『名医经验』陈宝贵治腹痛医案选萃

腹痛是指胃脘部以下、耻骨毛际以上的部位发生疼痛为主症的一种病症。其病因主要有外感时邪、饮食不节、情志失调及素体阳虚等,这些因素导致人体气机郁滞、络脉痹阻或经络失养、气血运行不畅,进而引起腹痛。腹痛有虚有实,有寒有热,也有兼而有之者。陈宝贵教授治疗腹痛,遵前人法,在辨别寒、热、虚、实的基础上,分在气在血,在脏在腑。具体而言,属中焦虚寒者,治以温中散寒,以黄芪建中汤或理中丸加减;属湿热壅滞者,治以通腑泄热,以大承气汤加减;属饮食积滞者,用保和丸或枳实导滞丸加减;属血瘀者,治以活血化瘀,以少腹逐瘀汤或膈下逐瘀汤加减;属气滞者,治以疏肝理气,以柴胡疏肝散加减;属寒热错杂者,治以寒热平调,可用半夏泻心汤加减。以下节选几则医案,与同道分享。

病案1

温中散寒、理气止痛法

韩某,女,31岁,2007年9月15日初诊。

患者诉因饮冷后腹痛2天来诊。2天前天气炎热,饮大量冰水以解热,之后出现腹痛腹泻,呃逆,畏寒,腹部怕风,舌淡,苔白,脉弦紧。

证属寒邪伤胃。治以温中散寒,理气止痛。

处方:党参15克,干姜10克,良姜10克,茯苓15克,香附10克,半夏10克,陈皮10克,甘草10克。3剂,水煎300毫升,分早晚二次饭后温服,每日1剂。

1剂痛减,共服3剂而病愈。

按  患者贪凉饮冷,寒邪伤及脾胃,以致脾阳被遏,胃失和降。腹痛腹泻、呃逆、畏寒、腹部怕风等症状皆为寒邪伤及脾胃的表现。治疗之法应以温中散寒为主。上方中良姜、干姜温中散寒;香附、陈皮理气止痛;党参、茯苓健脾和胃;半夏和胃降逆;甘草调和诸药。诸药并用共奏温中散寒、理气止痛、健脾和胃之功。病情虽急,但正气尚足,故可3剂而愈。上方也可视为理中汤、良附丸、二陈汤的加减方。

病案2

泄热破瘀、消肿止痛法

何某,男,40岁,1998年10月14初诊。

患者右下腹疼痛2天,拒按,纳食不佳,发热汗出,体温37.8℃,舌暗,苔黄腻,脉滑数。去医院就诊,诊断为急性阑尾炎,建议手术,患者拒绝,转投中医。西药予抗炎治疗。

证属湿热瘀滞。治以泄热破瘀,消肿止痛。

处方:大黄15克,赤芍15克,丹皮15克,蒲公英30克,桃仁10克,芒硝10克(冲服),红藤15克,金银花20克,冬瓜仁30克。3剂,水煎服,冲服芒硝,日1剂。

二诊(10月17日):热退痛减,停西药抗炎治疗。又取5剂。

三诊(10月20日):诸症皆无,去芒硝。又取5剂。

药后病愈,至今未复发。

按  《金匮要略·疮痈肠痈浸淫病脉证并治》篇条文曰:“肠痈者,少腹肿痞,按之即痛如淋,小便自调,时时发热,自汗出,复恶寒。其脉迟紧者,脓未成,可下之,当有血。脉洪数者,脓已成,不可下也。大黄牡丹汤主之。”此节条文指出肠痈属湿热瘀滞证者,当用大黄牡丹汤治疗。本案亦属肠痈之湿热瘀滞证,病机与上条文同,故可用上方治疗。方中用银花、公英、红藤清热解毒,其中红藤又善治肠痈;大黄、芒硝通腑泄热;桃仁、丹皮活血散瘀;冬瓜仁消肿排脓。诊断与用药正确,故二诊时症状减轻。三诊时患者已无症状,故去泻下之芒硝。前后患者共服13剂而病愈。

病案3

活血化瘀、理气止痛法

沈某,男,56岁,2005年6月11日初诊。

患者上腹痛3年有余。剑突下有似硬块,一年前尚能自行缓解,近来欲觉硬块难解,生气后更为明显,按之板硬不舒,纳减,形瘦。舌暗,苔微黄,脉弦细。

证属气滞血瘀。治以活血化瘀,理气止痛。

处方:当归15克,川芎10克,桃仁10克,红花10克,赤芍10克,元胡10克,香附10克,三棱10克,莪术10克,甘草10克,枳壳6克,丹参15克,党参10克。7剂,水煎服,日1剂。

二诊(6月18日):硬块较前减小,纳增。前方又进14剂。

三诊(7月5日):硬块已无,纳食正常,脉弦转缓。上方去三棱、莪术,又进14剂。

四诊(7月20日):诸症皆无。改用八珍汤加理气之剂调理。取药30剂。

三月后回访,患者病愈,形体较前壮实,体重增加,已能正常家务劳动。

按  膈下逐瘀汤为清代医家王清任所创,方药由桃仁、丹皮、赤芍、乌药、元胡、甘草、当归、川芎、五灵脂、红花、枳壳、香附组成,具有行气化瘀、破结止痛之功效,主治气滞血瘀所致的膈下久痛或见积块、痛不移处等。此案患者亦为气滞血瘀所致的膈下疼痛,病机与其相同,故用膈下逐瘀汤加减治疗。上方中当归、川芎、赤芍、丹参养血活血;桃仁、红花、三棱、莪术破血逐瘀,以消硬块;配香附、枳壳、元胡行气止痛;血瘀日久,多损耗正气,故用党参以补虚;甘草以调和诸药。全方共奏活血逐瘀、理气止痛之效。三诊中患者硬块已消,故去破血破气之三棱、莪术。四诊时患者瘀血已除,为正虚尚待回复,故在八珍汤的基础上加减固本以善后。另,方中甘草用量较大,可以缓和诸多活血药之力,以免引起破血之弊。

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