为何「新冠」能迅速控制，「结核」却迟迟未消灭？

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控制结核病，不仅在于对患者的药物治疗，也需要加强结核病防治知识的宣传，更需要加强传染源的管理，需要限制结核病传染源的流动。

我国新冠病毒性肺炎疫情控制成果显著，相比之下，近年来结核病疫情下降缓慢，结核病的疫情控制并不很理想。如何更好的控制结核病，减少其对人民健康的危害，是我们需要加强关注的问题。控制结核病，不仅在于对患者的药物治疗，也需要加强结核病防治知识的宣传，更需要加强传染源的管理，需要限制结核病传染源的流动。

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结核病是怎样的疾病？

结核病是长期以来对人类影响最大的疾病。数千年前的古代木乃伊体内发现了结核病灶，而近年的研究证明结核病早在7万年前就与人类共存，并伴随着人类的大迁移“走出非洲”，传播至今。

作为最古老的传染性疾病，结核病的长久的流行对人类带来的伤亡早已不可估量。在世界卫生组织的《2020年全球结核病报告》中，估算2020年全球结核潜伏感染人群接近20亿，全球潜伏感染率为23%，年度全球新发结核病患者约996万，死亡121万人，结核病仍是全球最致命的传染病。

结核病的元凶是结核菌，它是个身材娇小、娇气、挑食又生长缓慢的细菌，但它却具有很强的传染性和致病性，侵入人体后可长期潜伏，不易被人体清除。结核菌的毒力低，所以起病后不容易早期发现，有的人出现咳嗽咳痰症状，很长时间后才发现是结核病，因此容易造成传播。结核菌也容易对药物产生耐药性，耐药结核病治疗困难，传播窗口期长，治愈率低，耐药结核病传播加剧了防控的难度，是严重的社会公共卫生挑战。

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结核病是怎样传播的？

呼吸道传播是结核病最常见的传播方式，肺结核患者在咳嗽、说话、打喷嚏的时候，排出含有结核菌的飞沫，悬浮在空气中，被周围人群吸入。由于无论是接种卡介苗还是曾患结核病都不能有效防止结核病的感染，所以每个人都是结核病的易感者，特别是免疫力下降的人群，如患糖尿病等各种疾病或药物导致免疫低下的人群。在接触传染源之后，大约50%的接触者在机体基本的免疫力保护下未感染，其余25%-50%接触者中85%以上成为潜伏感染者不会发病，其余的10%-15%者在感染后发病，而后出现结核病的表现，并成为新的传染源，这是结核病传播的自然过程。

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肺结核需要长期住院治疗吗？

查出了结核病后，需要立即开始抗结核药物治疗，抗结核药物治疗方案可以治愈95%以上新发肺结核患者，而并不强调需要住院治疗。在没有有效药物之前，结核病患者在疗养院长期治疗。

在20世纪60年代，随着多个抗结核新药的应用，结核病的治疗效果明显，疗程缩短，治愈率高，自1959年印度报告肺结核患者住院和不住院化疗效果及对家庭接触者的感染情况无差异后，开启了肺结核患者不住院治疗时代，这一主张在包括我国在内的全世界许多国家得到了推广和应用。不住院治疗节约了大量的住院医药费用；让患者可以在正常生产劳动中治愈疾病，保障了患者的经济收入；在有效治疗下的，也保护了大量健康人避免结核感染，取得了巨大的社会及经济效益。

近些年发现，实际中不住院治疗方法的效果并不尽如意。结核病不住院治疗的本意并非让传染源在院外肆意传播，而现实的情况却常常远离了当初推行这一主张的本意。印度1993年的调查提示，仅约40%的患者完成80%以上的疗程，而超过40%的患者只完成了不到1/2的疗程，1/4的患者在治疗开始后6～36个月检查时仍为菌阳。时至今日，印度肺结核患者的绝对人数以及耐药结核病人数高居世界榜首，不得不说院外传染源的治疗和管理可能存在一定的缺陷。

住院治疗可以保障结核病患者得到有效的治疗和休息，集中治疗的方式也很好限制了患者作为传染源的社会活动，阻断了对家属和其他接触者的感染。耐药结核病具有更长的传播期，需要更长的治疗疗程，耐药结核病疫情流行，加剧了结核病传播的危害，无论住院或不住院，在传染性未得到良好控制之前的旅行等人口流动，会严重危害社会公共卫生安全。

1996年Kenyon等人在新英格兰医学杂志上第一次报道了乘飞机旅行的耐多药结核病患者对接触者所造成的严重危害，震惊了全世界。美国疾病预防控制中心（CDC）因此在2007年5月针对1例广泛耐药肺结核患者发出了自1963年以来的首次隔离令。目前，世界上很多国家都制定了结核病管理的相关法律法规。例如英国和日本对处于结核病传染期的患者管理较为严格，两国立法都规定了这类患者必须强制入院治疗直至其传染性消除。

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我国结核病的传染源管理

2007年12月19日，原卫生部陈竺部长就发出了这样的警告：“中国在防治肺结核方面做的还不够，不应该躺在过去的成就上自满不前。虽然我们防治肺结核的工作已经取得初步成功并得到国际社会的认可，我们仍然必须认识到传染源还未得到有效控制，防治工作的压力非常巨大。”其中重点突出了控制传染源的重要性。

我国在1989年颁布的《传染病防治法》就将结核病列入法定传染病进行管理；1991年卫生部发布了《结核病防治管理办法》，进一步明确了结核病控制的法制化管理；2004年重新修订的《传染病防治法》正式将肺结核列为乙类传染病管理，2013年《结核病防治管理办法》再度修订并颁布。上述法规有效规范和推动了我国的结核病防治工作。

然而，我国上述法规并未提出对活动期结核病患者进行限制活动的强制措施，并没有明确规定如何隔离结核病传染源，以及在其传染性未消除以前如何规范其个人行为和采取相应的有针对性的管理措施。

面对严峻的结核病防控形势，尤其是耐多药结核病的流行，眼下即便是住院进行抗结核化学治疗，也不能保证具有传染性的肺结核患者在出院时其传染性已经得到了有效控制。我国目前仍可以看到结核病在校园内、医院内、公共场所内传播等多种传播形式并存的现象，无疑证明了对结核病传染源控制还远远不够。

本人平时接诊了许多来自其他省市的耐多药甚至是广泛耐药、痰菌持续阳性的肺结核患者，他们未采取任何隔离消毒措施乘坐各种交通工具来到上海。试想这一路上他们会传染多少人，恐难以估量，但其危害性肯定是巨大的。

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为什么我国“新冠'疫情控制得很好，

长期以来结核病疫情却下降缓慢？

我国科学家在“新冠病毒肺炎”在发现预警病例后不到2周时间内就确定了病原，证实了该人际间发生人-人传播，并据此制定了系列方案措施，取得了靓丽的成绩。如此佳绩，在于党中央和国务院对人民生命的重视，在于组织建立起来的疫情防控体系和制订的各项有力措施，在于各级部门的努力和全民参与。从流行病学角度来讲，则在于我国真正做好了对传染源的控制。

对于“新冠'这种新发、具有很强传染性的呼吸道传染病，在目前依然缺乏有效药物治疗，而且人群普遍易感的情况之下，只有真正做到了传染源的限制隔离，也唯有做好传染源的控制，才可以防止大范围人群被传染而造成重大损失。

我国新冠确诊患者“应收尽收”，进行集中诊治的政策，不仅在于对人民生命的重视，也隔离了主要的传染源，防止其继续传播；对密接者、疑似患者进行隔离观察，进一步隔离了潜在的传染源；百万、千万级别人口核酸筛查，将潜在传染源降低到基本为零的程度；“健康码”风险等级提示，限制了潜在传染源的流动性；“外防输入不放松”则筑起了健康防护的围墙……各项措施组成严丝合缝的网络，严密限制了传染源的流动及传播，这才是我国有效控制“新冠”疫情的关键所在。

对比“新冠”，同样是呼吸道传染的结核病，既没有传染期患者的强制管理措施，实际中结核病作为乙类传染病，按照《中华人民共和国传染病防治法实施办法》等条例对患者的行为并无进一步的限制；并且由于我国结核病在社会中广泛流行，潜伏感染人数高达数亿，更没有人群筛查结核病传染源的可能性。

对结核病传染源的限制从未达到“新冠”这样的高度和强度，这也是我国结核病疫情下降缓慢的主要原因之一。我国自1980年左右开始推广结核病“不住院”治疗至今，虽然节省了大量的医疗费用，但同时也造成大量患者治疗不规范、治疗效果差、长期排菌，导致结核病的“传染源”在农村为主的全国各地区广泛存在并造成传播。近年来耐药结核病发病率升高，耐药患者长期排菌，更会造成耐药结核的播散，更加难以治愈，加剧了结核病疫情。

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限制传染源的流动可有效控制结核病的流行

我们知道，对于传染病，更要做到“大医治未病”才能做好传染病防控，其中最重要的就是紧抓传染源的控制，在结核病传染源的微末之时，在易感者未感染结核病的时候做好控制，才能防止大量人群接触结核病，从根本上防止结核感染，进而杜绝其发展为结核病，才能彻底打破传染源-结核感染-结核发病-传染源这样的传播循环。

结核病的控制并不仅仅是对结核病患者的药物治疗，更重要的是要限制传染源的流动。一直以来，我们认为抗结核化学治疗是消除传染源的唯一手段，放松了对肺结核患者传染期的管理。而如何阻止结核病的传染源在传染性未消除前不再感染他人，仅仅依靠加强化学治疗管理还是不够的。重视传染源控制并不是指限制患者的人身自由，而是应做好患者在传染期的管理。

只有有效限制了传染源流动，才可以有效控制结核病的流行。在对结核病患者进行规范化治疗的同时，应尽快加强结核病患者传染期的管理模式探讨，并尽早将实践证明为成功的管理模式与措施加以推广实施。限制结核病传染源流动性的措施，一是居家隔离，二是集中管理，应进行社会、家庭、医保、药品等多方面的综合考量制订措施。

值得高兴的是，我们看到我国有地区已经就此做出了尝试。新疆作为全国肺结核病高发地区，肺结核病发病率一直居全国前列，2010年第五次全国结核病流行病学调查结果显示，新疆活动性肺结核患病率为1526/10万。

近年来，新疆提出了结核病防控的“新疆模式”：在提高医保报销加强营养补助的基础上，对耐多药患者集中封闭式的治疗；对涂阳患者实行半年以上的全封闭的治疗；涂阴患者集中服药在家治疗。这个对传染期患者隔离治疗的模式不仅保障了患者的有效治疗，提高了患者治疗的依存性和成功率，更重要的是很好地实现了传染源的管理，限制了传染源的流动性，从根本上阻断传染源继续传播可能。目前报道已取得可喜的成绩，实施数年以来，南疆四地州结核病报告发病率已从“十三五”期间的最高值610/10万降至2020年11月底的217/10万，并有望通过这些措施，预计1-2年内将新疆的结核病发病率控制到基本接近或达到全国平均水平。

早在70年代就认为，结核病已在社会中广泛流行，要获得有效控制，仅靠药物治疗是不够的，必须依靠政府卫生机构来统一规划、进行资源管理。从当年推广的“不住院”政策到现在新疆地区对传染期患者隔离治疗的新措施，体现了我国以人为本，与时俱进的精神。

对于我国当前的结核病疫情防控，一方面需要加强患者的发现以及确保确诊患者的有效治疗，同时也需要注重对活动期患者（传染源）的限制，这是目前合理有效的策略。也要呼吁尽快推动结核病传染源的法治管理，通过国家层面的立法和加强管理，治愈每一例能够治愈的肺结核患者、隔离每一例传染源直至其传染性消除，确保结核病传染源及其周围人群的合法权益，为在我国实现最终控制结核病的目标保驾护航。

“The clock is ticking”，只有抓紧结核病传染源的控制，从源头抓起，才能早日兑现我们“终止结核流行”的健康承诺，让我们可以自由健康的呼吸。让我们行动起来！时不我待！

专家简介

肖和平

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上海同济大学附属上海市肺科医院心肺循环科主要诊治范围包括：各种类型肺动脉高压，深静脉血栓形成，肺栓塞，肺血管炎，慢性阻塞性肺疾病（COPD）及肺间质疾病引起的肺心病、左心疾病相关性肺高压等肺血管疾病，尤其在急性肺栓塞，急性右心衰竭和肺动脉高压危象等方面拥有丰富的临床经验。

肺循环科包括专科门诊，专科病房，导管室以及专业实验室。目前常规开展的项目有：右心导管检查，肺动脉造影，急性肺血管扩张试验，下腔静脉滤器植入，肺血管球囊成形及支架植入，心肺运动测试，6分钟步行试验，运动负荷超声心动图，右室声学造影，肺

动脉高压靶向治疗等专科检查和治疗技术及十几项国际多中心肺动脉高压药物的临床试验。

本文来源：结核病防治分会