【肺部影像系列】 总有些病例似曾相识
群内精彩讨论发言：
冥冥之中
考虑球形肺炎，诊断依据，跨叶、体积缩小，鉴别炎性肌母
必有路
年轻男性，胸背痛，咳嗽咳痰，无发热，少见白粘痰，左氧抗炎后，增大，血象不高，肿瘤指标不高，辅助/抑制T淋巴比值减低（意义待定）
影像：左肺下叶背段团片病灶，跨斜裂，边缘模糊，内小空洞，引流支气管壁增厚，周围小树芽，中高等强化，胸膜糊墙
诊断：肉芽肿病变或者OP
病原菌：结核或者放线菌
建议：排查结核，必要时可尝试大剂量青霉素，放线菌诊断治疗
鉴别：GPA 、IMT
洪桥爱
青年男性，胸痛半月，咳嗽、咳痰3天，无发热，结核检查阴性，常规抗菌治疗病灶增大；CT提示左肺下叶背段结节，病灶边缘膨隆、毛刺、分叶，病灶内部空泡，周围晕，支气管进入后截断，病灶跨叶，增强扫描中度均匀强化。考虑：1.炎性：隐球菌肉芽肿 2.恶性：肉瘤，腺癌待排。
红星
男，33岁，主诉：胸背疼痛半月、咳嗽、咳痰3天。左肺内实性结节，明显短毛刺改变，中心见小空洞，周围见少许晕征，病灶紧贴胸膜下，与胸膜呈糊墙征。结节内侧见支气管注入，远端显影，未见明显截断改变，而且病灶与近端支气管出现攀附征象，从矢状位观察叶裂平直收缩，增强扫描病灶明显强化，患者抗炎治疗后12天复查，病灶增大，可能治疗期不够，考虑炎性肉芽肿病变，炎性或隐球菌感染。鉴别诊断：淋巴瘤？腺癌？腺癌在治疗后短期增大，基本可以排除。
joyzhy
年轻男性，胸痛就诊，炎性指标正常。影像左肺上下叶跨叶结片实变，其内小空洞并不强化，可疑干酪区，病变周散在细小结节显示，考虑炎性病变，结核可能性大，鉴别放线菌等感染
张延军
左肺下叶前内基底段结节影，跨裂，边缘不清，内见小空洞，内缘光滑，周围见树丫征，年轻，男性，抗炎治疗后有增大，首先考虑炎性肉芽肿，结核?
许慧良
33岁青年男性患者，胸背疼痛半月，咳嗽咳痰3天，左氧氟沙星抗感染治疗12天病灶增大，血常规白细胞，中性粒细胞等正常，肿标阴性，结核阴性，胸部CT：左肺下叶近斜裂胸膜下类圆形病灶，边界清楚，密度均匀，周边少许边界不清的磨玻璃影，边界整体平直收缩，与胸膜界限清晰，内部密度均匀，见坏死及小空洞，支气管进入并截断，考虑炎性病变，隐球菌
谢加平
左肺下叶背段胸膜下见实性肿块，邻近胸膜下脂肪间隙清，整体病灶膨隆不规则，见长软毛刺（示炎性特点），内前基底段支气管进入肿块内阻断，实性病灶内向心规则小空洞，洞内干净，坏死边缘规则且清楚，实性中等强化，并且跨叶间胸膜，累及左肺上舌段胸膜下见小斑片实变影，累及叶间胸膜增厚，首诊炎性肉芽肿（TB？），建议TBLB或肺穿刺病检。
晕晕菜
患者青年男性，以”胸背疼痛半月、咳嗽、咳痰3天”入院,,经抗炎治疗后症状减轻。胸CT：左肺下叶内前基底段实性病灶，病灶内可见空洞，病灶周围可见毛刺，并可见支气管血管进入病灶，矢状位可见局部叶间胸膜增厚。纵隔窗可见实变内坏死灶。增强后明显强化。病灶与胸壁之间考虑存在积液。综合考虑患者为感染性病变。
一切∮随缘
左肺下叶叶裂旁实性结节，形态不规则，边缘毛糙，跨叶裂生长，病变近端可见支气管穿行，横断位可见边缘平直，部分宽基底与胸膜相连，内部可见小空泡，增强扫描均匀强化，临床男性，33岁，实验室感染指标不高，考虑恶性:腺癌，鳞癌，鉴别慢性脓肿
嘻嘻🤭
男33岁，胸背疼痛，常规抗炎复查病灶增大，白细胞正常。肿瘤标志物正常。左肺下叶不规则结节，支气管进入后截断，可见分叶，病灶内可见空洞影，边缘局部平直，大部分边缘膨隆，周围可见多发毛刺，周围肺组织局部可见多发微结节影，可见胸膜糊墙，邻近叶间胸膜增厚，矢状位重建病灶貌似跨叶，增强后呈渐进性均匀强化。首先考虑炎性病变，结核？鉴别腺癌。
丽
中老年女性，反复咳嗽一年，伴血丝痰一周，左肺上叶团块状及结节状高密度影，边缘可见长索条，重建后显示支气管进入稍扩张，增强后边缘及分隔强化，内呈低密度影，考虑炎性肉芽肿，慢性炎症，鉴别结核
徐飞
中年男性，胸背痛来诊，抗炎无好转，炎性指标及肿标正常。左肺下叶背段结节，局部跨斜裂，边缘长毛刺，内见小空洞，病灶整体密度尚均匀，中度强化，临近胸膜脂肪线存在，斜裂稍增厚，考虑感染性病变，脓肿？
冥冥之中
结核？这样强化不支持吧？而且小空洞不是干酪样啊
必有路
隐球跨叶，累及胸膜
嘻嘻🤭
矢状位跨叶了
冥冥之中
隐球不是垂直支气管么，这个是平行的
洪桥爱
@中山市三乡医院CT(谢加平) T-SPOT阴性，诊断结核应谨慎
^_^
病例2跨叶，胸膜无牵拉，空泡，炎性病变，炎性肉芽肿？隐球？结核感觉不太像，一是收缩力太弱，二是有强化
必有路
而且还有树芽
哦落花时节
腺癌？隐球？坏死的边界太不清楚了 ，而且有微分叶。
冥冥之中
影像诊断，球形肺炎，这样网大点
必有路
实变的有些机化特点了
应该是SOP 或者 肉芽肿 再不行IMT有一定侵袭
冥冥之中
这种均匀强化，不太考虑结核吧
必有路
嗯，不是不太考虑，我觉得还是要鉴别，放后面。
病原菌，放线菌最想考虑
没考虑肿瘤
侃八条
空洞的结核应该没强化啊
小锁
不是结核好发位置
衡妈
跨叶间裂是否是炎性病灶可能大些
刀切征 均匀强化 胸膜糊墙 都倾向炎性
冥冥之中
炎肌母，不会肺体积缩小吧
段建民
要是腺癌什么的 贴着胸膜这么近 估计会有胸膜转移吧
洪桥爱
腺癌跨叶的多吗？
金豆
延迟强化 支持炎症
宇宙星空
但是结核是妖啊李老师
厚壁空洞 内壁光滑清楚，边缘平直为主，周围可见长毛刺影，跨叶分布，近端支气管血管束增粗，都支持炎性
管洪林
支持炎症类
哦落花时节
微分叶？还是周边血管？下图
小锁
基本都是炎性征象
红星
形以恶性的炎性病变？
冥冥之中
那就是炎肌母了
知足＆长乐
炎性肉芽肿：放线菌可能。
红星
@李双喜，阳朔县人民医院 我也只能考虑到炎性而已
冥冥之中
还是考虑炎性肉芽肿
罗保卫
不要轻易考虑放线！肺部放线很少。还是觉得恶性可能。
冥冥之中
引起胸痛的能考虑啥
红星
@李双喜，阳朔县人民医院 得观察看下胸椎有没有骨质破坏
这个病变并没有靠近胸背
@李双喜，阳朔县人民医院 难道已经有转移了？
雪狐7305
老罗说的是对的，放线菌感染是低概率
丁啸：
丁啸：op也大概率感染继发的，病原体说不清楚。所以答案就是：炎
类似病例学习：
原文链接：【每日晨读】跨叶肺脓肿，另有玄机？
【广西群读片系列】第5期 糊墙的说说
【广西群读片系列】“炎性”“恶性”傻傻分不清
知识点：跨叶
跨叶病灶有很多种思路，跨叶的病灶多是炎性的，炎性病变沿着胸膜直接蔓延到对侧；恶性肿瘤也有，但是不多，相对比例低，但是关于恶性肿瘤跨叶的观点，有两种：
第一种肿瘤直接侵犯；胸膜受累，胸膜上应该可见结节病灶，部分病例会形成胸水。
第二种是局部叶裂畸形或发育不全、有缺陷，病灶经缺陷处挤压侵犯蔓延，要结合矢状位，冠状位分析。
病例小结
影像与临床：
1.胸背部疼痛半月，咳嗽咳痰3天。实验室检查无特殊。
2.左肺下叶背段胸膜下球形空洞性病灶，壁厚密实，内壁光整，未见明确壁结节，可见支气管进入。
3.结节边界部分平直，未见明显分叶，可见细长毛刺及边界不清磨玻璃晕。跨叶倾向，相邻斜叶裂增厚，未见胸膜凹陷。未见卫星病灶。
4.肺门纵隔未见肿大淋巴结。未见胸腔积液。
综合分析：
1.会是肿瘤性病变吗？周围结节，缺乏典型深分叶和毛刺，没有胸膜凹陷等不大支持腺癌。容易出现坏死空洞的恶性肿瘤是肺鳞癌，但本例患者太年轻，不是肺鳞癌的好发年龄，空洞内壁太光整也不支持。
注意，较小的孤立肺癌结节，很少能够观察到影像学可见的空洞。本例肺部恶性肿瘤的可能性非常小。
2.病灶缺乏典型深分叶和毛刺，边缘平直特点明显，胸膜增厚但没有牵拉凹陷，空腔光整，之气光相通，符合感染性病变的炎性空洞。
3.胸膜下，有磨玻璃晕，如没有宿主因素，临床表现逍遥，应当想到隐球菌等较特殊病原菌感染的可能。
病理报告留下一些遗憾，得到的信息只有“炎症”：
1.可以基本排除肿瘤
2.病理关于炎症的描述语焉不详
3.缺乏病原学方面相关检出
编辑：陈 振 严正平
审核：徐 晓
感谢病例提供者：山东省胸科医院 贾守勤老师