局部解剖学——胸部（胸壁深层）

胸壁深层结构

一、深筋膜

胸前外侧区的深筋膜分为浅、深二层。

浅层：覆盖于胸大肌表面，较为薄弱，向上附于锁骨，向下与腹部深筋膜相移行，内侧附着于胸骨，外侧在胸外侧壁处增厚，向后与胸背部深筋膜浅层相续。

深层：位于胸大肌深面，向上附于锁骨，包裹锁骨下肌和胸小肌，并覆盖在前锯肌表面，其中张于喙突、锁骨下肌和胸小肌上缘的部分，称锁胸筋膜。

锁胸筋膜深面有胸内、外侧神经和胸肩峰动脉的分支穿出至胸大、小肌，头静脉和淋巴管穿经此筋膜分别注入腋静脉和腋淋巴结。

手术切开锁胸筋膜时应注意保护胸内、外侧神经，以免损伤而导致胸大、小肌瘫痪。

胸前区深筋膜——矢状面

二、胸廓外肌层

胸前、外侧区肌层由胸肌和部分腹肌所组成。自浅至深大致分为四层。

第一层：为胸大肌、腹外斜肌和腹直肌上部。

胸大肌位于胸前区，按起始部位不同，而分为锁骨部、胸肋部和腹部。由胸内、外侧神经支配。血供主要来自胸肩峰动脉的胸肌支和胸廓内动脉的穿支，前者与胸外侧神经、后者与肋间神经前皮支各组合成血管神经束。

第二层：为锁骨下肌、胸小肌和前锯肌。

前锯肌位于胸外侧区，为扁肌，由胸长神经支配。主要由胸背动脉供血。若手术不慎损伤胸长神经，可出现“翼状肩”。

胸大肌和胸小肌之间的间隙称胸肌间隙，内含疏松结缔组织和2-3个胸肌间淋巴结。胸肌间淋巴结接受胸大、小肌和乳腺深部的淋巴管，其输出淋巴管注入尖淋巴结。

第三层：为肋间肌（肋间外肌、肋间内肌和肋间最内肌）。

第四层：为贴于胸廓内面的胸横肌。

胸肌的起止、作用和神经支配

骨骼肌——胸肌、膈

三、胸廓和肋间隙

胸廓由胸椎、12对肋和胸骨围成，除保护和支持胸腹腔器官，主要参与呼吸运动。

肋与肋之间的间隙为肋间隙。隙内有肋间肌、血管、神经和结缔组织膜等结构。肋间隙的宽窄不一，上部肋间隙较宽，下部者较窄；肋间隙前部较宽，后部较窄，但可随体位变化而改变。

肋弯曲而有弹性，第5-8肋曲度大，易发生骨折。骨折断端如向内移位，可刺破胸膜和肋间血管神经，甚至刺破肺而引起血胸、气胸或肺不张。

1．肋间肌  位于相邻二肋之间。

肋间外肌：位于肋间隙浅层，从肋结节至肋骨前端接肋间外膜。后者向内侧至胸骨侧缘。肌纤维斜向前下。

肋间内肌：位于肋间外肌深面，肌纤维斜向前上。自胸骨侧缘向后至肋角处接肋间内膜，后者向内侧与脊柱相连。肋骨切除术时，应沿肋缘顺肋间内、外肌纤维方向剥离骨膜，即沿肋下缘从前向后，沿肋上缘从后向前剥离。

肋间最内肌：位于肋间内肌深面，肌纤维方向与肋间内肌相同，二肌间有肋间血管神经通过。该肌薄弱不完整，仅存在于肋间隙中1/3部，而前、后部无此肌，故肋间血管神经直接与其内面的胸内筋膜相贴，当胸膜感染时，可刺激神经引起肋间神经痛。

2．血管和神经  肋间隙内有肋间后血管和肋间神经。

分布于第1、2肋间隙的动脉为最上肋间动脉，来自锁骨下动脉的分支肋颈干。第3-11肋间隙者来自肋间后动脉。肋间后动脉起自胸主动脉，有同名静脉和肋间神经伴行。三者并行于肋间隙内，在肋角内侧血管神经无一定的排列顺序。在肋角附近，肋间血管神经均发一较小的下支沿下位肋骨上缘向前，本干又称上支，循肋沟前行。

在肋角前方三者排列顺序自上面下为静脉、动脉、神经。肋间后动脉的上、下支于肋间隙前部与胸廓内动脉的肋间前支吻合，下三对肋间后动脉不分上、下支。肋间后静脉前端与胸廓内静脉交通，后端注入奇静脉、半奇静脉或副半奇静脉。

肋间神经：共11对，在相应肋向隙内沿肋沟前行，至腋前线附近发出外侧皮支。第2肋间神经外侧皮支较粗大，称肋间臂神经，横经腋窝，分布于腋窝和臂内侧皮肤，乳腺癌根治术应注意保护。肋间神经本干继续前行，上6对至胸骨侧缘、下5对和肋下神经经肋弓前面至白线附近浅出，名为前皮支。手术时应注意保护跨越肋弓的肋间神经，以免损伤导致腹前外侧肌瘫痪和皮肤感觉障碍。

根据肋间血管神经行经肋间隙的部位，常在肩胛线或腋后线第7、8肋间隙中部作胸膜腔穿刺，以免损伤肋间血管神经。在肋角外侧进针，稍靠但不宜紧靠肋骨上缘；在肋间隙前部进针，应在肋间隙中部穿入。

肋间后动脉和肋间神经

肋间后血管和肋间神经

胸壁侧部和后部层次及胸膜腔穿刺部位

四、胸廓内血管

胸廓内动脉贴第1-6肋软骨后面,沿胸骨外侧缘的外侧约1.25cm下行，至第6助间腺分为肌膈动脉和腹壁上动脉。胸廓内动脉上段发出的心包膈动脉与膈神经伴行。胸廓内动脉上段的后面紧贴胸内筋膜,下段借胸横肌与胸内筋膜分隔。两条胸廓内静脉与同名动脉伴行。胸骨旁淋巴结沿胸廓内血管排列，引流腹前壁和乳房内侧部的淋巴，并收纳膈上淋巴结的输出淋巴管，其输出淋巴管参与合成支气管纵隔干。

五、胸横肌和胸内筋膜

胸内筋膜衬托于胸廓(包括胸横肌)内面,向上覆盖于胸膜顶上面，称胸膜上膜,对胸膜顶有固定和保护作用；向下覆盖于膈上面,称膈上筋膜。胸骨、肋和肋间肌内面的胸内筋膜较厚，脊柱两侧的胸内筋膜较薄。

胸廓内血管和胸骨旁淋巴结