药物、内镜、介入多管齐下，反复食管胃底静脉曲张出血病例分析

原发性胆汁性胆管炎（primary biliary cholangitis，PBC）曾用名原发性胆汁性肝硬化（primary biliary cirrhosis，PBC），是一种慢性肝内胆汁淤积性疾病。多见于中老年女性，最常见的临床表现为乏力和皮肤瘙痒。值得注意的是，在疾病早期门静脉高压即可发生，甚至在肝硬化发生之前就可出现门静脉高压症。门静脉高压可引起食管胃底静脉曲张，导致反复的消化道出血，严重影响患者的生存及预后。南京鼓楼医院消化科肖江强医师为我们分享了一例PBC引起的反复食管胃底静脉曲张出血（EGVB）的患者，通过此病例探讨EGVB的诊治策略。

肖江强 主治医师、博士

南京鼓楼医院消化内科

擅长肝脏肿瘤、门脉高压、肝胆疾病相关诊治及介入操作

每年参与TIPS近百台，TACE、PTCD、HVPG等操作数百台

撰写SCI及国内核心期刊十余篇，获江苏省自然基金，院新技术奖

病史经过

患者女性，59岁，因“黑便半月，再发伴呕血2天”入院。既往无特殊病史，无慢性肝病病史。患者半月前黑便数次，柏油样，于2017年12月5日，外院查胃镜示食管胃底静脉曲张；2天前无明显诱因下出现呕血，呕暗红色血伴血块，量较多，约500ml，伴胸闷、心悸。于2017年12月13日入院，入院后评估：患者生命体征平稳，肝功能：Child B级（7分），血红蛋白：85g/L，抗线粒体抗体AMA-M2： ，LDH：270U/L，TB：30μmol/L。初步诊断：1.食管胃底静脉曲张破裂出血；2.原发性胆汁性胆管炎。

住院诊疗经过

初遇：药物 内镜治疗

患者入院后完善相关辅助检查，胃镜检查示（图1）：食管胃底静脉曲张（中重度，GOV2），腹部增强CT示：门静脉及脾静脉管腔增宽，肝内门静脉海绵样变，肝硬化，食管胃底静脉迂曲扩张，脾大，胆囊结石，胆囊炎可能，腹腔多发渗出，双侧胸腔少量积液。

2017年12月18日：行肝静脉压力梯度（HVPG）测定：14.33mmHg；后口服非选择性β受体阻滞剂心得安40mg Bid；

2017年12月22日：复测HVPG：11mmHg，较前下降23.2%（图2）。内镜下未对食管进行处理，于胃底予10ml聚桂醇 1ml组织胶注射治疗胃底静脉曲张（图3）。

2018年2月7日：再次入院行内镜治疗：食管未处理；胃底选两点予30ml聚桂醇 1ml组织胶（图4）。

图1 初次出血胃镜检查

图2  HVPG测定

图3  内镜下胃底注射治疗

图4 再次内镜下胃底注射治疗

重逢：TIPS 内镜 长期药物治疗

时隔10月，患者于2018年10月19日再次因呕血黑便入院，入院5天前患者无明显诱因下再次出现呕血，呕暗红色血，量约400ml，伴黑便50ml，伴头晕、心慌。急诊查Hb 54g/L。2018年10月24日胃镜示（图5）：门脉高压性胃病，胃底排胶溃疡。

由于患者内镜治疗后反复出血，且胃镜示排胶溃疡，但此次出血量大，Hb下降明显，仍考虑是胃底曲张静脉破裂出血；根据2016版美国肝病研究学会指南^[1]推荐：GOV2/IGV1，TIPS/BRTO是预防再出血的一线治疗，因此针对此患者再次出血采取经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）治疗。手术操作过程：穿刺5针，进入门脉左支，测得直接门静脉压力PPG 23mmHg，造影发现胃肾分流，予顺行栓塞，放置8mm覆膜支架 裸支架，分流后复测PPG 15mmHg（图6）。术后3天，患者出现阵发性上腹部绞痛，伴有血便，CT提示胆管内高密度，遂行急诊ERCP胆道清理 鼻胆管引流（图7）。患者出院后继续口服质子泵抑制剂（PPI） 熊去氧胆酸250mg BID 心得安 40mg BID维持治疗。

图5  再次出血后胃镜检查

图6  TIPS术中造影

图7  ERCP术中所见

反复再出血：内镜-药物-BRTO治疗

患者暂停出血1周年后，于2019年10月17日再次因“无明显诱因下再次出现呕血3天”入院，呕暗红色血，量约500ml，伴黑便50ml，无头晕、心慌。急诊查Hb 50g/L。急诊胃镜检查示胃底静脉曲张伴排胶溃疡形成，予硬化剂 组织胶注射治疗。入院后查B超提示TIPS支架通畅。于2019年11月4日再次出现呕血，呕暗红色血，量约30ml，伴黑便50ml，无头晕、心慌。急诊查Hb 90g/L。胃镜检查示胃底静脉曲张伴排胶溃疡形成，予PPI保守治疗后好转出院。B超提示TIPS支架通畅。2020年1月16日，患者再次出现呕血，呕暗红色血，量约200ml，伴黑便一次。急诊查Hb 65g/L。予三腔二囊管压迫止血。患者TIPS术后反复发生出血，B超提示TIPS支架通畅，未发生明显狭窄，而胃镜检查仍可见明显胃底静脉曲张（图8），因此考虑反复出血可能与胃肾分流通道未完全封堵有关，予行经球囊导管逆行经静脉栓塞术（BRTO）闭塞胃底静脉曲张（图9）。患者术后恢复良好，至今未再有呕血黑便。

图8  2020-01-16胃镜检查

图9  BRTO术中所示

诊治剖析

此病例患者反复发生上消化道出血，其实验室检查结果、影像学及胃镜检查提示患者为原发性胆汁性肝硬化并发的门静脉高压，从而引起食管胃底静脉曲张，患者反复发生呕血、黑便。曾应用PPI、非选择性β受体阻滞剂等药物治疗、内镜下注射硬化剂 组织胶治疗、TIPS等多种治疗方式，病程中反复出现排胶溃疡、胃底静脉曲张出血等情况，最终在BRTO的治疗下，胃底静脉曲张得以有效改善，至今未再发生出血。此病例给我们带来诸多启示，一起来复习PBC的诊治及食管胃底静脉曲张出血的治疗吧。

原发性胆汁性胆管炎

原发性胆汁性肝硬化（又名原发性胆汁性胆管炎）诊断和治疗共识（2015）^[2]中指出，PBC诊断要点如下：⑴以中年女性为主，其主要临床表现为乏力、皮肤瘙痒、黄疸、骨质疏松和脂溶性维生素缺乏，可伴有多种自身免疫性疾病，但也有很多患者无明显临床症状。⑵生物化学检查：ALP、GGT明显升高最常见；ALT、AST可轻度升高，通常为２~４倍正常值上限。⑶免疫学检查：免疫球蛋白升高以IgM为主，AMA阳性是最具诊断价值的实验室检查，其中以第２型（AMA-M2）最具特异性。⑷影像学检查：对所有胆汁淤积患者均应进行肝胆系统的超声检查；超声提示胆管系统正常且AMA阳性的患者，可诊断PBC。⑸肝活组织病理学检查：AMA阴性者，需进行肝活组织病理学检查才能确定诊断。目前熊去氧胆酸（UDCA）是目前唯一被国际指南均推荐用于治疗PBC的药物。对UDCA应答不完全的患者尚无统一治疗方案，UDCA联合布地奈德、贝特类药物、奥贝胆酸可能有效，但长期疗效仍需进一步研究。PBC患者可在发展为肝硬化前出现窦前性门静脉高压，其处理同其他类型肝硬化引起的门静脉高压。

食管胃底静脉曲张出血的治疗

目前临床评价门静脉压力最常用的方法是肝静脉压力梯度（hepatic venous pressure gradient，HVPG），其具有很好的重复性和可信度。HVPG正常范围为3～5 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa），≥12mmHg是形成静脉曲张和（或）出血的阈值^[3]。HVPG反映窦性门静脉压力，不能反映窦前性及肝前性门静脉高压^[1]，因此本病例中HVPG经过药物治疗虽降至11mmHg，仍发生了胃底静脉曲张出血。

胃底静脉曲张（GV）在门脉高压患者中的发生率约为25%，GV出血较EV出血更加凶险。胃底静脉曲张通常根据其与食管静脉曲张的关系及其在胃内的位置进行分型。胃底静脉曲张是食管静脉曲张的延伸，可分为3型。1型（GOV1）静脉曲张：最常见，表现为连续并沿胃小弯伸展至胃食管交界处以下2～5 cm，曲张静脉较直；2型（GOV2）静脉曲张：沿胃底大弯延伸，超过胃食管结合部，通常更长、更迂曲或贲门部呈结节样隆起；3型（GOV3）静脉曲张：既向小弯侧延伸，又向胃底延伸^[3]，根据此分型本例患者胃底静脉曲张属于GOV2型。GV患者伴自发性门体分流约达60%~85%^[4]，因此许多GV伴出血患者的门脉压力梯度（PPG）＜12mmHg，HVPG指导下的EGVB分层治疗不适用于伴有自发性门体分流的胃静脉曲张患者^[1,5]。食管胃底静脉曲张出血的治疗主要包括：药物、内镜下曲张静脉套扎或注射、介入（TIPS及BRTO等）及外科手术。针对不同的静脉曲张类型，所选择的治疗方式有所不同。

食管静脉曲张出血的治疗措施包括：⑴首先应积极补充血容量，当血红蛋白<70g/L时应输注浓缩红细胞，维持血红蛋白在70~90g/L之间；⑵可短期内（小于7天）预防性应用抗生素；⑶尽早应用血管活性药物，生长抑素及其类似物、特利加压素辅助内镜治疗，可提高内镜治疗的安全性和效果，降低内镜治疗后近期再出血率，一般应用不超过72小时；⑷血流动力学稳定的患者，应在12小时内进行内镜检查及套扎治疗；⑸内镜、药物治疗失败者或评估患者存在再出血高风险者，应于72小时内行TIPS治疗；⑹：Child- Pugh A/B级患者，药物或内镜治疗失败者，早期外科手术仍是控制急性食管胃静脉曲张出血的有效方法。

胃底静脉曲张出血的治疗与食管静脉曲张出血治疗类似，补充血容量及早期应用血管活性药物为必要的。针对GOV1型出血，指南推荐内镜下套扎或注射作为一线治疗；而对于GOV2型出血，指南推荐TIPS作为一线治疗方案。胃静脉曲张患者出现伴自发性门体分流约达60%~85%，其中胃肾分流占多数，BRTO（图10）可有效治疗胃底静脉曲张，亦作为GOV2型出血的一线治疗^[1,6]。本例患者经过初次药物 内镜下注射治疗后再次发生出血，TIPS对于90%以上的胃静脉曲张患者可有效止血^[7,8]，且本病例为GOV2型胃静脉曲张，因此再次出血后选择TIPS作为一线治疗。患者经过TIPS治疗后仍反复再次发生出血，且出血量较大，Hb下降明显，而多次B超均提示TIPS支架通畅，因此反复出血的原因考虑为胃肾分流通道未完全封堵导致胃底静脉曲张未能有效消除。针对自发性门体分流的患者，BRTO术通过体静脉在血管介入引导下将球囊置入并阻塞胃肾分流血管分支部位，逆行注入硬化剂闭塞胃底静脉曲张的介入方法，适用于胃底静脉曲张大出血。因此，本例患者TIPS术后反复出血后予行BRTO术可有效消除胃底静脉曲张，从而避免曲张静脉出血的发生。

图10  BRTO工作原理

总结

约20%门脉高压患者可有胃底静脉曲张（GV）；GV出血量较食管静脉曲张EV大，死亡率高；HVPG＞12mmHg并不是GV出血的必需条件；准确的GV分型有助于治疗方式的选择，GOV1建议内镜下治疗，而GOV2/IGV1伴出血患者，TIPS/BRTO建议为一线方案。与内镜下治疗相比，TIPS的再出血率更低，但肝性脑病的发生率更高，总体生存率相似。

参考文献：

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CN- STIL-00654

有效期至2021年5月31日