【郝万山】治疗躁狂抑郁症（双向情感障碍）的思路与经验
北京中医药大学郝万山教授运用独特的中医辨证理论及治疗方法 ,单用中药或适量配合应用抗抑郁西药 ,取得满意疗效。郝教授认为本病的病机为心胆阳虚 ,脑神失养 ,肝气郁结 ,神窍痰蒙。治以温补心阳 ,涤痰醒神 ,疏解肝郁之法。方用柴胡桂枝汤、温胆汤、定志小丸等合方化裁 ,名以柴胡温胆定志汤 ,临床应用,每多效验。
精神抑郁症是躁狂抑郁性精神疾病的发 作形式之一 ,随着社会经济的发展以及社会竞争的加剧 ,近几年来的发病率有逐渐升高的趋势。
从临床上来看 ,抑郁症对人体有多方面危 害,他可表现为广泛的精神、情感、躯体方面的障碍与痛苦,如情绪低落、心情沮丧、自责自 罪、思维迟钝、记忆减退、头痛头晕、失眠多梦、疲乏无力 ,手足厥冷等。
郝老师尤对晨重夜轻之现象进行了深入的分析。《素问·生气通天 论》说:“阳气者,一日而主外 ,平旦阳气生 , 日中而阳气隆, 日西而阳气已虚,气门乃闭。”
揭示了人体阳气与脏腑活动有昼夜盛衰的自然时间节律。就大多数人来说,清晨是人体阳气由潜闭内敛转为外发隆盛的时候,既要借助肝阳肝气的展发疏泄,尤要抑赖少阳相火、少阴君火的温煦长养。
而心与肝胆阳气虚衰者 ,得时当旺而不旺,当疏泄而不疏泄,机体耗能却增加 ,因此,脑神失养 ,痰浊蒙蔽 ,精神抑郁 ,思维迟钝之症必然加重。至暮则耗能降低 ,气机内敛,心与肝胆的负担减轻 ,故其症或可缓解。
1、探究病机,心胆阳虚气虚为本
郝老师认为本病的病机是心胆阳虚气虚 , 脑神失养 ,肝气郁结 ,神窍痰蒙。中医理论认为心主神志,肝主谋虑 ,胆主决断 ,三脏和脑神 关系至为密切。
因此,忧郁不乐、思维迟钝、记忆减退、头晕头痛、失眠多梦等神窍不明之象 当与心与肝胆的阳与气不足,脑神失温失养有关。而阳与气不足,疏泄无力 ,必然会导致气机郁结而致情绪低落、心情沮丧。何况阳气不足者 ,浊阴必乘;气机郁结者 ,痰浊必生。
痰浊乘虚上扰清窍 ,神窍因此迷蒙。肝郁不舒 ,克脾犯胃 ,胃纳呆滞,则食欲不振。阳虚失温,痰浊阻滞 ,气血不畅 ,脉络失和 ,则致肢体窜痛, 食欲减退、肢体窜痛、疲乏无力、手足厥冷、体 重减轻、月经失调、性欲下降等等。而且 ,据观察 ,往往有晨重夜轻 ,早晨懒床难起的特点。
许多患者均不能维持正常的工作和生活。现 代医学多应用抗抑郁药物治疗。但这些药物大多有一定的副作用及使用禁忌 ,而且起效时间较长,有一部分患者常常在起效前便不能坚 持服药 ,甚至拒绝服药。以至使病情不能得到控制。
中医治疗本症 ,以往多用柴胡剂疏肝解郁 ,也有用甘麦大枣汤加减养心益脾者。郝老师分析本症的病机 ,钻研古籍 ,结合本病的临床特点 ,提出了独家的理论观点。
2、拟定治法,温补心胆舒郁涤痰为要
郝教授根据以上分析提出温补心胆阳气 , 益肝兼助疏泄 ,养脑涤痰醒神 ,当属对本症的根本治法。选柴胡桂枝汤、温胆汤、定志小丸、四逆散等合方化裁,各以柴桂温胆定志汤 ,并据病情予以加减 ,临床治疗50 余例 ,90 %以上获痊愈。
方药组成如下:柴胡、黄芩、桂枝、赤白芍、半夏、生姜、陈皮、茯苓、人参、菖蒲、远志、枳 壳、竹茹、大枣、炙甘草。方用人参补五脏、益元气、安精神、定魂魄、开心健脑。茯苓利窍去湿导浊 ,补心益脑醒神。菖蒲、远志豁痰开窍、振心阳、益智慧、醒脑神。
但温补心阳、振奋肝 胆、疏达郁结、涤痰导浊之力均不足；
于是配 小柴胡汤疏达郁结、振奋肝胆脾胃；
伍桂枝汤 , 取桂枝、甘草等辛甘化阳以温补心阳；
此外,《伤寒论》小柴胡汤可治邪郁少阳, 枢机不利 ,胃气失和所致嘿嘿不欲饮食,心烦, 和本症肝胆郁结、疏泄失司，胃纳呆滞所致的情感抑郁、食欲不振、胸胁烦闷等颇同。
《伤寒论》桂枝汤可治邪伤经脉,气血失 和 ,所致的“肢节烦疼”、“身痛不休”,倍芍药又治腹满时痛。和本症阳虚失温,痰浊阻滞 ,气 血不畅 ,脉络失和所致之肢体、内脏串痛、四肢木无知觉等相似。
至于温胆汤 ,北京中医药大学王玉川教授文章 ,有“温胆汤名为治胆寒 ,实则治脑之正气不足”的论述,更知与本病之病机相合。且三方中柴胡、芍药、枳壳、甘草即《伤寒论》的四逆散 ,原治少阴阳郁致厥,对本症肝气郁结 ,阳郁 不达而见手足发凉、情感抑郁 , 自有效应。
诸方相合 ,寒温并用 ,攻补同施 ,共奏温补心阳、疏解肝郁、豁痰开窍、养脑醒神之效。对轻症 抑郁症患者 ,单用本方则有效 ,对重症则应中 西药物联合应用 ,见效早 ,控制症状快 ,副作用少。
郝教授还认为 ,方中黄芩、竹茹不宜轻去 , 但气郁之处必有伏热 ,痰郁既久 ,每易生火。当抑郁症状基本控制,舌质转为红活时 ,应去“善鼓心包之火”的菖蒲、远志,人参易以太子参或党参 ,桂枝减量 ,以防阳复太过,火邪复起而转为躁狂症。
3 、典型病例
管某某,女,42 岁,1994 年4 月16 日初诊。患者因心情抑郁、头昏头痛5 月,加重 3月,由家属陪同来就诊。5 月前, 因不明原因的疲劳无力,反应慢,完不成工作而心情郁闷 ,并非常有自责自疚感。
后渐见头痛,失眠,早醒 ,醒后懒床难起 ,甚至至午仍未起床 ,食欲不振 ,疲乏无力 , 四肢麻木,肩背疼痛或窜痛 ,时而觉酸痛如压重石 ,对周围事情失去兴趣 ,至 就诊时已逾3 月不能正常工作及料理家务,因痛苦不堪忍受 ,时时有ZS念头。
在某精神病院诊为精神抑郁症,用抗抑郁药后 ,出现眩晕、胸胁苦满等症。口干、恶心等反应,遂拒绝服药。现症见两目呆滞、愁容满面、端坐不动、问而不答。病情由家属代述。且手足冰凉、脉细小而弦而数 ,舌 体胖大,舌质暗淡 ,舌苔白厚腻。
西医诊断:
躁狂抑郁性精神病 ,抑郁型 ,重症。
中医诊断:郁证 ,辨证为心胆阳虚 ,脑神失养 ,肝虚气郁 ,神 窍痰蒙。治疗即用温补心胆,舒郁涤痰之法。方用柴桂温胆定志汤和西药多虑平。
中药方如下:
柴胡、黄芩、桂枝、赤白芍、半夏、生姜、陈皮、枳壳、竹茹、远志各10g ,茯苓 20g ,人参 5g ,菖蒲6g ,炙甘草6g ,大枣5 枚 ,水煎两次 ,分两次服 ,每日一剂。用药后3 日,头痛身痛已减 ,用药 5 日,上午可起床活动 ,食欲不振好转 ,不再想。
用药后4 周诸症已得到控制。此时中药去菖蒲、 远志 ,以太子参易人参,桂枝减量 , 隔日服一剂 ,继服两周。
用药 6 周后已可正常上班 ,停服中药。多虑平逐渐减量 ,每减 25mg 维持 5天。约4 周后以维持量 1215～25mg 继续服4周停药。随访至今无复发。
柴桂温胆定志汤为主治疗精神抑郁症精神抑郁症是躁狂抑郁性精神病的发作形式之一,系情感性精神障碍,近年来发病率有明显上升趋势。女性多见,青壮年起病。西医治本症用大剂量的抗抑郁药,但有一定的副作用和局限性。本症属中医“郁证”范畴。
笔者认为,本症属神窍疾病,其发病诱因虽多与精神情志刺激有一定关系,但因心主神志、肝主谋虑、胆主决断,此三脏阳虚、气虚乃是易发本症的体质因素。在这一体质因素的基础上,稍遇精神情志刺激则不能耐受,从而形成脑神失养,气郁痰阻,神窍迷蒙之证。经采用柴桂温胆定志汤为主,辅以较小剂量的多虑平,治疗重症抑郁症患者,每获良效,现介绍如下:
1、治疗方法
中药用柴桂温胆定志汤:
柴胡、黄芩、桂枝、赤白芍、半夏、生姜、陈皮、枳壳、竹茹各10g ,茯苓20g ,人参5g ,菖蒲6g ,远志10g ,大枣5 枚,炙甘草6g ,水煎2 次,分2 次服,每日1 剂。服至症状控制后,以太子参10g 易人参,去菖蒲、远志,桂枝减量,隔日1 剂,继服2～3周停药。
本方与多虑平联用,如因服多虑平而见口干、便秘、视力模糊者,可分别酌加天花粉、全瓜蒌、草决明等。西药用多虑平(Doxepinum) ,该药是抗抑郁药中副作用较小者,但单用时作用弱,对重症患者见效慢、疗效差。
与中药联用后,从最小剂量25mg/ d 开始,每日增加25mg ,增至150mg/ d 时则不再增量,分3 次口服。服至症状控制后,继服2～3 周开始减量。每减25mg 保持5～7 天,减至12. 5～25mg/ d 时,再维持2～3 周。
2、病案举例
管某,女,42 岁,1994 年9 月16 日初诊。因心情抑郁、头痛5 月,加重3 月,由家属陪来就诊。5 个月前,因不明原因的疲劳无力,反应慢,完不成工作任务而心情郁闷,并常有自责内疚感。后渐见头痛,失眠,早醒,食欲不振,肩背时或窜痛、时或酸沉如压重石,四肢木无“知觉”,软弱无力,欲动不能,百事皆无兴趣。诸症清晨尤重,至午仍难起床,傍晚偶有轻时。已愈3月不能上班及理家。
因痛苦不堪忍受,时时出现自杀念头。某精神病院诊为精神抑郁症,用抗抑郁药后,出现眩晕、口干、恶心等反应,遂拒绝服药。刻下症见两目呆滞,愁容满面,端坐不动,问十不答一。病情由家属代诉。手足冰凉,脉细小而弦略数,舌体胖大,舌质淡暗,舌苔白厚腻。西医诊断:躁狂抑郁性精神病,抑郁型,重症。
中医诊断:郁证,辨证为心胆阳虚,脑神失养,肝虚气郁,神窍痰蒙。治疗按上法,予柴桂温胆定志汤和多虑平。用药仅3 日,头痛及肩背痛重感即减轻,四肢已有“知觉”。用药5 日,上午已可起床在室内散步,有了食欲,不再想死。
用药4周诸症已得到控制,并可独自骑车来诊。此时中药去菖蒲、远志,以太子参10g 易人参,桂枝改为6g ,隔日1剂,继服两周。用药6 周已可上班工作,停服中药。多虑平开始减量,每减25mg 维持5 天。约4 周后以12. 5～25mg/ d 继续服4 周停药。随访1 年半无复发。
3 、体会
人体阳气与脏腑活动有昼夜盛衰变化的自然节律,即《素问?生气通天论》所说:“故阳气者,一日而主外,平旦人气生,日中而阳气隆,日西而阳气已虚,气门乃闭”。清晨是人体阳气由内敛潜闭转为外发隆盛的时候,也是各器官的功能开始活跃,需要消耗更多阳气的时候。既要借助肝阳、肝气的展发疏泄,又要仰赖少阳相火、少阴君火的温煦长养。
而心与肝胆阳衰气弱者,清晨得时当旺而不得旺,当疏泄而无力疏泄,但机体耗能却应时而增加,此时脑神失养也必然加重。何况阳虚者浊阴必乘,气郁者痰浊必生。于是痰浊蒙蔽、精神抑郁、思维迟钝乃至疲倦无力诸症就有了清晨乃至上午加重的特征。至暮则阳气内敛,机体耗能降低,心与肝胆的负担也相应减轻,故其症或可缓解。
因此据晨重暮轻这一具有诊断意义的临床表现,基本可以判断造成精神抑郁症的病机当是心胆阳虚,脑神失养,肝虚气郁,神窍痰蒙。据此,采用温补心胆阳气,益肝兼助疏泄,养脑涤痰醒神,当属治本之法。定志丸用人参补五脏、益元气、安精神、定魂魄、开心健脑;茯苓利窍祛湿导浊,补心益脑养神;菖蒲、远志豁痰开窍、振心阳、益智慧、醒脑神。
但温补心阳、振奋肝胆、疏达郁结、涤痰导浊之力均不足。于是配小柴胡汤疏达郁结,振奋肝胆脾胃。且小柴胡汤本证中嘿嘿不欲饮食、心烦、胸胁苦满等症状,在抑郁症中颇多见。合桂枝汤,取其辛甘化阳以温补心胆之阳,酸甘化阴以滋养肝心之体,又可调阴阳、和气血、达气机、通血脉,对于抑郁症中常见的周身窜痛等症状颇有效果。
配温胆汤,增强涤痰醒神之力,又王玉川教授曾考温胆汤立方本意言:“名为治胆寒, 实则治脑之正气不足”(《温胆汤之命名与主治证及其它》,北京中医学院学报,1993 年第16 卷第2 期) 与抑郁症病机堪合。上述诸方中柴胡、枳壳、芍药、甘草即四逆散,为舒阳郁、畅气机之祖方。
诸方相合,攻补同施,寒温并用,共成温补心胆、疏肝解郁、豁痰开窍、养脑醒神之剂。笔者采用本方配以较小剂量的多虑平,治疗确诊为精神抑郁症重症患者16 例,按规定的疗效标准评定,治愈14 例,好转2 例。治愈14 例中皆随访1 年以上无复发。说明本法确有疗效,其机理尚待更深入的研究。
小柴胡汤的适应证（3）、少阳兼证（1）柴胡汤不行，要和桂枝汤一起用。各类消化系统的疾病，又伴有痹证的， 伴有关节疼的，用柴胡桂枝汤很好，这是第二类。第三类，精神神经系 统的疾病。
在过去，门诊经常见到一些老年妇女全身窜痛。我作为一个医生， 什么地方疼呢，我就要去摸一摸。大夫，我这个疼你是摸不到的，一会儿胸疼，捶着捶着它就跑到肚子这里了，你按一按呢，它又跑到退上了。
捏一捏呢，没准放个屁就不疼了。我说，那你这个病叫什么呀。她说大夫，我就是肝气窜的，肝气窜。这个病当然中医书的没有，西医书上也没有，是北京的老太太们自己起的名字。所以我一生气，这个疼就满身乱窜。
开始用逍遥散没有效果，又用柴胡疏肝散，还没有效果。既然是肝气窜，我用疏肝的怎么能没有效呢？以后我就问刘老（刘渡舟），刘老说，嗨，这个方子最好的就是柴胡桂枝汤，因为已经有了疼痛了，就涉及到血脉不和的问题，不光是在气分，不光是气郁，所以你光疏气，效果并不好，你应当加一些活络脉的药，那就是柴胡桂枝汤，很好。
用柴胡桂枝汤以后，这些肝气窜的老太太们都觉得吃这个方子很好，然后然后疼痛就减轻很多的。后来我看刘老师也经常用这个方子治疗肝气郁结， 又伴有周身窜痛的证候。
我们再分析柴胡桂枝汤这张方子，它里头有桂枝、甘草这一组药，这一组药是补心阳的，以柴胡为首的，加上辛温的生姜、半夏，它们有疏肝解郁的作用。而我在临床上观察到精神抑郁证的病人，我上上次课曾经提到过，他们的临床表现有三组症状，一组是情绪低落、精神抑郁，对许多事情丧失兴趣，活得没意思，自责内疚，食欲不振，体重下降，这是一大组症状，他也可以表现为全身重度的乏力，周身窜痛，莫名其妙的疼痛，思维迟钝，动作迟缓，或者多睡或者少睡，或者思维迟钝，或者思维激越。
什么叫思维激越呀，脑子想起一件事情就浮想联翩，不能控制，直到想得心疼脑胀，仍然不能控制。
有些精神抑郁证的病人是这种思维状态，而且这种病人还有个共同的特点，是晨重夜轻。早晨一醒来，全身重度的乏力，心情特别不好。他自己就说，我怎么一睁眼又来到了这个“苦难”的世界，我怎么没有睡死过去？到了傍晚的时候， 病人身上轻快了，这种痛苦难耐的症状没有了。
精神抑郁证的病人自己非常痛苦，痛不欲生，可是到医院一检查， CT、B 超、心电图，各种现代化的理化检查都没有发现，所以有的家属就特别恨他：你有病看病，你到底是什么病，医生都不知道你是什么病。可是病人痛苦难耐，痛不欲生。
我观察到这些病人，他们常常有晨重夜轻的感觉，我想这是怎么回事，这些病人胆子还小。早晨正是少阳阳气开始生发的时候，如果这个病人少阳胆气比较虚，无力生发，而早晨呢，又是五脏六腑的新陈代谢， 开始由衰退转旺的时候，所以它依靠少阳阳气支持的力量也比较大。
当少阳一阳之气不足的时候，而在清晨五脏六腑都需要它支持的时候，它 无力支持，所以该生发的生发不起来，该疏达的疏达不起来，无力疏达， 因此清晨就重，这就是精神抑郁证晨重的一个原因吧。到了傍晚为什么就轻了呢，五脏六腑新陈代谢转衰落了，对少阳阳气的这种要求，少阳阳气支持的力度降低了，所以这个时候他倒觉得身上轻巧了。
根据这样的一个规律，我就用柴胡桂枝汤来治疗精神抑郁证，主要取桂枝和甘草这两个药来温补心阳，来助胆阳，助少阳的一阳之气。桂枝有生发阳气的作用，桂枝、甘草本来是补心阳的，在柴胡的带领下它可以助胆阳，助胆阳阳气的生发。
但是精神抑郁证的病人由于气机的郁结，由于少阳一阳之气不足，就导致了三焦气机的失调，痰饮水湿内生，特别是痰浊内生，上蒙神窍， 这就是造成他思维迟钝、记忆力减退的原因，因此光用柴胡桂枝汤我感觉还不行，所以才配合上温胆汤，就把它叫做柴桂温胆汤。
孙思邈在《千金要方》里有一个方子叫作定志小丸，定志小丸治疗什么呢，治疗忽忽喜忘，说这个人就是忘事，记忆力减退，忽忽喜忘。它还治疗什么呢，说朝发暮差，早晨发了，晚上好了；暮发朝差，晚上发了，早晨好了。这不就是典型的精神抑郁证的晨重夜轻的这种证候吗？
我在临床上观察到也有极个别的病人他不是晨重夜轻，而是夜重晨 轻，我就纳闷，为什么我分析时，少阳胆阳不足，该生发的时候生发不起来，应当是晨重夜轻，他这个病人为什么是晨轻夜重呢。原来这个病人多年来是开电梯，夜班电梯，他就阴阳颠倒，所以他发病也和别人不一样。
所以我们遇到这种情况，就把定志小丸也拿来，定志小丸由什么药物的组成的呢？人参、茯苓、菖蒲、远志。组合起来我把它叫做柴桂温胆定志汤，用柴胡桂枝汤来振奋心胆阳气，用定志小丸，有党参、有人 参、有茯苓，重证的病人我用人参，轻的病人我用党参，人参、茯苓这两个药是补气养心的药，茯苓有强心的作用，菖蒲、远志有除痰，宁神 的作用，用温胆汤化痰浊，醒神窍。当然对一些失眠的病人，抑郁证失眠的病人也常常加炒枣仁，再加龙骨、牡蛎。这个方子就把它叫做柴桂 温胆定志汤的加减吧。
这些年来，我用这个方子大概用了二十多年，治疗精神抑郁证的病人大概上百例，重证的病人我也配合一些西药，抗抑郁药，这些病人现在绝大多数都完全康复而且恢复工作。
中医学中最常用的治疗抑郁症的经方有：
1、百合地黄汤：百合、地黄
2、四逆散：柴胡、枳实、芍药、甘草
3、甘麦大枣汤：甘草、小麦、大枣
4、越鞠丸：香附、苍术、川芎、栀子、神曲
5、逍遥散：柴胡、芍药、当归、茯苓、白术、甘草、薄荷
6、柴胡疏肝散：香附、川芎、柴胡、枳壳、陈皮、芍药、甘草
7、半夏厚朴汤：半夏、厚朴、茯苓、生姜、紫苏叶
8、小柴胡汤：柴胡、黄芩、半夏、人参、甘草、生姜、大枣
9、丹栀逍遥散：芍药、当归、柴胡、茯苓、白术、甘草、山栀、牡丹皮
10、柴胡加龙骨牡蛎汤：柴胡、黄芩、半夏、人参、生姜、桂枝、茯苓、大黄、龙骨、牡蛎、大枣
其他常用的抗抑郁方还有：温胆汤、解郁汤、金铃子散、六郁汤、柴胡桂枝干姜汤、平肝饮子、推气散、降气汤、乌沉汤、七气丸、血府逐瘀汤、一贯煎、归脾汤、平心忘忧汤等。