C-DRG病案首页管理和质量控制建议

一、在国家层面统一相关标准，完善编码规则

各地要采用行政手段强制要求使用统一版本的全国病案首页进行上报，对于仍使用2001版病案首页的医疗机构应尽快更新至国家2011版病案首页版本。对于疾病分类编码，建议全国各地的疾病分类编码要逐步统一到国家标准GB/T 14396-2016上来，并启动对GB/T14396-2016标准的持续维护和更新工作，保证疾病分类编码体系在全国范围的统一。针对手术操作分类与编码各地版本不一的问题，建议可先在本区域内实现统一，再逐步扩大统一范围。此外，结合DRG分组及标准化管理需求，应建立全国统一的临床疾病诊断术语标准，采用统一的医疗服务操作项目名称。建议各地尽快在现有基础上，规范疏理本地医疗机构使用的诊断名称，指导地方建立本地诊断术语及医疗服务操作项目库，建立诊断术语、操作名称与国家统一了的分类编码体系的对应关系，产出统一的、详细的疾病诊断、手术操作编码规则；建立主要诊断和主要操作的判断细则，以便医院病案人员在填写病案首页编码信息时有据可循，提高病案首页填报信息的准确性。

二、调整、统一病案首页填写流程，明确相关人员职责、减少人为误差

       在使用全国统一版本、建立全国统一标准的基础上，建议通过疾病诊断和手术操作与统一的分类编码体系的关联关系，在医疗机构的医生工作站上由医务人员填写疾病诊断名称或手术操作名称后由系统在后台直接对接到相应的分类代码信息，取消由病案人员进行人为编码的环节，病案人员工作内容由“编码”转为“信息审核”，而医院的质控部门通过检查、抽查等方式进行监督，以减少人为判断造成的信息误差、提高病案首页信息填写的准确性。

三、加强相关人员培训，运用信息化系统对病案首页质量进行监管

       要提高医院病案首页填写质量，一方面要对临床医师、病案人员、质控人员、财务与医保人员、信息与统计人员等定期举办病案首页书写、质量控制与考核专项培训，从病案首页信息利用、改善质量等角度强调规范填写病案首页的重要性，逐项讲解各项指标填写规范及要求，提高人员意识；另一方面，可在推行C-DRG试点工作过程中，将病案首页与编码质量纳入医院考核体系，利用信息化手段进行病案首页填写质量的程序审计和抽样审计，在入院登记、病案首页填写、病案首页接收、数据报送等多个环节设计校验规则，确保数据信息的准确和完整性。设计结构化电子病历和病案首页，增加多流程审核校验功能，提高数据录入信息质量；设计智能模糊查询功能，提供全面的、规范的诊断、手术及操作术语库供临床医师选择，以减轻医师负担，提高诊断与病案分类编码的准确性。

摘自《中国医院》杂志2018年第6期文章《C-DRG病案首页管理和质量控制》，参考文献略