。肌钙蛋白的升高与年龄、性别、ST段升高及心包炎症浸润的范围有关。青年人、女性的TnI升高的概率更高。而Bonnefoy等进行的一项类似的研究发现TnI增高率在急性心包炎患者为49%，TnI浓度超过AMI阈值（1.5 μg/L）的患者为22%，TnI＞1.5 μg/L的患者很可能在近期有过一次感染。但TnI升高并不能提示心包炎的预后。心包炎肌钙蛋白的升高与心肌炎的病理生理机制相似，炎症累及心肌导致冠状动脉痉挛，心肌缺血坏死导致肌钙蛋白释放。有研究显示在病变早期，心肌酶谱诊断急性病毒性心肌炎的敏感性高于心电图检查;在后期则低于心电图检查，心电图检查在疾病早期最敏感的指标为ST-T段的改变，其可以评价患者的病情程度及治疗的疗效。
心肌炎的超声心动图常表现为伴或不伴心包积液的弥漫性室壁运动异常，尽管心肌炎的超声心动图表现不是特异性的，但是通过对结果的认真回顾、分析，可提示VMC的诊断，并指导治疗和决定预后。暴发性心肌炎常表现为近似正常的左心室舒张末径和增加的室间隔厚度，而急性心肌炎的左心室舒张末径明显扩大。
心脏磁共振成像（CMR）已逐渐成为心肌炎诊断中高灵敏度和特异性的工具。CMR不仅能够识别心肌炎患者的心脏功能和形态异常，而且能够直接观察心肌细胞及间质水肿、毛细血管渗漏、充血、细胞坏死及纤维化瘢痕形成等病理改变。VMC患者因细胞膜的破坏使钆元素在细胞中得以扩散，导致组织水平浓度的增加，从而形成显著的对比增强;心肌延迟增强成像还可特异性地反映心肌坏死和纤维化等不可逆性的心肌损伤，并且能够鉴别心肌缺血性（心内膜下区域肯定受累）与非缺血性损伤。CMR以可多个序列联合成像的高准确性、可重复性、无创性等优点，未来可能成为可疑心肌炎患者的标准影像学检查。
2007 年美国心脏协会（AHA）等联合制订了心内膜心肌活检在心血管疾病中应用的评估指南，其中有两种情形为暴发性心肌炎及巨细胞病毒性心肌炎的常见临床表现，为心内膜心肌活检Ⅰ类推荐（Ⅰ类推荐，有证据或共识认为有益、有用及有效）:①疑诊暴发性心肌炎，新近发生、小于2周的不能解释的心衰伴正常心脏大小或左心室扩大且合并血流动力学障碍；②疑诊心肌炎，合并不能解释的、新发生的心力衰竭，持续时间大于2周而小于3个月，伴有左心扩大、室性心律失常或房室传导阻滞（二度Ⅱ型及三度），治疗1~2周仍无效果的患者。
对病毒性心肌炎的治疗，目前主要以休息为主，同时进行免疫调节及抗病毒治疗。免疫抑制治疗目前一直是治疗病毒性心肌炎的重要方法，目前尚无足够临床数据证明激素以及部分免疫抑制剂可缓解病毒性心肌炎的机制，临床诊断与治疗也缺乏统一的标准，这些均为导致目前国内对病毒性心肌炎研究滞后的原因。
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