述评 | 甲状腺癌多学科综合诊疗的现状与展望

   引 言     

随着复杂疑难的甲状腺癌患者不断增加，传统的医疗模式难以满意地解决患者的诊疗问题。近年来，随着多学科综合治疗协作组（multidisciplinary team，MDT）模式在临床中的应用。对于复杂疑难的甲状腺癌疾病，该模式可发挥多学科优势，为患者提供更加个体化、精准化的诊疗方案。复杂甲状腺癌诊疗过程涉及甲状腺外科、耳鼻喉科、胸外科、麻醉科、内分泌科、核医学科、放疗科、肿瘤内科、超声科、影像科、病理科等多个学科。本文从MDT在甲状腺癌的诊断、治疗、护理、术后管理和临床研究等方面中扮演的重要角色，及实施开展面临的挑战与困难等方面，对甲状腺癌多学科综合诊疗的现状和进展系统阐述并展望。

基金项目：北京市科技新星计划（Z181100006218011）

甲状腺癌是我国最常见内分泌系统恶性肿瘤之一，随着医疗技术水平的提高，肿瘤防控理念的更新，及对该疾病病因学、分子生物学的理解逐渐加深，诊治技术同样也在不断细化与完善。因甲状腺癌病理学类型多样，生物学行为不尽相同，对于除了外科手术之外的其他辅助治疗的敏感性也存在很大的差异。从低危的经典甲状腺乳头状癌(papillary thyroid carcinoma，PTC)到高度侵袭性的未分化癌(anaplastic thyroid carcinoma，ATC)，传统“1对1”的医疗模式难以最优的方式解决患者的诊疗问题。近年来，随着MDT推广应用，将防癌、抗癌的工作需求从单维度的疾病诊治，上升到多维度、全流程的甲状腺癌健康管理层面，形成以患者为中心，依托多学科团队，制定连续性、规范化、个体化的诊疗方案核心，使得甲状腺癌，尤其是复杂疑难甲状腺癌的综合疗效得以显著提升。目前，尽管国内甲状腺癌的诊治不断规范化，但仍存在可进一步提升的空间。尤其对于复杂疑难甲状腺癌MDT模式应贯穿诊疗全过程，该诊疗模式临床应用仍需进一步推广和应用。本文就甲状腺癌MDT诊疗现状进行阐述并对未来发展进行展望。

01

MDT与甲状腺癌的诊断

甲状腺癌的术前诊断通过临床症状、影像学检查、超声、实验室检查及超声引导下穿刺活检病理学检查等多种手段进行综合评估，明确甲状腺癌灶大小、肿瘤与周围组织器官毗邻关系、肿瘤原发灶与淋巴结情况及有无局部或远处转移评估肿瘤临床分期。目前超声引导下细针穿刺(ultrasound-guided fine needle aspiration biopsy，US-FNAB)病理检查是术前确诊甲状腺结节良恶性的金标准，病理学检查及病理学亚型的分类为甲状腺癌治疗决策提供更为科学的依据。同时，对于老年甲状腺癌患者，术前需联合心内科、内分泌科、呼吸科及麻醉科等多学科联合评估，进一步确保手术安全性。

复杂疑难的甲状腺癌，比如：巨大分化型甲状腺癌（differentiated thyroid carcinoma,DTC）、局部晚期的DTC、再次手术的甲状腺癌及特殊病理类型的甲状腺癌，建议采用MDT模式，指导治疗方案的制定，评估临床诊治的难点和风险。除了常规术前检查外，需完善头颈部CT、MRI及喉镜、食管镜、支气管镜等，必要时需行PET-CT，评估肿瘤侵犯范围及临床分期。

  1. 巨大DTC癌术前多会出现压迫症状，导致气管、食管移位，甚至出现狭窄或局部塌陷等情况。在诊疗过程中采用MDT模式，根据影像学手段评估肿瘤相关情况，同时请麻醉科评估手术麻醉风险及气管插管方式选择。

  2. 局部晚期的DTC不仅表现为气管、食管、血管及神经的局部侵犯，同时淋巴结转移范围也可能较广，需多学科诊疗团队共同参与手术方案讨论。

  3. 再次手术的甲状腺癌患者的手术风险要远远高于初次手术风险，因初次手术导致术区正常解剖层次的消失，进一步导致甲状旁腺、喉返神经、血管及气管、食管的损伤风险大大增加，术前应详细与患者家属交代手术相关风险。通过MDT，对疾病诊治进行综合评估，做好风险预案。

  4. 特殊病理类型的甲状腺癌如髓样癌(medullary thyroid carcinoma，MTC)和ATC等。此类型肿瘤肿瘤预后较差，临床治疗不同于DTC，确诊时往往已出现了远处转移失去手术机会，综合治疗和个体化治疗模式是其主要的治疗方式。

02

MDT与甲状腺癌的治疗

甲状腺癌的综合治疗有多种方式，如何利用各个学科的优势，制定更为科学、合理的治疗方案非常关键。常规DTC患者首选手术治疗，术前根据影像学检查，合理选用手术方案。

巨大分化型甲状腺癌和局部晚期的分化型甲状腺癌虽易出现侵犯周围组织及器官引起出血、呼吸道阻塞、吞咽困难及声音嘶哑等严重并发症，但因其生物学行为相对惰性，除了改善患者生活质量外，还应尽量做到根治性手术提高生存时间。对于颈部大血管受侵，尤其是颈总动脉、锁骨下动脉受需联合血管外科进行血管置换，最大程度地减少手术并发症。局部晚期的分化型甲状腺癌易向后浸润喉及气管，发生率占外侵患者的35%～60%，气管受侵是其术后复发或死亡的主要原因，同时可能导致喉及气管功能的丧失。对于局限性肿瘤侵犯喉及气管壁，无腔内侵犯的患者，多主张电刀烧灼、削除；对于肿瘤广泛侵犯喉、气管软骨内，出现腔内侵犯时，应联合耳鼻咽喉科切除肿瘤侵及的组织、器官，同时修复重建。当受侵的气管环周围超过50%时，可行喉、气管壁的部分切除胸锁乳突肌肌骨膜瓣修复，超过50%时，可行气管袖状切除端端吻合。食管侵犯常与气管受侵同时发生，仅肌层受累时，黏膜和黏膜下层可予以保留；全层受累时，在组织丰富且无张力的情况下可直接缝合；广泛缺损时应联合整形外科或胸外科进行皮瓣修复或胃代食管重建上消化道；无法行手术时，可联合消化科行食管 支架姑息治疗解除梗阻。声音嘶哑是喉返神经(recurrent laryngeal nerve, RLN)损伤后的主要表现，大样本数据显示RLN侵犯概率为19.4%，当RLN受侵犯但尚未出现声带麻痹，应尽量保留RLN的完整性；当RLN受侵犯功能完全丧失可在神经外科的指导下完整切除肿瘤和被侵犯RLN，同时行神经吻合术。

03

MDT与甲状腺癌的护理

MDT下的护理干预为新型的护理模式，通过MDT模式接收不同学科的意见与建议，为甲状腺癌患者提供全面、细致、有效的护理干预。护理工作作为甲状腺癌临床诊疗过程中重要环节，一定程度上能协助MDT诊疗模式高效执行。从患者开始就诊时，护理团队作为讲解员，普及正确、科学的甲状腺癌MDT诊治的相关流程，解答患者的疑惑；围手术期时，通过科学的护理模式，降低患者的焦虑感，缓解其疼痛，改善营养状态，以此提高患者对MDT下护理干预的依从性，利于甲状腺癌患者的预后；延续性护理时，应特别关注伤口护理的注意事项及术后颈部的康复训练，通过电话随访作为延伸访视形式，结合患者相关情况给予相应的护理措施，搭建患者与医疗队伍之间的信息通道。但我国目前的护理资源紧缺，应逐步完善护理人才的资源与结构的配比，以保证甲状腺MDT的高效性。

04

MDT与甲状腺癌的术后管理

甲状腺癌的整体预后较好，DTC的10年生存率高达93%，但其中仍有30%的患者会出现复发或转移，约2/3发生在术后10年内，多见于复杂疑难的甲状腺癌患者。规范的手术是甲状腺癌治愈的前提，而术后规范化的治疗与随访是降低患者复发率与提高生存率的前提。故甲状腺癌的终生规范化随访和监控格外重要。涉及到术后近期管理相关科室主要包含：

  1. 重症医学科与麻醉科，对于气管重建及双侧RLN损失的患者术后转入重症医学科，留置气管插管1～2 d，拔除气管插管时麻醉科予以配合，保证气管插管的时效性；

  2. 胸外科与呼吸科，对于食管重建及巨大分化型甲状腺癌患者行胸骨劈开的患者应重视食管瘘及警惕纵膈感染和肺部感染的发生，尤其应注意老年患者；

  3. 病理科，病理诊断及分子诊断作为患者临床诊断的金标准，对于患者进行精准的分期和危险分层，帮助制定后续的治疗计划；

  4. 检验科与内分泌科，局部晚期甲状腺癌患者术后多会出现甲状旁腺激素降低的情况，术后常规监测甲状旁腺激素浓度及血钙、血磷指标，对症治疗降低不良症状风险；

  5. 核医学科、放疗科与肿瘤科，对于复杂疑难病例术后采用MDT管理模式，从手术治疗到促甲状腺激素(thyroid stimulating hormone，TSH)抑制治疗、放射性碘治疗(radioactive iodine，RAI)、局部放疗甚至全身治疗，多学科协作诊治可大幅度降低甲状腺癌患者的复发风险并且提高了生存率，复杂疑难的甲状腺癌成为了新兴治疗的最大的收益人群之一。

05

MDT与甲状腺癌的临床研究

MDT模式为复杂疑难的甲状腺癌患者提供了更为科学的个体化诊治方案。通过MDT模式平台收集罕见、复杂疑难的甲状腺癌病例，记录临床病理信息及完整随访记录，整合、统计与分析各类信息，建立中国甲状腺癌的临床数据库与生物样本库，积累诊治经验，为临床、科研的研究提供宝贵研究数据，将基础和临床研究紧密结合，深入研究复杂疑难甲状腺癌的分子生物学行为。同时不断提高医生自身水平，紧跟学术前沿，实现MDT团队的不断优化与壮大。随着信息化的不断优化和改善，进一步实现多中心的甲状腺癌MDT团队强强联合，打破地域的限制，增强学术交流、紧密结合，不断提升多学科诊治团队的能力。

06

MDT面临的挑战与困难

目前，尽管MDT在甲状腺癌领域中的应用已得到逐步推广，但仍有诸多问题需完善：

  1. 团队合作。甲状腺癌MDT的核心为团队合作，诊治涉及到多个学科、多位专家，在多学科协同合作诊治的同时各个学科又会以强势姿态发表专业知识，引起所谓的“地盘之争”，不利于MDT新型诊疗模式的发展，故应首先由MDT首席牵头组建相对固定的多学科专家团队，互相配合，汇集多学科最新发展动态，提供诊疗意见，以实现与疾病诊治密切相关的学科无缝连接。

  2. 个体化治疗方案。需MDT治疗的患者多数为复杂疑难的甲状腺癌患者，这就要求MDT专家在最新的临床指南和临床研究进展基础上，根据临床经验制定，否则只会凭经验原地踏步。

  3. MDT的运营和管理未规范化、未制度化。MDT的开展尚缺乏高效的人手协调、监管和评价体系，机动性、积极性的调动都迎来了挑战。故甲状腺癌的MDT应具有严格的规章制度、有固定的设备齐全的讨论场所、明确的日程安排和质控管理，通过定期、定时、定员、定址的多学科讨论会形式，进而制定更为科学、合理、有效的诊疗策略。

07

展望

医学是实践性很强的学科，随着社会进步与技术发展，多面手的外科医师时代已成为过去，专业分工趋向细化。MDT模式通过多学科之间交叉合作，整合最优质的医疗资源，发展各学科的优势，为患者提供精准的个体化治疗决策的同时，还可大幅度的提高救治效率，节约医疗花费。另外，互联网 、大数据、云计算、5G技术、人工智能等处于惊人快速发展阶段，这些技术的发展进一步助力甲状腺癌的多学科诊治模式的推广应用。通过建立中国甲状腺癌的临床专病数据库与生物样本资源库势，利用多中心、大样本量的研究分析，对复杂疑难的甲状腺癌侵袭转移机制深入研究，进一步开展相关高质量的回顾性随机对照试验，乃至前瞻性研究，从而为甲状腺癌诊治决策提供更为高级别循证依据。同时，制定出更为合理的甲状腺癌MDT实施标准、实践指南和评价标准，为越来越多的甲状腺癌患者带来临床获益，对甲状腺癌的诊疗也必将有更多突破性发展，我国的甲状腺癌诊疗水平也将进一步提升。

专家简介：田文

教授、主任医师

解放军总医院第一医学中心普外医学部 甲状腺疝外科 主任

中国医师协会外科医师分会甲状腺外科医师委员会 主任委员

中国研究型医院学会甲状腺疾病专业委员会 主任委员

中华医学会外科学会分疝与腹壁外科学组 副组长

中国医师协会科普分会 副会长

利益冲突  所有作者均声明不存在利益冲突

作者贡献声明  田文、郗洪庆、万政：实施研究、论文撰写；田文、郗洪庆：论文修改、技术支持

本内容转载自中华内分泌外科杂志

本内容仅供医疗专业人士阅读

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