历代伤寒注本,一本有一本的伤寒,一家有一家的仲景。当今经方研究也是见仁见智,各抒己见。经方医学的特征是什么?
经方是经验医学,是千年来先人亲身尝试天然药物的经验结晶,是中华民族的智慧结晶;
经方真实,按经典方证用方,疗效可靠。这种经过人体亲身实验得出的经验精华无与伦比,是中华民族对人类健康文明的又一重大贡献。
经方因其方证(用方的指征)明确、疗效确切而被沿用至今;方证是经方使用的证据,是安全有效使用本方的临床证据。方证的灵魂是真实的,客观的,歧义性小,方证是中医临床的规范,是中医学科学性最强的内容之一。方证可以复制,可以证伪,可以传承,可以与现代医学乃至现代科学对话。学习经方,必须抓住方证这一根本“内核”。经方方证刻画的是人,而不在于疾病。其注重的是整体体质状态,经方诊治的是“病的人”,而不是“人的病”。
经方用药精炼 不是药物的随意组合,而是有主治、有使用方法的药物特定组合。
经方医学价值观极简 开方只为有效,解决病人痛苦就是目的,不管药价贵贱,医生就是看病救人。经方大家曹颖甫先生说过“毋有方而不用,宁不效而受谤”“必求其生而不可得,则死者与我皆无遗憾也”,这是何等的思想境界!极简的思维方式如同禅学,自然而然,清新如水。
经典本来就是描述性的,如黄连阿胶汤方证的“心中烦、不得卧”,小柴胡汤方证的“胸胁苦满,默默不欲饮食“等,都形象客观,看得见,摸得着。读经典,就是把条文转化成栩栩如生的症状。
医案就如讲故事,时间、地点、人物、情节,让人有现场感。
用实例说明问题,用故事启发思维,用演讲者的动作和声音节奏让听众身临其境,加深记忆。
总之,语言是经方医学的外衣,这个外衣有着自己的特色,让经方变得鲜活可人,让经方回归平常老百姓的身边。
经方并非中医学的全部,但其规范而不失鲜活;科学又很有生活,融入古今,成为一种医学思想方法,成为中医的基础和灵魂。
首先是太阳病,因为《伤寒论》作者张仲景认为输布于体表的 阳气是由太阳所疏布的,所以体表的阳气被寒邪所伤,而发生的浅 表的证候叫做太阳病。太阳病涉及到了表证,涉及到了太阳经脉气血不利的症候,涉及到膀胱腑的证候。从太阳表证来讲,风寒邪气 伤人体体表的阳气,体表的阳气被伤,它的温煦肌表的功能,它的 调节汗孔开合的功能,它的防御外邪的功能失调,因此在它的临床症候上就出现了两大类:一类是汗风只开不合的,有汗的,我们把它叫做中风证。一类 是汗汗孔只关而不能开的,无汗的,我们把它叫做伤寒。由于中风 本身这个证候有汗出,汗出就要伤营,所以我们把它叫做“太阳中风表虚证”;而伤寒这个证候呢,没有汗出,不存在营阴外泄的问题, 所以我们把它叫做“太阳中风表实证”。表虚、表实是相对而言的, 并不是说太阳中风表虚证,后世医家把它叫做表虚证,不是说它是一个虚证,在治疗上我们不是以补正为主,而是祛邪为主。治疗“太 阳中风表虚证”的,我们用用桂枝汤;治疗“太阳中风表实证”我 们用麻黄汤。随后《伤寒论》中又谈到桂枝汤的其他适应证,桂枝汤的使用禁忌证,桂枝汤的加减应用举例;谈到了麻黄汤的其他适应证,麻 黄汤的使用禁忌证,和麻黄汤的加减运用举例,这一大部分内容是 太阳表证这部分的主要内容。太阳病有汗的应当用桂枝汤,禁用麻黄汤;太阳病无汗的应用麻黄汤,禁用桂枝汤。可是我们在临床上, 却会遇到一种中间的状态:病人是没有汗,但是寒邪闭表,这个寒 邪并不重,病程已经长了,营卫之气已经不足,你说这个时候用桂枝汤,它不能够发越在表的闭郁的寒邪,用麻黄汤呢,又怕它发汗 太过,更伤营卫之气,在这种情况下,张仲景就把两个方子合起来, 这就是我们在太阳表证最后谈到的那三个小汗方:桂麻各半汤、桂二麻一汤、和桂二越一汤,别看这三个方子我们今天在临床上用的 机会并不多,但是这种合起来,合方治疗疑难的这种思路,特别值 得我们今天学习。所以今天在临床上常常不是单独用一个方子,经方和后世的时方相混合、两个经方或者三个以上经方相混用,这些 思路都来于《伤寒论》,他可以提高临床疗效。当太阳表邪不解、邪 气循经入里的时候,就可出现膀胱的腑证。太阳腑证有气化不利的,我们把它叫做太阳蓄水证;太阳腑证有血热互结的,我们把它叫做 太阳蓄血证;太阳蓄水证,我们大家都非常清楚了,膀胱气化无力, 排出废水的功能发生障碍,出现小便不利、小便少。膀胱气化不利、津液不能输布上承,出现口渴、消渴,渴欲饮水;膀胱气化不利、 下焦气机壅遏,出现了少腹苦里急,同时它可以兼有脉浮、脉浮数、 身微热这样的表证。这是典型的一组太阳膀胱蓄水证。小便少、下窍不利、水邪上逆,可以阻滞中焦气机而兼见心下痞;水邪上逆使 胃失和降,可兼见渴欲饮水,水入则吐,仲景把它叫做“水逆”。这在治疗上都用五苓散,外疏内利、表里两解。而对太阳腑证的血分 证来看那是血热互结于下焦,这时如果是血热初结,热势重而且急,瘀血刚刚形成的话,症状见到了少腹急结,其人如狂,我们就用桃 核承气汤,泄热为主,兼以化瘀。如果是血热瘀结、瘀血重,而瘀 血病势比较急,热邪已经收敛了,临床症状见到了其人如狂或者发狂、少腹硬满,那我们就用抵当汤来破血逐瘀;如果瘀热互结,热 虽有,但热势非常轻微,瘀血虽成形,但是瘀血的病势非常和缓, 症状仅仅见到有热少腹满,用抵当丸化瘀缓消。抵当丸这个方子在《伤寒论》中可看作是消法的代表方,太阳本证就这么多内容,当太阳病或者失治、或者误治后,使临床证候发生了新的变化,这个 新的症状又不能用六经正名来命名的,我们通通的把它叫做“变证”。而张仲景把“变证”中的,因为多次误治以后所造成病情复杂化的这种“变证”叫做“坏病”。变证也好,坏病也好,或寒或热、或虚 或实、或在脏,或在腑,变化多端、错综复杂。张仲景提出“观其 脉证、知犯何逆,随证治之”12个字的治疗原则,那么这十二个字 也是《伤寒论》辨证论治精神在文字的表述上最集中的体现。所以我们特别强调大家,能够背会这12 个字,能够领会它的精神。“太阳病篇”随后列了或热、或寒、或虚、或实种种变证,这 些变证的治疗,为我们临床许多杂病的辨证论治,提供了思路,提 供了方药,所以太阳病篇的这个变证的内容,有许多方子是我们在治疗杂病中经常运用的,你比方说,桂枝甘草汤我们就经常用于治 疗心阳虚的心慌心跳,桂枝甘草龙骨牡蛎汤,桂枝去芍药加蜀漆龙 骨牡蛎救逆汤,桂枝加桂汤,我们常常用于治疗神经官能症而辩证属于心阳不足的。治疗脾虚的那几个方子,象厚姜半甘参汤、小建 中汤,这在临床上都非常常用。厚姜半甘参汤治疗腹胀满,小建中 汤或者是治疗腹痛、或者是治疗心中悸而烦,在临床都非常常用。治疗水气病的苓桂术甘汤、苓桂姜甘汤、苓桂枣甘汤,在临床上更 常用。治疗肾阳虚的干姜附子汤不怎么常用,但是治疗肾阳虚,而 阳虚水泛的真武汤确是非常常用的一张方子。治疗阴阳两虚的炙甘草汤它治疗脉结代,心中悸,那更是中医治疗心律失常的一个最古老的方子,而且用起来还是有效的。所以太阳病篇的变证的这些内 容也是临床经常用到的内容,我们应当很好的掌握它。邪入阳明,从阳明病的角度来看,它也有两大类,那么一类呢是邪偏于浅表的,我们把它叫做阳明热证,前世医家也有人把它叫 做阳明经证。这里的经证也罢,热证也罢,主要是指胃热弥漫的白 虎汤证和胃热弥漫、气津两伤的白虎加人参汤证。但是在《伤寒论》的原文中,阳明的热证是怎么来的呢?是阳明经脉有热,误下以后 所造成的。阳明经脉有热,误下以后的 221 条,首先出现了余热留扰胸膈的栀子豉汤证,所以后世医家把阳明经热误下,余热留扰胸 膈出现心烦、心中懊憹,但头汗出,饥而不欲食的这个证候,叫阳 明热证的第一个证候,是热在胸膈。尽管有的医家说这是阳明经热误治以后的变证,但是因为阳明经脉行于头面、胸腹,胸中也是阳 明经脉所过的部位,所以我们把热在上焦的证候,说它是阳明热证, 也没什么大的错误。上焦有热用栀子豉汤清宣郁热;中焦有热用白虎汤,白虎加人参汤辛寒折热,而中焦有热的证候重点是白虎加人 参汤证,所以我们在讲白虎加人参汤证时,用了比较多时间来分析 它身大热的问题、汗大出的问题,特别是口大渴的问题,还有脉洪大的问题。除此之外它还有热盛耗气,气不固表,还有大汗出,腠 理开泄,经不起外来风寒的吹袭,而兼见时时恶风,或者背微恶风 寒的虚象,治疗用白虎加人参汤辛寒折热、益气生津。而白虎加人参汤从今天来看,无论是外感热病的病程中,还是治疗杂病,都有 很多使用的机会。阳明经热误下之后,伤了下焦阴液,而余热和水 结于下焦,这就形成了阴虚水热互结证,这就是“阳明病篇”热证 热在下焦的一个证候。它的临床表现有心烦不得眠,有小便不利、有渴欲饮水,治疗用猪苓汤,来清热利尿育阴。所以阳明热证上焦 的清宣法、中焦的折热法、下焦的清利法,为后世医家治疗热证上、 中、下三焦不同热证提供了思路,提供了方法,提供了方药,这是我们特别值得学习的。当阳明燥热、阳明糟粕相结以后就形成了阳明的实证。就阳明实证来说,阳明腑实证是主要的,构成阳明腑实证的基本证候特点有两类,一类是全身独热、内盛的证候,一类是腹部实证的临床表 现,这两种证候同时具备,我们才可以把它诊断为阳明腑实证,如果只有第一类证候,阳明毒热内盛的证候,那我们只能用清法,只 能把它看成是阳明热证而不能把它看成是阳明腑实证;如果只有第 二组证候,也就是说只有腹部的实证表现,没有全身的热盛的症状,那它不是外感病,不是阳明病,只是杂病,是杂病中的腹满的实证, 当然杂病中腹满的实证可以用大承气汤、小承气汤来治疗,但不能 把它叫做阳明病,只能把它叫做承气汤的适应证之一。既然阳明俯实证是由全身独热内盛的证候和腹部的实证表现,两组证候叠加而 成的,这就便于我们选择在什么情况下用调胃承气汤,在什么情况 下用小承气汤,在什么情况下用大承气汤。如果以毒热内盛为主的,我们用调胃承气汤,调胃承气重在泻热;如果以腹部的实证表现为 主的,我们用小承气汤,小承气汤重在通腑,重在导滞;如果毒热 内盛的证候和腹部的实证表现两者都重的,那自然是用大承气汤,既泻热,又通腑。阳明实证还涉及到脾约证,那是由于胃阳亢盛, 脾阴不足,脾不能把津液还入胃肠道。医家把它叫作“脾不能为胃行其津液”,这时出现津液偏盛、小便数多、大肠湿润、大便干燥, 这就叫脾约,治疗用麻子仁丸,起润下的作用。因为麻子仁丸是为了通便,所以他以小承气汤为底方,二仁一芍小承气,它是润肠通 便的一张方子。在外感热病的病程中,由于热盛伤津,也由于治疗 时或用了发汗,或者用了利尿等等药伤了津液,津亏。这时大便干结,病人想解大便的时候,大便阻结在肛门那个地方排不出,这叫 津亏便结证。张仲景采取了蜜煎方来导便,来通便,或者用猪胆汁 来灌肠,导便法和灌肠法在世界上最早的应用,有文字记载的应当属《伤寒论》了。阳明实证,上面我们谈到的腑实证也罢,脾约证也罢,津亏便结也罢,病都在气分,阳明腑实证也有病在血分的,那是阳明之热 和阳明久有的瘀血相结而形成的阳明蓄血证,由于瘀血久留,新血 不生,心神失养,还有喜忘,注意他的精神证状,应当和太阳蓄血证的如狂、发狂这样的精神症状相区别。由于血热互结,大便虽然干燥,其色必黑,反易解。“黑”提示了有瘀血, “反易解”,因为毕竟是瘀热互结,瘀血是阴性物质,它有濡润肠道的作用,所以它 容易解出来,对于这种证候,《伤寒论》虽然提出了用抵当汤来治疗, 那我们临床上应当是一个根据病人的全身情况来决定,不一定用抵当汤,因为这像一个上消化道慢性出血的病人,没准儿有的时候, 你还需要用凉血、止血、润便的方药来治疗,这是我们应当注意的。至于阳明的变证,主要是指阳明之热和太阴之湿相和,湿热互结,湿不得泻,出现小便不利、热不得越就出现了但头汗出,身无 汗,齐颈而还,湿热互结于体内,阻遏了气机,影响了肝胆疏泄;或者迫使脾之本色外露而出现了发黄,这就是阳明湿热发黄证。这种发黄证热是大于湿的,热为阳邪、湿为阴邪,当热大于湿的这种 湿热发黄证显然应当归属于阳热证的范畴。所以把他叫做阳明湿热 发黄。一般情况下,治疗这种证候用茵陈蒿汤,茵、栀、黄三个药连续用、同时用。可是当湿热未退、黄疸未退、而中气已经有不足 的时候,这该怎么办?改用栀子柏皮汤,清热利湿退黄,又兼有保 护中气;而湿热发黄的病程中,他有感冒,而治疗湿热发黄又不能够间断,这个时候改用麻黄连轺赤小豆汤,清热、利湿、退黄兼于 解表。阳明病的主要内容就这么多。少阳病,从病位来说,它涉及到足少阳胆经、足少阳胆经腑和 手少阳三焦腑,少阳的阳气虽然是比较弱小,不亢不烈,但是它对 全身五脏六腑的新陈代谢有促进和调节作用。少阳胆腑主疏泄,藏精之,寄相火,主决断,它对人的情绪的调节、心情的调节,它的 胆汁的排泄和贮藏的正常功能,对胃气的降浊、脾气的升清都有着 重要的作用。而手少阳三焦腑作为一个水火气机的通道,作为一个气化的场所,作为一个能量代谢的场所,它对太阳阳气的疏布,有 着调节作用。所以《黄帝内经》曾经说过“三焦膀胱者,腠理毫毛其应”。因此,足少阳胆经虽然在人体的一侧,足少阳胆腑经虽然在 人体的一侧,但是胆也罢,三焦也罢,他的功能却是作用于全身的。如果说太阳主表,阳明主里的话,那么少阳它既不主表,也不主里。但是和主表、主里都有关系,后世医家就把这种特殊的功能称作“少阳主半表半里”。所谓“半表半里”就是“不表不里、非表非里”, 但是它绝不是一半表、一半里,更不是表里之间的夹层、表里之间的夹界,所以我们说,如果理解不好“半表半里”这个词的话,不 如你就干脆理解成少阳主枢。少阳枢机的畅达,能使人体的五脏六腑的气机畅达,表里内外的气机畅达。还有足少阳胆经的经别和心 胆相连,这就沟通了心胆相关的联系。正因为如此,少阳病常兼有 太阳不和,兼有阳明不和,兼有太阴不和,兼有精神神志不宁。在一般情况下,如果只是一个轻微兼证的话,用小柴胡汤这一个方子 就可以了。如果它的兼证特别明显的话,那就需要加减了,所以在 小柴胡汤的基础上配合桂枝汤,那就是和解少阳,兼于解表,配合半个承气汤,那就是大柴胡汤和解少阳,兼以清里,配合甘草干姜 汤,那就是柴胡桂枝干姜汤,和解少阳,兼以温补太阴,当然这个 方子里,也有生津止渴的天花粉,而那个柴胡加龙骨牡蛎汤,那就是针对少阳不和、心胆不宁,出现胸闷烦惊的证候的。你看这几个 加减方,或者涉及到太阳,或者涉及到阳明,或者涉及到太阴,或 者涉及到心主神志功能的失调,这正体现了少阳病作为一个枢机,它表里内外的影响范围是非常广泛的,所以我们说少阳病有四大特 点:经腑同病的特点;容易气郁,容易化火的特点;容易兼夹太阳、 阳明、太阴不和的特点;容易化痰、生饮、生水的特点。这是我们在治疗少阳病的过程中,都应当特别注意的。在少阳病的后面附了一个热入血室证,其实热入血室证不是少 阳病,而是妇女在月经期患外感,或者月经刚断患外感,那么这个外感可以是太阳病,可以是阳明病。然后血室空虚,邪气趁虚内入 血室化热,和水相结,由于胞宫的正常生理功能和肝胆的正常疏泄 功能有着密切的关系,一旦瘀热结于胞宫,它就反馈性的影响了肝胆疏泄的失调。影响了肝经疏泄失调的可见胸胁下满痛,如结胸状, 并且出现瘀热上扰、肝不藏魂的暮则谵语,仲景用刺期门穴的方法 来泄肝经之瘀热。如果血热结于胞宫,影响少阳经气不利的,那可能就出现了寒热交错如疟状的临床表现,仲景用小柴胡汤。好了, 小柴胡汤可以治疗发热,又可治疗热入血室的寒热交错如疟状。我们再总结一下小柴胡汤治疗发热。往来寒热、头疼发热、呕吐而发热、发潮热、差后复发热,还有热入血室的寒热交错如疟状。但是治疗热入血室的寒热交错如疟状,我们必须在小柴胡汤的基础 上,加活血化瘀的药,丹皮、赤芍、茜草等等,这样才能够有比较好的疗效。因为小柴胡汤毕竟是治疗气分的一个方,既然病入血分, 所以一定要加入血分药。少阳病就这么多内容。至于太阳病,非常清楚,它是一组脾阳虚、脾气虚、运化失司、寒湿下注、升降紊乱的证候,这是它的主要症候——脏虚寒证。那 么治疗呢?用四逆倍,它包括了理中汤、附子理中汤、四逆汤等,来温中散寒、止泻。太阴病下利的主要特征是“自利不渴、大便稀 溏”,这点我们必须掌握,当然太阳经脉受邪,出现腹满时痛或者大实痛,治疗用桂枝加芍药汤疏通经脉、和里缓积。如果太阳经气血 失和,进一步发展成气滞血瘀,那我们就用桂枝加大黄汤,疏通经 脉、和里缓积、兼以化瘀止痛。如果是气血两虚,腹部经脉失养出现的腹中拘急疼痛,那就用小建中汤,温中补虚、和理缓急。而小 建中汤、桂枝加芍药汤、桂枝加大黄汤这三个方都是以桂枝加芍药 汤为基础的,虚的加饴糖,实的加大黄。所以要学会这三张方子治疗腹满、腹痛的临实用。这三个方子治疗的证候,不在脾脏,而在 脾经,这要区别清楚了。关于少阴病,病变的部位涉及到心、肾,从总体情况来看,它是以心肾阴阳俱衰,而又以肾阳虚衰为主的具有全身性正气衰弱的 证候。心为五脏六腑之大主,肾为元阴、元阳之根本,所以病变涉及到心、肾那就出现了人体根本之气的动摇,所以少阴病应当说是 比较重的。因为心主火,肾主水,而肾中又内藏元阴、元阳,所以 就少阴本证、少阴脏证来说,它就可能出现寒化和热化两大类。当素体少阴阳虚而阴盛的时候,外邪从阴化寒就出现了少阴的寒化症, 少阴寒化证我们主要讲了阳衰阴盛的四逆汤证,阴盛格阳的通脉四 逆汤证,阴盛戴阳的白通汤证,阳虚水泛的真武汤证和阳虚身痛的附子汤证。当然在我们的讲义上,把胃寒剧吐的吴茱萸汤证,把肾 气虚,关门不固,脾气虚不能摄血而出现了下利滑脱,大便脓血的桃化汤证,都属于少阴寒化证中。但是我说这两个方证不是典型的少阴寒化证,象吴茱萸汤证可以把它看作是少阴病的类证;而桃花 汤证呢,勉强可以说那是肾气虚、脾阳虚的一个证候,勉强可以把 它说成是一个少阴寒化证,当然桃花汤适应证有大便脓血,在“厥 阴病篇”的白头翁汤的适应症有大便浓血,我们应当注意这两个方 证的鉴别。当素体少阴阴虚而阳亢,外邪就容易从阳化热,而出现少阴的热化证。少阴热化证的一个证候是,因肾水虚于下、心火亢 于上,出现的心中烦,不得卧,治疗用黄连阿胶汤。黄连阿胶汤也 是温病后期常用到的一个方子,有滋阴清热、泻南补北的作用。当少阴阴虚阳亢,外邪从阳化热、热与水结,这就形成了阴虚水热互 结的猪苓汤证,所以猪苓汤的适应证,可以是由阳明经热误下而来, 也可以是由少阴热化证而来。形成阴虚水热互结证以后,它的临床表现:一组是小便不利;一组是可以饮水;一组是心烦不得眠。这 是它的三大组证,既然有水邪,而水邪是逆流横溢的、无处不到的、 变动不居的,所以水邪犯肺可以有咳嗽,水邪犯肺可以有呕吐,水邪浸渍肠道可以有下利,当然对于猪苓汤适应证来说,特别是它由 阳明来的,它还有些热,象脉浮呀、象身热呀,治疗用猪苓汤育阴 清热利水。应当特别注意的是:真武汤、猪苓汤、五苓散都有利尿的作用,又都是特别常用的三张方子,应当注意区别这三张方子的 适应证。对于少阴病来说,还涉及到太少两感证,涉及到少阴兼阳 明里实的证候,也涉及到少阴咽痛证,这些证候在临床上都可能遇得到,大家在复习的时候注意区别清楚就可以了。六经病的最后一经病是厥阴病,关于厥阴病,我们刚刚讲完,厥者,尽也,极也。就单从厥阴这个词来说是阳气衰竭到极点,或 者说是阴寒邪气盛到极点,物极必反,穷则思变。所以病到厥阴, 当阳气衰到极点的时候,那也许就死亡,也许像厥阴相火被阴寒邪气郁遏到极点的时候,那相火可能就要爆发,爆发,阳气就来复, 这就可能由阴转阳。所以“厥阴病篇”它的证候常常是或寒或热, 或虚或实,或寒热错杂,或厥热进退,或死或自愈,,变化多端、错 综复杂,具有两极转化的特点。由于“厥阴病篇”我们刚刚讲完,我想这一部分内容呢,我们在这里就不再给大家作更多的总结。但是厥阴病两极转化的这种特点,我们应当能够掌握。在“厥阴病篇” 提到一些方子,在临床也是特别好用的,像治疗湿热下注下利的白头翁汤,象治疗血虚寒厥的当归四逆汤,和当归四逆加吴茱萸生姜 汤,象治疗肝胃两寒,浊阴上逆的吴茱萸汤,象治疗回厥,治疗久 利的乌梅丸,还有“呕而发热者,小柴胡主之”,这些条文,这些方 剂,都是我们应当重点掌握的。1、 仲景是一盏灯,为在黑暗中摸索的中医人指路;仲景也是一个人,也有其时代的局限,我们千万不能将他神化!2、 本人研究经方的着眼点,可能更重视整体,重视'人’的感受.3、 经方是中医学的一支流派,是一支重实证、重实效、重临床、具有鲜明学术个性的流派。4、 中医非常重视保护和利用机体自身的抗病能力,因势利导,这个势,就是抗病的趋向,或汗,或吐,或下,或进食,或睡眠,等等。如果压制或替代机体的抗病能力,逆向而治,就是误治。5、 光读书不实践,光临床而不观察总结,对中医均无济于事。学中医的过程,是研究的过程,是总结经验积累经验的过程,所以,要有科研的头脑,每个案例都是科研课题。6、 学真正的中医其实不难,难在选择,难在鉴别。换句话说,学中医关键是学眼光,学思路,学方法。没有挑剔的目光,没有科学的方法,没有实事求是的态度,是学不到真正的中医的。用学文的方法,用信教的态度,用经商的手段,用理政的标准,均不能得到实实在在的能看病的中医。7、 古方助我此病安康度晚年 钱汝益 (孤立肾病案)面容清癯,比较消瘦,脸色黄暗,皮肤也很干燥,腰腿痛,步履乏力,就判定钱老是四味健步汤证和黄芪桂枝五物汤证。肾病一般不用甘草的。桂枝加黄芪汤与黄芪桂枝五物汤两方的区别,就在甘草有无上。从体质上来说,患者可以不用黄芪,但考虑他患有肾病、糖尿病,同时皮肤黄暗较松,经常疲惫感,已有黄芪证出现的趋向,故用了少量黄芪。8、 现在有些人经方用量过大,麻黄有用40克者,但从临床看,根本不需要如此大量。有5克,就有作用了。用经方,关键是找准靶点,对证了,四两能拨千斤。9、 小青龙汤起效是很快的。其证是水样的鼻涕水样的痰。许多患者床前有大量插鼻涕的卫生纸,有的吐出的痰液入地即化。还有,患者多怕冷,面色发青。11、肿瘤是喜欢吃荤的。你不吃肉,它就吃你的肉;你不加强营养,它就吸你的血!我的临床经验也提示,对于肿瘤患者必须鼓励其大胆地吃!吃猪蹄,吃牛筋,吃……。12、关于经方应用中的加减度和关注点的问题是值得重视的:一个方要不要加减,如何加减,要说清楚确实比较困难,这里面有太多的经验性的东西在里面。以前,我是认为每方必须加减,否则不能体现辨证论治的精神。后来,临床渐多,才发现有很多情况下是不要加减的。原方的效果更好。就是加减,也只摸索到仅有的几种套路。比如治疗血小板减少性紫癜,我必用三黄泻心汤。但体质不同,可以配合阿胶、生地;也可以配合附子、干姜。又比如对大柴胡汤证患者,我多用大柴胡汤,但其中类型很多,如是支气管哮喘,我要加桂枝茯苓丸,如痰粘,还要加桔梗;如是胰胆感染,见舌红、脉滑,我要加黄连;如是乳腺疾病,要加青皮、陈皮;如是高血压、高脂血症、动脉硬化,见面潮红、便秘者,要加桂枝茯苓丸。经方中,有的是对病的方,只要病对,就用是方,但根据体质的不同,适当加减。有的经方,是对人的方,也就是调理体质的方,只要是这种体质,就用这张经方,根据疾病的不同,适当加减。所以,弄清经方的方证,特别是弄清该方方证是哪一种疾病或哪一类疾病?还是哪一种体质状态,十分关键。由于中药配伍的内在机制十分复杂,我们无法弄清其加减后的药理药效变化,所以,简单地根据单味中药药理来加减也有很大的盲目性。惟一可以作为依据的是前人的实践经验,比如经方原有的配伍规则就很重要,比如黄连配黄芩,大黄配桂枝,白术配茯苓等等,这就需要从张仲景原文中去探寻;也可以借鉴前人经方应用的经验,然后再在实践中检验。13、有毒药物的使用是提高中医临床疗效的重要途径之一。大凡名中医,均能用好毒药,也就是说,名中医是在安全有效地使用有毒药物上具有独特经验的医生。张仲景就是使用麻黄附子乌头甘遂的高手。如果只能用点菊花枸杞太子参麦芽山楂鸡内金,如何去应对临床大病重症?14、李东垣“阴火”的原型可能是燥热、口疮等症状或症候群,虚者有之,实者也有之,所以,其治疗也不仅仅是补中益气汤。后世将其作为一个特有的病机来看待,便可能脱离临床实际。15、临床疗效的评价确实需要中西医结合,不能仅仅用西医的标准来评价中医的疗效。不少疾病,中医比较强调生活质量,强调食欲睡眠,这非常实用,不能忽略。西医以诊病治病胜出,中医则识人治人见长,两者都有优势和特色,所以,当今为医者,不能拘泥于中西论争,更应取两者之长,发展具有中国特色的临床医疗体系。16、中医是中华民族传统的生活经验和生活方式的组合。18、有瘀血,也有阳虚,(桂枝茯苓丸外)葛根汤证、真武汤证都可以见下肢皮肤干燥。19、长期服用黄连、山栀、黄柏等苦寒药,常常导致面色发青。一般服用2月以上可以出现眼圈发青。20、除烦汤其实是栀子厚朴汤的加味方。栀子、厚朴、枳实、黄芩、连翘、半夏、茯苓、苏梗,基本药物仅八味,所以又名八味除烦汤。对消除焦虑,改善睡眠,特别是治疗春天的夜汗身热最有效果。如果有尿黄尿痛者,加入六一散。如果有心下痞痛者,加黄连。栀子厚朴汤是经典除烦方,《伤寒论》用于治疗“心烦腹满,卧起不安”,许多焦虑症、抑郁症患者常常有胸闷腹胀等躯体症状,用此方能宽胸膈,除腹胀,常常让患者神情气顺。21、黄连温胆汤多用于高血压、精神分裂症、应激障碍、惊恐障碍、癫痫、抽动秽语综合征等,而除烦汤多用于神经症、焦虑症、抑郁症、哮喘、胃炎、肠道易激综合征等、特别是发热性疾病过程中的烦躁失眠最有效果。也就是说,两方在主治疾病谱上有所不同。22、芍药可以通大便。我用大剂量芍药时,常常询问患者的大便是否干结。芍药对大便干结如栗者,最为适合。24、关于竹叶石膏汤:津伤气逆的气逆,就是咳嗽;麦门冬汤所治疗的大气上逆,也包括咳嗽。日本汉方提到了疾病,但其人的体质特点和整体状况谈得不多。依我经验,患者消瘦、汗出、食欲不振、脉虚数等是着眼点。25、葛根汤治疗感冒甚灵验,此方也是日本人常用的感冒药,可谓妇孺皆晓。葛根汤对发热无汗、皮肤干燥、身体困重、肌肉酸痛者大多可一汗而愈。其人多壮实,用之很安全。可惜,国人已经将前人这张好方束之高阁,一有伤风感冒,即大惊小怪,不是挂水,就是抗生素叠进,非得花数百上千方心安。倘若仲景天上有灵,见当今中国此现象不知会作何感想?26、只有经过黑暗摸索的人才知道光明的可贵,只有在学习中医过程中苦闷的人才能感受经方医学的清新与简洁!学中医如同当年红军过草地,稍有不慎即会陷入泥沼而难以自拔。27、王晓军八味除烦汤立愈吞咽困难案黄教授评议:“好案!此方对干咳、呛咳、声嘶、喑哑、咽痛等均有效果。”28黄老师评“柴胡加龙骨牡蛎汤治疗遗尿案”:此案好!柴胡加龙骨牡蛎汤可以治疗遗尿、阳痿,也可以治疗脱发。千古良方!(本案中)其人体格壮实、精神苦恼是着眼点。29、有是证,用是药!寒热夹杂证,就用寒热互用方。我临床遇寒热夹杂的胃病,四逆汤合三黄泻心汤是常用方;遇寒热夹杂的关节炎,麻黄附子细辛汤合黄连解毒汤是常用方。30、麻黄体质日的提法挺新鲜!确实,入冬以来麻黄证增多,或配葛根桂枝,或配石膏杏仁,或配山栀子、连翘,或配大黄厚朴,效果很好!前不久,网上有一西医为其幼儿咳喘急求中药方,我用麻黄、石膏、甘草与莱阳梨同煎,据说一剂而愈。据说美国、澳洲禁止使用麻黄,我不禁窃笑,笑其管理部门之无知;也为之叹息,叹中华文化的国际影响力衰微!31、我们用麻黄时配伍石膏、黄连、甘草等,也能防止心悸、不眠的副反应。32、个案的总结是训练中医临床家的基本功。治疗的过程、识证的要点、用方的思路要清楚。按语或讨论是分析,是总结,是探索,需要多花笔墨。33、中药的用量问题最为复杂,涉及到的因素很多。用仲景方,用量可按一两等于5克的标准换算。这是我的经验。34、半夏体质的病情易于反复,调理的原则一是靠修养,二是靠体育锻炼,三是服药。药方不能变化太大,只要酌情增减药量即可,可隔天服用,也可隔两天服用,还有有症状就服用,症状消失或减轻即可不服。你的感觉灵敏,一般口感会告诉你的。有病时药挺适口,而病好了就苦涩难以下咽了。35、芜湖的朋友江厚万医师来访,两人大谈临床。他这几年治疗肝病较多,在讲到退黄好药时,我们都提到芍药。大量的赤芍对黄疸不消者常常有惊人的疗效。此经验,我最早是从北京汪承柏先生那里得到的,我曾用多例,效果不错。有位患有胆汁淤积型肝炎肝硬化的女患者,用赤芍白芍甘草,寥寥三味药,竟然使黄疸大退,肝功能好转。江厚万医师也有类似经验,但他用量甚大,达250克!值得重视。36、经典中的一个症就是一种病或一种体质,如烦、痞、利、汗、渴等,如黄肿、但欲寐、口不渴,如身重、不得卧、少腹急结等。那种将方证相应理解为对症状用药的想法是不利于经方今用的。37、排痰散中用的是白芍,哮喘病人的胸闷是可以用白芍的。小青龙汤中也有芍药。后世有用芍药甘草汤治疗支气管哮喘的报道。38、舌淡,不一定是虚寒,瘀血、阳郁均有可能,桂枝茯苓丸证多见。39、关节痛不一定就是风寒湿,热痹很多。有时我用黄连解毒汤合麻黄附子细辛汤治疗,止痛效果明显。40、黄师议loushaokun“方证辨证中怎样抓主症”贴中痰瘀湿热凝滞经络肩周炎案:患者可能是大黄体质。对于体质壮实、大便不通、腹部按之硬满或少腹急结的肩颈痛,大柴胡汤加黄连、葛根芩连汤加大黄、葛根汤合三黄泻心汤,或者如本案的桃核承气汤加味等俱有可能治愈。41、每个人的经历是无法复制的,旁人也无法模仿,初学中医也未必要重走我的路。回过头看,我的路并不是笔直的,弯路还不少。不过,走弯路也未必是坏事,因为中医的东西如果没有比较是不容是认识的。还有,我的一些想法和做法,其出发点是为了临床,终结点也在临床。而这个临床就是用中药治病。中医世界很大,入口出口很多,因此,有关的发展的思路不少。我的思路仅仅是其中之一。42、教科书好比导游图,纸上的图案与湖光山色是两码事,读导游图与自己实地赏景的感觉是绝然不同的。所以,如果以为教科书就是中医的全部,读教科书就能掌握中医临床技术的想法是幼稚的。特别是有些教科书还编得太差,就如劣质的导游图,景点的比例方位都不准!如果按图旅游,说不定还会迷路。学中医,好比旅游,有一张正确的导游图是必要的,但还是要亲临实地,不惜劳苦,才能看到真正的风景,才能有“会当凌绝顶,一览众山小”的感觉。43、构建经方医学体系是我们经方团队的理想和奋斗目标,其中经方各家学说的整理和研究是基础性工作之一。小土豆提出的关于经方各家学说研究的内容与研究方法思路是可行的!希望大家多多提出宝贵意见以及提供线索和资料!44、温经汤可以取20或30剂药,加上桂圆肉、冰糖等熬膏服用更方便。45、个案的总结是训练中医临床家的基本功。治疗的过程、识证的要点、用方的思路要清楚。按语或讨论是分析,是总结,是探索,需要多花笔墨。46、黄师答大柴胡汤原方抑或加减:“还是要看疾病,如有胰腺胆道病、哮喘、高血压者,用大柴胡汤原方即可;如是神经症,可用柴胡桂枝干姜汤。牡蛎一般用生牡蛎。”47、方证的识别需要更多客观性强的指征,眼睛与全身息息相关,与方证之间肯定有许多联系。我们用自己的眼睛多观察,多记录,反复比较,一定能找到其中的规律。录元好问诗一首:眼处心生句自神,暗中摸索终非真,画图临出秦川景,亲到长安有几人?48、黄师答网上咨询案:一股郁热。用栀子15克、厚朴15克、枳壳15克。49、郭秀梅老师对传播森立之先生的学术做出了巨大的贡献,深表敬意!她孤身一人在日本,甘于寂寞,其精神可嘉!日本不仅在中药的现代化研究上先我们一步,也不仅在经方的研究上别有心法,就是在中医文献的研究上也远远胜于我国,其严谨细致的程度让人赞叹!我国历史上在中医文献研究上超过森立之的学者恐怕不多。当今我国中医界不能成为“夜郎国”啊!50、许多中医都是在经方应用中找到中医的感觉的,在摸索的中医也是在经方应用中看到光明的。51、在人体经络图上绘出的经方腹证示意图,是一个很好的创意!图式诊断这一方法有利于医生的眼光注重患者实体,是方证客观化的重要途径。52、大师在基层很多,中医的顶级人才应该在临床第一线,寻找大师的视线不能总是盯着那几个地方。江山代有人才出。我认识的许多年轻的基层中医,其中医的理论功底和临床水平,绝对不输于那些教授、专家!国家要不拘一格降人才,中医的振兴才有希望!53、《经方100首》是一本资料性较强的经方学习用书。经方流传数千年,其间不断有许多医家的发展补充和解释,了解这些,对经方的学习研究是有帮助的。所以,书中附录了各家的方论注解。我想这没有什么不妥,更不会影响我们研究经方。凡是纯而精的东西,都是从粗杂中提炼出来的,不经过广搜博览的过程,就不可能发现经方这块医学瑰宝。我希望广大的经方爱好者,所读的书要多一些,知识面要宽一些。张仲景的书要精读,后世各家的书也要浏览,经方美,时方中也有绚丽者。54、体质是经方医学的基本理论,也是中医学的根本特色。55、经方与截拳道在思想方法上有相似之处。实用、简洁、快捷、开放、兼容、不追求形式,以无法为有法,平淡中显神奇。56、吴咸中先生说的太好了!如果中医的东西,说出来都是让现代人听不懂,那如何能与时俱进?57、中医是中华民族传统的生活经验和生活方式的组合。58、“学术无国界,治病在疗效”,这是我的启蒙老师叶秉仁先生的行医格言。59、中医的证,就是用药用方的证据,而这个证据,不是症状,而是病名与体质。就病名来说,中医固有的病名是远远不够的,必须吸收利用现代的诊断,这是没有异议的。60、方证的表述有古今两种。古代的表述是不完全性的表述,一般使用自然语言,包括古代的方言等,并带有医家主观性的,如伤寒论就是这种表述方式。大家都应该明白,方证的表述如果仅仅停留在古代这个层次是不够的,所以,后世的医家也不断在完善、更新古代的表述。我们也在摸索方证的现代表述方式。我认为方证的现代表述方式,是力求完整的、用规范语言的,尽量要客观而有证据的那种表述方式。基于以上的考虑,所以,古代的文献特别是经典文献是我们研究方证的基础和前提,但不能成为我们研究方证的终结。61、经方的研究目前惟有立足临床,可惜现在经方的临床基地太少太少!经方研究一定要与专科结合起来,这样才能弄清经方的主治疾病谱以及经方疗效评价的标准。62、宋元以来,许多医家对《伤寒杂病论》进行了艰苦的理论阐释,经络、六经等等是其中常用的理论,这些理论对理解和应用经方是有用的,特别对扩大经方的应用范围有一定作用。但是,由于各家的学说常常受到时代地域宗传的影响,其概念往往不一,导致各家有各家的伤寒,一家又一家的仲景。后人要通过各家的学说去破译各家的用方心得是比较费力的,不经过较长时间的读书和临证,要弄懂是几乎不可能的。特别是对初学者来说,对当今的青年中医来说,更是件难事。所以,我们在讨论经方时,要寻找一种更快捷的方法,同时,也要在中医提倡一种更直白的、更规范的、更实证的表述方法及现代中医语言,要让青年们一听就懂,一用就会,对错一试就明,而且能不断充实,不断发展,不断修正。63、老人便秘,可以先用些麻仁丸,有成药。如果不行,也可以用芍药甘草牛膝石斛丹参等。64、临床疗效的评价确实需要中西医结合,不能仅仅用西医的标准来评价中医的疗效。不少疾病,中医比较强调生活质量,强调食欲睡眠,这非常实用,不能忽略。西医以诊病治病胜出,中医则识人治人见长,两者都有优势和特色,所以,当今为医者,不能拘泥于中西论争,更应取两者之长,发展具有中国特色的临床医疗体系。65、三黄(泻心汤)也能治疗心下痞,特别是有高血压、有胃出血、有便秘的胃病患者,在半夏泻心汤的基础上加少量制大黄,效果更好。66、中医是中国人传统的生活经验和生活方式,与现代科学意义的医学还有很大的差别。两者之间进行的辩论与决斗是没有多少意义的,相互补充,共同发展才是正确的选择。从史学的角度看,中医学的科学研究还仅仅是开始。有些知名人士不理解这一点,而对中医妄加指责,欲置中医于死地,这不得不让人感到痛心和愤慨。67、经方研究最缺乏的就是资料。辅行诀无所谓是否为古经方的分枝,它展示了古代经方的另一角。68、在市场经济中,观念就是金钱;在医学领域里,观念就是疗效。69、体质的确定是用方的重要参照系,同样的疾病,在不同的人身上,表现的性质可能完全相反。一眼望出的体质,是强调将识体的经验高度凝练,并以十分通俗的表述方式让人明白,这是一件很有意思的工作,当然,难度也很大。体质的望诊,关键是特征,体型体貌的特征以及行为心理的特征。70、“小金方”谈出了经方临床研究的苦与乐。这苦是在困惑中的苦,是乐之前奏。对与经方家来说,每个病人都是一个新的课题,具体情况需要具体分析,等这具体分析有时真不容易,好像以前的经验在这里没有用了,这说明这个病人有新的情况,我们还应该再细细观察和分析。有时,需要琢磨几天,或几个月!等到方证相应了,效果出来了,就能尝到乐的味道。这时,学问又上了一个台阶,我们的经验又积累了一分。搞经方就是这样在苦与乐的交替中不断前进着的。祝你不断进步!71、现在有些人经方用量过大,麻黄有用40克者,但从临床看,根本不需要如此大量。有5克,就有作用了。用经方,关键是找准靶点,对证了,四两能拨千斤!72、对方证药证的观察,就是要有客观具体的指征;对经方的应用,就是需要切切实实的证据。73、中医到今天如此地步,也不是几个老中医的事情。中医问题十分复杂,要解决不是靠驱赶几个老人就能解决的。本论坛提倡心平气和的心态,提倡实事求是的态度,提倡百家争鸣的氛围,立足临床,着眼未来,紧扣经方现代应用主题,为的是推广经方学术,为的是影响更多的年轻学子,也为的是我国传统医学的精华不被淹没。74、桔梗汤、半夏泻心汤就是对病之方,只要是咽痛,只要是热痞,就可以用。但有些方就要讲求体质,比如炙甘草汤、桂枝茯苓丸等。75、神农派的精神可嘉!我们有不少的中医大学生,临毕业了,自己竟然从来没有服用过中药,也没有煎煮过汤药!这未免让我抽口凉气。作中医,必须多实践,而且在实践中要不断体会,不断总结。如果仅仅是在课堂里听讲中医,那是无论如何也成不了好中医的。神农派通过自身的实践体会,得出了中医的治法是尽量将身体受到的伤害减少到最低程度的结论,这也是对的,但不全面,应该说,中医非常重视保护和利用机体自身的抗病能力,因势利导,这个势,就是抗病的趋向,或汗,或吐,或下,或进食,或睡眠,等等。如果压制或替代机体的抗病能力,逆向而治,就是误治。76、我今天又看了以上的帖子,为神农派、秋千妈等人敢于实践的精神所感动,也为他们细致观察实事求是的态度所击掌,历代名中医就是这样过来的。光读书不实践,光临床而不观察总结,对中医均无济于事。学中医的过程,是研究的过程,是总结经验积累经验的过程,所以,要有科研的头脑,每个案例都是科研课题。但是,现在的临床上,中药西药一起上,成药汤药共下肚,即便是用汤药,也加减变化让人眼花潦乱,这样的临床,最大的困难是无法总结经验,由此导致临床信心缺失,医生的成就感缺失,学术的规范缺失,最终导致中医学术的萎缩!所以,我说,目前的市场化给中医带来的冲击,可能是致命的。77、推想当年仲景用此方救治那些经过剧烈吐下以后的休克病人,脱水、缺氧,全身重要脏器处在衰竭状态,能救人危急存亡之际者,唯有四逆加人参汤。如今,霍乱病人虽不多见,但这种状态者,依然可以在ICU病房见到。可惜,现代医学对此古法已经不感兴趣了。78、八味除烦汤最初是有半夏、茯苓、厚朴、苏梗、黄芩、连翘、山栀子、甘草组成,后来有了变化,甘草改为枳壳。效果更好。79、能用于出血的中药很多,皆各有所主。如阿胶、生地止子宫出血、便血和咳血,色多鲜红或淡红,其人色白神疲,舌淡红;黄连、黄芩、大黄是止吐血、衄血,大部分是上部的出血,其人必烦热、舌红、心下痞;石膏能止血,其人必烦渴而多汗;附子能止血,但其人必声低气馁,脉微畏寒;龙骨、牡蛎能止血,但其人必胸腹动悸、多汗失寐且脉浮大。从经方中很多止血药方,不仅仅是见血治血,而是因病因人而治。如果说是比较纯的止血药,当推阿胶。阿胶与黄连黄芩芍药配,治疗心烦不寐的便血子宫出血;阿胶与当归艾叶芍药川芎地黄配,治疗崩漏;阿胶与附子白术黄芩配,治疗便血;阿胶与滑石茯苓猪苓泽泻配,可治疗尿血;阿胶与地黄人参麦冬甘草桂枝配,治疗出血过多心动悸脉结代;阿胶与当归芍药丹皮桂枝吴茱萸川芎等配,治疗女性月经过期不来或漏下不止。从经方用药规律看,芍药确实可以用于出血,而且以子宫出血、便血为多。不过还有几个问题需要继续观察。第一,芍药有赤白之分。芍药用于止血究竟哪种芍药比较好?据传统用法,赤芍用于血证较多,白芍用于腹痛挛急较多。第二,白芍所用的出血到底是何种出血?特别是现代哪种疾病?第三,用芍药止血,是否要看整体情况,患者的体质状态如何?有何参照指标?第四,芍药止血的量效关系。80、中医的很多配方对剂型是有严格要求的,特别是经方。小青龙汤是汤剂,如用丸散则要慎重。81、对graydragon深厚的史学功底以及优良的思维品质深表敬意!经方的研究,需要从各个角度去深入。经方的历史渊源、经方的哲学、经方与医经的关系等等均需要讨论。这样才能使我们的思想更坚定,研究的眼光更敏锐,在当今纷繁的中医世界才能清醒地走好自己的路。让我们振奋的,不仅仅是《伤寒杂病论前东汉医学透视》这篇文章中所洋溢出的丰富的想象力和别开生面的观点,还有graydragon 先生的那种不盲从,不守旧,敢于求证,敢于否定的学风!搞经方需要那份自信和从容,需要不断地怀疑和创新。82、李东垣“阴火”的原型可能是燥热、口疮等症状或症候群,虚者有之,实者也有之,所以,其治疗也不仅仅是补中益气汤。后世将其作为一个特有的病机来看待,便可能脱离临床实际。83、治病必求其本,你那些杂七杂八的不适感属于枝节问题,是不能纠缠在里面的。而且,中医治病也不能纠缠原因,其实很多疾病的原因是不容易搞清楚的,但搞不清楚原因并不意味着不能治疗,中国的传统医学就有这个本领,虽不清楚病因,但可以治疗疾病,能够改善体质。病人最希望的是什么?不是与医生一样去找原因,而是希望痛苦不再缠身,而有些病人希望搞清自己的原因在哪里,结果由于搞不清楚,反而陷入更大的痛苦之中。所以,我希望这样的病人不要角色错位,你不必当医生,还是专注你的工作和生活为好。这样才有利于健康。84、我用桂枝肉桂,要看人的唇舌,其色暗淡者,最有效,最安全。85、我非常赞同xiaozheng文中所透出的观点:创新。中医学之所以能发展至今而不绝,是因为历代的医家努力创新;而中医学之所以陷入当今窘境,原因当然非常多,但从学术层面看,还是中医学术创新不足。86、学真正的中医其实不难,难在选择,难在鉴别。换句话说,学中医关键是学眼光,学思路,学方法。没有挑剔的目光,没有科学的方法,没有实事求是的态度,是学不到真正的中医的。用学文的方法,用信教的态度,用经商的手段,用理政的标准,均不能得到实实在在的能看病的中医。学中医关键是学思路,学方法,学眼光。中医内容太多,如果什么都要弄懂弄通,几乎是不可能,也没有必要。我所关心的,就是经方如何在现代临床上发挥应有的作用。所以,我看中医,有自己的价值取向和思维方式。87、我也没有弄清当归四逆汤中的通草为何物,目前我是不用通草的。张仲景方中枳实均可以用枳壳替代,大柴胡汤、大承气汤也是如此。大承气汤我用的不多,但我经常使用的大柴胡汤常用枳壳20克,或枳实枳壳同用,效果很好。88、毋意,就是不凭空揣测;毋必,就是不必过高期望;毋固,就是不固执己见,看问题要有变化发展的观点;毋我,就是不要自以为是,要学会换位思考。89、小青龙汤证的脸色发青发白,无红光,有全身的恶寒感,无渴感。痰涕如水;小柴胡汤证的脸色发黄或发红,口苦咽干,胸胁苦满,痰涕多粘也有初如水继而黏黄者;小青龙汤对喘息性支气管炎、支气管哮喘应用最多,小柴胡汤对变态反应性鼻炎、鼻窦炎、支气管炎、支气管哮喘应用较多。前者的体质状态较差,老年人多见;后者的体质状态较好,青年人多见。90、如何转方,是要结合具体的疾病以及体质才能定。我非常希望能尽快建立起经方应用的临床规范或指南之类的东西,但涉及面很广,要做的事情实在太多,基础又十分薄弱,我们团队的力量也十分有限。这种工作,没有政府的支持或学会的参与,是比较困难的。91、答“四逆散和当归四逆汤证都有手足冷该如何鉴别?”:前者是心理压力大紧张导致的四逆,后者是血管舒缩功能出现病变的四逆;前者冷而不痛,后者又冷又痛。92、只有经过黑暗摸索的人才知道光明的可贵,只有在学习中医过程中苦闷的人才能感受经方医学的清新与简洁!学中医如同当年红军过草地,稍有不慎即会陷入泥沼而难以自拔。93、学中医就是要看病,给自己看,给家人亲戚看,给同学朋友看。在看病中积累经验,增长见识,提高信心。月经衍期,用葛根汤、桂枝茯苓丸等是有效的,你还可以继续观察。其实用麻黄效果更好。风湿免疫科疾病非常难治,也不是小柴胡汤加味就能包打天下。有用黄连解毒汤的,有用大柴胡汤合桂枝茯苓丸的,有用小柴胡汤加当归芍药散的,有用黄连阿胶汤并加生地的,也有用麻黄附子细辛汤的,比较复杂,要据人而定。94、我细细阅读了《也谈经方与时方》一文,很受启迪。graydragon先生的论证是相当严密的,他揭示的经方1,2,3复方变化规律很能说明问题,这篇文章告诉我们经方来源于前人长期的临床实践,是从反复的配方过程中总结出来的,方虽不多,但含金量之大,是时方无法相比的。更重要的,经方给人以方法,药证相应,量证变化等等,均有科学的规律可循。当今中医的学术发展,非立足经方不可!95、桂枝茯苓丸是千古名方,临床应用面十分广泛。不仅单方可用,合方用得更多,比如与大柴胡汤合方治疗支气管哮喘、慢阻肺;与柴胡加龙骨牡蛎汤合方治疗脑血管性痴呆、脑梗塞等;与五苓散合方治疗脂肪肝;与黄芪桂枝五物汤合用治疗肾病,加大黄治疗痤疮、痔疮等等,无法尽述。安全有效、方便价廉,是值得大力推广的好药,是我中华民族的智慧结晶!96、新年(08)的钟声马上就要敲响了,我愿经方从古籍中醒过来,从教授的书架上走下来,从学院的课堂上走出来,走向社会,走向大众。我们要藏方于民,还方于民!让经方这个民族的瑰宝,抹去身上的灰尘,擦去玄学的色彩,在为民治病防病的实践中焕发其永不褪色的光芒!97、麻黄桂枝同用未必出汗,要看患者体质、疾病等因素。98、经方是中医之本,是中医之魂。学中医,从经方入手,初若难,既则易;若从后世杂方入手,初若易,继则大难!100、对女性的性功能障碍,用葛根汤、麻黄附子细辛汤、当归芍药散、真武汤、阳和汤等均有一定效果。101、我用四逆散治疗尿频,是跟范中林先生学来的。此方确实很灵!有的患者尿频腹痛,欲尿而不能,有的必打开水龙头听流水声方能尿出。102、我读《伤寒论》,从不死背,只是经常翻。所谓的翻,就是检索,就是按我所需研究的问题来查阅。最多的是按方检索。将许多方的条文聚集在一起,看看这张方到底如何使用?仲景当年是如何用的?再查查现代人是如何用的?再看看我的临床是如何用的?这如何用?不仅仅是方证的识别,还包括用量、煎服法、剂型等。《伤寒论》的条文是临床事实,是真实的记录,但不是全面的典型的系统的记录。需要我们透过这些片段去破译整体,通过局部去了解全局。《伤寒论》不是教科书,而是医案类的临床实录。但善读者,能够通过这些条文理解张仲景治病用药的思路和方法,也能够继承前人的用药经验。103、慢性肾病有不少内有瘀血,可以考虑使用桂枝茯苓丸加牛膝等。104、 Re:“第一篇 附子枉用误战机,众网友热肠助贫患”贴:那肿瘤网友是炙甘草汤证,当用大剂量地黄阿胶麦冬!临床用药,最忌先入为主,哪有不辨寒热阴阳,先以一扶阳横于胸中,而能开出张张对证之方的?特别是现在不少年轻网友,临床不多,仅凭只言片语,就以为中医道理已经通晓,见怕冷就是阳虚,疲劳就是气虚,不知道热深厥亦深,郁久气必短!察其舌多暗红,切脉象多弦滑,且其神不靡,肤不枯,肉不萎,如此这般,何虚之有?何寒之有?据我经验,年轻人大多气血充旺,如无心肾肝等重要脏器的重证大疾,本无须大剂温补,更没有必要长期大量使用姜附等温热大剂。105、麻黄服用以后,是会出现盗汗现象。患者有反馈,我自己也有体会。106、答“复发性麦粒肿,反复发作该用什么经方治疗?”:桂枝茯苓丸加大黄。107、对方证的认识,很多人都误认为是方与症状的等式。这种认识是不正确的,至少是不全面的。证,是证据,是安全有效使用中药的证据。这个证据,有两部分构成,第一,是疾病,包括现代医学诊断的疾病,也包括古代中医认识的古病名,也包括尚未认识的一些症候群与综合征,甚至是一些症状。第二,是体质。其中有遗传特征,也有体质状态,但目前中医对体质的认识仅仅停留在望闻问切的层次。所以说,方证的认识,要高于对病用药和对症状用药的模式。109、小柴胡汤合当归芍药散治疗桥本氏病,是本人经验,发现对女性的甲状腺病最有效果。110、应该说所有苦寒药都有偏性,苦与寒,就是偏性。俗话说,是药三分毒,如果不对症地长期服用有偏性的药物肯定对健康不利。这是历代相传的经验。肝肾功能不全的患者,大多表现为大家熟悉的阳虚证或气血不足证。但也有虚实寒热夹杂的,所以用方常用温药,如真武汤;也有寒温同用者,如温脾汤等。肝肾功能不全者,表现各人不同,但大多有食欲不振、疲乏等。所以,用苦寒药时,要询问患者的食欲如何?苦寒败胃,也是古人的经验。大柴胡汤中有生姜,由于国内许多药房不备生姜,我只得用干姜。张仲景用方,常常寒温药同用,如黄连黄芩配干姜,大柴胡中有大黄黄芩配姜枣。这种配伍,是古法,我多年临床使用未见不良反应。111、有不少颈椎病是大柴胡汤证。112、中药的用量问题最为复杂,涉及到的因素很多。用仲景方,用量可按一两等于5克(3-6克)的标准换算。这是我的经验。113、“学中医难,自学中医更是难上加难”,这是实话。为什么?不是因为中医深奥,而是中医不规范。多少年来,许多中医界的能人们都在为建立中医的规范而努力。张仲景是其中最杰出的,他通过《伤寒杂病论》建立起来的经方医学体系是最科学的,当然也是最实用的。数千年来,许多医家从此入门,从此发挥,从此而成大医。这是中医发展史上一个重要事实。但是,《伤寒杂病论》的原文对于初学者来说,是比较难读,这难读,是难在简略。要攻克这个难关,不在于如何解释条文上,而在于如何应用经方上。不用经方,何读《伤寒》?只有在临床上,才能体会经方的魅力,才能掌握中医治病的真诀。经方大家曹颖甫就是这样成功的。114、有毒药物的使用是提高中医临床疗效的重要途径之一。大凡名中医,均能用好毒药,也就是说,名中医是在安全有效地使用有毒药物上具有独特经验的医生。张仲景就是使用麻黄附子乌头甘遂的高手。如果只能用点菊花枸杞太子参麦芽山楂鸡内金,如何去应对临床大病重症?115、医乃大道。道,就是一种情怀,一种理想,一种追求,一种人生的态度。医生这个职业,本来就是为看好病,为救人命。但后来,医生被当成挣钱的职业,但又挣不了大钱,于是,很多开方医生变成卖药的人。特别是市场化的时代,卖药人当然吃香,因为挣钱比开方人容易的多。所以,我觉得入门时,大家要想好,如为钱,应该去考商学院;如为兴趣,则去考医学院。而医学中,学中医尤其难,因为不规范,所以,花的时间和精力更多,倘没有兴趣,那趁早改换门庭。中医看病是对人的,每个患者都是一个科研题目,如果没有研究的激情,就无法做好中医。现在的中医不是连生存都无法保证,就是被市场逼到商人的圈子。逮到一个病人,中药西药、汤药成药、内治外治一齐上,就是用汤药,也方大药多药贵,力求经济效益。这样做的结果,钱能多挣一点,但是,从学术的角度看,那是一条死路!因为,经验无法总结,学术无法传承!这种行为,无论看多少病人,都不是医学的行为,而是经商。这样的中医人数越多,对老百姓的伤害越大!国家应该扶持中医,让中医首先能够比较体面地生存,能够有进行研究的动力和环境。历来中医的生存,主要通过诊金以及适量的药物回扣来实现。诊金的获得,必须得到社会的公认,这对青年中医来说,是十分困难的。而昧着良心的药品回扣,许多人也不愿意拿。这确实是很大的社会问题。中医不解决经济效益问题,将发展无力。我建议要将各级政府认定的名中医按公务员待遇,至少与特级教师评级。社会要设立中医发展基金,对有发展前途的青年中医予以资金扶持。中医一定要求名,没有名的中医必然穷。当年上海滩上的名中医们,许多都是有钱人,风光体面。如丁济万先生,如徐小圃先生等等。但成名,必须要有真本领,有过人的医术,还要有过硬的行医艺术。还有,利用媒体,加强宣传,在当今社会也不可缺少。不要以为,中医一定要老才能成名,那是老皇历!思想必须解放!让中医能体面地、有尊严地从事医疗活动,是我们努力的目标!116、郝老师讲得很通俗,把张仲景治病的原则给讲得浅显易懂,中医界需要很多郝老师这样的人!大道至简,中医很多理论和观念完全可以用老百姓听得懂的语言去解释。117、温胆汤是传统的壮胆安神药,适用于心理创伤后应激障碍。大震灾以后,许多人经历了强烈的精神刺激下,往往出现失眠、噩梦、胸闷、心悸、恶心呕吐、食欲不振、精神抑郁等等。这就是中医所说的“心虚胆怯”。这种情况,最适宜使用的方是温胆汤。118、服药期间旧病的症状变严重的情况是有的,不要紧张,不是药物的问题,是机体抗病能力调整中的正常反应,继续服用,病情就能控制了。感觉麻辣的原因很多,有的是药物中干姜、桂枝以及柴胡的,但也有是患者舌觉过敏有关的。119、石膏方的使用,必须坚持有是证用是方的原则,《温病条辨》提出的白虎汤“四禁”可供参考。“若其人脉浮弦而细者,不可与也;脉沉者,不可与也;不渴者,不可与也;汗不出者,不可与也。”这为正确使用白虎汤指出了重要的客观依据。120、当代中医的学术生命,不是在痛苦的现实中脱胎换骨,就是在痛苦的现实中灰飞烟灭。学中医,不上临床不行,但光有临床,没有人指点、或自己没有思想也是不行的。我和graydragon网友一样,也走了太多的弯路,要找到一个对证的好方,众里寻她,铁鞋踏破,不知要费多少周折!我在想,如果中医的教科书能早早教给学子一些临床的真本领,而不是一些笼统浮泛的理论,更不是一些落伍的文化习俗,那多好!中医大学的教师,能尽快将中医的东西说清楚,讲的课让学生一听就懂,一用就效,那多好!还有,许多老中医,能不能把自己的经验能无私地传授,社会也能报之以桃,那多好!121、我用此方(柴胡加龙骨牡蛎汤)治疗过寻常型银屑病,也有控制发作的效果。当然,其人属柴胡体质,大多具有抑郁倾向。122、男性与女性在体质上的区别,中医的说法是男子属阳,女子属阴;男子多脾虚,女子多肝郁;男子多湿热,女子多气火;男子血浊,女子血清;男子用麻黄、葛根、黄芪的机率高,而女子用柴胡、半夏、白芍、枳壳的机率高。123、我坚信经方会回归中医教学的正统地位。道理很简单,因为中医人才必须是会看病的,空谈不解决临床问题。124、认为经方必须加减,加减才是辨证论治,那是现代中医教科书的最大误区!125、从目前的状况来看,经方还没有占据中医界的主流,其原因有以下几方面:第一,经方太便宜,医生开经方赚不到钱,于是不用经方;第二,经方的理论很多人不了解,有认为古方不能治今病,认为方证相应就是对症状论治,有违辨证论治的原则,于是鄙视经方;第三,经方教学资源奇缺,临床上经方家寥寥无几,中医院校中没有开展经方教学,学生大多不懂,于是淡忘经方;第四,经方没有引起政府的重视,经方普及和推广极其艰难,于是经方沉寂民间,自生自灭。但从长远来看,经方前景光明。理由是:第一,经方安全有效、价格低廉,符合我国国情;第二,经方规范,可重复性强,可持续发展,最容易走向世界,是中华民族对人类文明的重要贡献,是中医学中最令人骄傲的内容;第三,经方派虽沉寂民间,但余绪未绝,只要政府重视,社会关注,将迅速发展壮大!当今经方派的任务,一是立足临床,以疗效折服人;二是重视科研,以规范引导人;三是加强普及,以切实的事实和通俗的理论说服人;四是培养传承者,保证经方之学脉不断。我是持经方乐观论者。我坚信:仲景之学,古今咸宜;方证之学,至简至易;经方之门,人人可入;中国经方,必将走向世界,辉煌永远!126、中医疗效的评价体系是综合的,要结合具体的疾病和具体的个体甚至具体的疗法才能制定。疗效评价标准各方不一,各病不一,各人不一。127、应该说经方是中医学的一支流派,是一支重实证、重实效、重临床、具有鲜明学术个性的流派。128、中西药并进,汤药成药齐上,方不成方,药无定药,如此中医临床,就是有效也不晓得记在哪个头上。中医的临床经验无法总结,中医的学术无法传承,中医的学术自信无法建立,此是当今中医界的癌症!129、我不是神医,不可能对所有的病人都能开出十分完美恰当的处方。我每次门诊,都是思考良久,唯恐不对证,唯恐对不起病人对我的信任。但临床还有很多无效的患者,究其原因,有疾病本身的原因,有药物质量的原因,也有病人自身没有配合的原因,更有我思路、技术、行医技巧上的原因。没有开出一张好方,是其中我经常检讨的重要原因。为什么开不出好方?有的是没有好方可用,有的是有好方我不会用或不晓得用。做中医,很难啊!中医也不是万能的!医学的能力是有限的。130、我最近也用柴胡加龙骨牡蛎汤合桂枝茯苓丸治疗一例脑梗后的眩晕,也是80岁体型结实的女性,服上方一周后复诊,喜形于色,眩晕大好。她说已经求治多人,均云是虚,而用补药无效。而唯独你说是实。132、为神农派的精神所感动!阴黄用茵陈五苓散四逆汤是有效的。我曾用此方让一例濒临死亡的晚期胰癌患者又多活了半年。133、 舌苔不必过于在意。在杂病中,舌质比舌苔重要;体型体貌比脉象重要;精神状态比主诉重要。
附1:熊继柏:我来讲讲经方关键怎么用
关于经方的运用,关键在于你首先掌握经方真正的作用是什么,这是最要害的东西。比如小柴胡汤,我们讲是和解少阳,它的主症是口苦、咽干、目眩、往来寒热、胸胁苦满。究竟应当怎么理解它呢?小柴胡汤我们分析一下,它的组成有人参、柴胡、黄芩、法夏、甘草、生姜、大枣七味药。这七味药其实可以分成两类:一类是人参、甘草、大枣,是一类补药;第二类是柴胡、黄芩、法夏、生姜,这是祛邪的药。柴胡的作用美其名曰和解,其实它是一种轻清的发表剂,它不仅和解少阳,还有解表的作用。人参败毒散里为什么用柴胡,是用它来解表,柴葛解肌汤里为什么用柴胡,也是用它来发表的,这就是它的另一个作用;黄芩是清胆火的,法夏是降逆止呕的,生姜是散寒和胃的,这四味药是祛邪的。那么这个小柴胡汤两大类药物的作用合并起来就是一以顾正气,一以祛邪气。你把这个东西掌握了以后,那么下一步理解小柴胡汤所使用的范围就应该是虚实夹杂、胆火上逆而外邪未解的病证。这个病证既有外邪,又有胆火,又还兼有虚,这不就三个因素吗?存在这三个因素的前提下,出现往来寒热,口苦呕逆,那毫无疑问就可以用小柴胡汤。如果没这么掌握理解,你怎么会使用小柴胡汤呢?桂枝汤和桂枝新加汤都是治中风表证的,二者有什么区别呢?桂枝汤是纯粹治外邪中风,就是外中风邪,属于风寒证的;而桂枝新加汤就是治体虚而外中风邪的,就加了一味人参,那不就变化了吗?我们怎么样把握这个分寸呢?那就是凡是体虚中风就用桂枝新加汤,不是体虚的中风就用桂枝汤,这不就清楚了吗?桂枝汤和麻黄汤又怎么区别呢?是外受风寒的实证,无汗恶寒的就用麻黄汤,恶风自汗的就用桂枝汤,这不也很好区别吗?所以我们能不能正确使用经方,关键在于首先要掌握它。掌握它基本的作用,掌握它的药物组成的目的和意义,一定要把这个方剂的组成配伍搞清楚。其实我们学方剂都应该这样学。我们现在的人学方剂往往是仅仅把方剂背下来。当然这是第一道基本功,不能背就不可能用,你背不了就不是你的东西,那只是书本上的,临证时你怎么开得出来呢?所以方剂必须背,背只是一个入门功,“一年级”的功夫。背了以后更重要的就是理解这些方剂的组成,它是几个方面组成的,组成后的整体作用是什么,它所治的主症又是什么,针对的病机是什么,这些是必须掌握的。比如张仲景的桂枝茯苓丸,很简单的几味药——桂枝、茯苓、桃仁、赤芍、丹皮。这五味药其实分为三类,桂枝是第一类,茯苓是第二类,桃仁、赤芍、丹皮是第三类,桂枝是温阳散寒的,茯苓是化饮的,桃仁、赤芍、丹皮是祛瘀血的。三个作用组合起来针对性非常强,一个是温阳散寒的,一个是化饮邪的,一个是祛瘀血的,那么寒气、水饮、瘀血三者凝聚成为肿块,就用桂枝茯苓丸去治疗。所以它可以治子宫肌瘤,还可以治其他的肿瘤。《内经》里面讲的“肠外有寒,汁沫与血相搏,则并合凝聚不得散,而积成矣。”张仲景的这个方不就是根据《内经》理论而设的吗?我们学经方一定要这样学,这也是一个方法问题,这也是一个下功夫的目标。只有这样,你把经方真正掌握了,就可以比较正确地使用。我不讲完全绝对准确,至少可以比较准确地使用。经方治病,只要我们辨证准确,选方对了,我认为没有不取效的,只要用准,绝对见效。我随便举一个例子:三年前有一个病人,直接从湘雅医院抬过来的,发了病危通知。病人全身水肿,从头到脚肿得很厉害,腹部肿胀,肚脐眼肿起一寸高了,颈项下缺盆也是肿平了,嘴唇肿胀发紫,阴囊肿得像皮球。这不是危症吗?是中医讲的水肿五绝,因为他出现了唇黑、脐突、缺盆平、足心平、阴囊腐,这是中医讲的水肿的绝症。病人还出现大便溏,四肢厥冷,舌淡苔滑,脉沉细。这是一个典型的阳虚寒证。我给他开了一个大剂量的真武汤,结果吃十付药肿就消了一大半;第二次继续再用真武汤十付药,基本上就完全好了;后期治疗是温补脾胃,用六君子汤加干姜。后期治疗可能谁都可以想到,关键就是病危的时候用真武汤。这个真武汤能有如此奇妙的效果,说明了古人经方的作用和价值,但关键在于我们能不能正确使用。如果不能正确使用,病人是一个湿热肿证,你也开个真武汤,那不就治反了?有些人居然说古方没有什么重复作用,其实不是方没有什么重复作用,是他自己太呆板了,不会用,关键在于是否会用。我前面讲过小陷胸汤的应用以及麻杏石甘汤的应用,这些都是经方,对经方的应用我深有体会。但是我们现在有一个说法,就是在治疗方面分经方派和时方派,那么我是哪一派呢?可以说我哪一派都不是,也可以说我哪一派都是。为什么哪一派都不是呢?因为对于经方我非常熟,经方我经常用,但时方我也经常用,而且经方和时方我经常合在一起用。患者既有经方所治的主症,又有时方所治的主症,那我为什么不能一起用呢?至于经方和时方一起用,在我临证中随时都可以看到。我举个例子,《金匮要略》讲:“妇人有漏下者,有半产后因续下血都不绝者,有妊娠下血者,假令妊娠腹中痛,为胞阻,胶艾汤主之。”张仲景的胶艾汤就是治疗漏下的,不论是产后漏下,半产后漏下,妊娠漏下,凡是损伤冲任的漏下,都可用胶艾汤主治。假如病人兼有黄色带下,这是我们常见的,也就是妇科炎症,有些病人不仅漏下,而且兼有黄色带下。而张仲景的胶艾汤可以治疗漏下,但不可以治黄带,那我再把傅青主的易黄汤拿过来合用,这不就可以了吗?用胶艾汤加易黄汤,病人服药以后不仅不漏下了,黄带也没有了。又比如用小柴胡汤。春天的感冒,如果是风热感冒,要用银翘散,没错!但是有时候会有往来寒热的症状,春天是肝胆相应,是胆气升发的时候,正好是用小柴胡汤的时候。所以我在春天的时候治疗风热感冒,一般是小柴胡汤合银翘散。这不就是张仲景的方和吴鞠通的方合到一起了吗?这是一个典型的例子。在我的临床当中,经方和时方是一定会联系的。我绝对不会说经方老方就“靠一边去”,或者是时方新方又“坐一边去”,我是老方和新方结合在一起用,是根据病人的证需要什么方就用什么方。我用方只有一个标准,就是因证选方,是什么证就要选什么方。李中梓有句话叫“用药如用兵”,用药跟用兵一样,这个没错!我要给出一个下联,就是“用方如用人”。为什么说“用方如用人”呢?我们要选用一个汤方,不论是古人的经方也好,后人的时方也好,你必须要对它了解。要了解到什么程度呢?要知根知底,了解它的主要功能,了解它的特点所在,你才能够使用。就好比我对某个人很熟悉,他有什么特点,他有什么能耐,他有什么长处和短处,我知道得清清楚楚了,我就可以让他去做适合他做的事情。如果你派个不能干这个事情的人去,那肯定干不了。如果能有上千个方在心中放着,对每一个方的作用又都非常清楚,用的时候就会得心应手,这就叫“用方如用人”。
附2:医圣张仲景的50个基础方
学好经方的最佳思路与方法是研究探索经方的基础方。基础方是指辨治病证主要针对脏腑病变属性具有普遍性的方剂。研究用活经方的第一要领是务必学习用活基础方,基础方既具有固定性、稳定性和特定性,又具有规律性、普遍性和可行性。只有重视深入研究基础方,才能为应用经方奠定扎实的辨治用方思维;只有从基础方深入学习与理解,才能把握与应用基础方。辨治疾病选用基础方的最大优点是针对病变属性而非局限于病变部位,尤其是辨治疾病的病变部位具有广泛性和不确定性时。
在临床实际中,常用的基础方:
如四逆散作为一个理气解郁基础方,所有的气郁病人都可以首先考虑使用四逆散。
桂枝茯苓丸,作为活血化瘀基础方,换一句话说所有瘀血我们在治病的过程中,都可以把桂枝茯苓丸作为首选方。
赤丸,有四味药,包括乌头、半夏、茯苓、细辛,就是温化寒痰。
在临床中辨证就两个痰,一个痰是寒痰,一个痰是热痰。
热痰用小陷胸汤,是清热化痰基础方,寒痰就是赤丸。
栀子柏皮汤,有栀子、黄柏、甘草,是湿热基础方。
下焦湿热,还有瘀血,我们选两个基础方就是栀子柏皮汤和桂枝茯苓丸合在一起。
治疗寒湿的基础方是甘姜苓术汤,这个方有四味药:甘草、干姜、茯苓、白术。举一个例子,我在门诊上班,遇到一个女同志,她说带下量多色白,从我们中医来说应该是寒湿,接着她又说她的病证与情绪有很大的关系,一不顺心,盆腔炎就复发了,心情一好,病证没有好,但是相对来说轻一些,在这种情况下,应该开两个方,一个是甘姜苓术汤,一个是四逆散。在门诊还遇到这样一个病人,慢性盆腔炎,带下色白,经常感到小腹疼痛像针刺一样,开甘姜苓术汤与桂枝茯苓丸,这是我们学习基础方的重要性。
益气补血基础方,张仲景有一个方叫芍药甘草汤,芍药是补血的,甘草是补气的。所谓基础方就是说在临床中有很多病,只要它出现了,既有血虚又有气虚,都可以加上芍药甘草汤。
补血温阳基础方是当归四逆汤。温阳壮阳基础方是四逆汤。最近遇到一个病人,她的舌头前半天右侧凉,后半天左侧凉,到了夜里左右都凉,她说凉得比吃雪糕还凉,冰得她的牙不舒服,上颌不舒服,特别难受。各种检查都没有问题。西医说是更年期,吃什么药都不行。当时,我一看她的舌质偏淡,舌苔偏白,我给她开四逆汤。四逆汤有三味药,附子、炙甘草、干姜,四逆汤用的附子是生的。我给她开方:生附子5g,干姜5g,炙甘草6g,就开三味药,并且告诉她大火烧开,然后计算时间,不要超过10分钟,当她把药取好了,药房的人说这个药最少要煎煮1个小时以上,我给她说10分钟左右。她又来找我,她说你给我说煎煮10分钟左右,药房说煎煮的时间应该长,她问我应该煎煮多长时间,我说这个方是古人的方,用的药发挥治疗作用要重视煎煮。这个病人用药一周,第二周她来看病的时候,她说舌头不再发凉了,当时门诊有几个实习的研究生,就问她喝药什么感觉,她说喝药什么感觉也没有,由于舌头比较凉,也没有感觉到苦,也没有感觉到什么,到口腔就下去了。其中一个研究生问她,吃药之后有什么感觉,她说没有感觉,就是感觉舌头发凉减轻了,减轻到不再凉了,还想再巩固治疗。
滋阴凉血的基础方是百合地黄汤。
清热泻火基础方是白虎汤。
泻热通下基础方是大承气汤。我经常开大承气汤治疗痤疮,用大承气汤有良好的治疗作用,但是这里必须是热结。
温阳通下基础方是大黄附子汤。
清利水气基础方是牡蛎泽泻散。
温化水气基础方是真武汤。
要想学好用活张仲景的方,张仲景的基础方一定要牢牢记住。比说桂枝茯苓丸,我们把它作为活血化瘀的基础方,只要病变属性属于瘀血就可以选用桂枝茯苓丸,桂枝茯苓丸从张仲景的论述主要就是治疗妇科病,而我们今天在应用的时候并不局限在妇科病。
有一个女同志,身上有比较多的脂防瘤,脂肪瘤大的比核桃大,小的像绿豆大小。根据病证表现我给她开桂枝茯苓丸,病人用药之后,感觉大的在缩小,小的在消失。
今年有一个进修生,她说她爱人身上长的小肉瘤,像小麦粒那样,身上最起码50个,也不痛也不痒,就是她爱人心理上觉得不应该有。我给他开桂枝茯苓丸,加了两味药,其中一个药叫王不留行,一个药是皂刺,王不留行是活血的,皂刺是软坚透散的,大概就是在两周左右,身上大概有三分之一的肉瘤没有了,她说要再治疗一段时间。我们学习桂枝茯苓丸不能局限在妇科,只要是瘀血都可以用,桂枝茯苓丸是比较中性的,说它热就热,因为有桂枝,说它凉它就凉,因为有丹皮,说它不热不凉就是不热不凉。
四逆散,不管哪里的气郁都可以用。
另一大类是代表方。所谓代表方就是指辨治病证在诸多方中挑选针对脏腑病变部位具有特有性的方剂。学好用活经方的基本准则,必须深入研究代表方,代表方既具有集约性、典型性和特有性,又具有选择性、针对性和可靠性。学习只有深入研究代表方才能为应用经方提供最佳思路,也就是说辨治疾病,只有从代表方深入研究与探索,才能把握与运用代表方治病的切入点,辨治疾病选用代表方的最大优点是既针对病变部位又针对病变属性,也就是说,辨治疾病病变部位具有固定性与确定性。
肺寒证首选的代表方是小青龙汤。假如说,我们遇到一个病人是肺寒证,同时,寒比较重,可以加上赤丸;如果一个肺寒证,加上情绪比较激动,可以加上四逆散。这就是我们学习经方,一个方面要重视基础方,另一个方面要重视代表方。
基础方,针对的是病变属性而不是病变的部位;代表方既针对病变属性又针对病变的部位。
肺寒证代表方是小青龙汤。
肺热证代表方是泽漆汤。
肺气阴两虚证代表方是麦门冬汤。
脾胃气郁证代表方是橘枳姜汤。
脾胃虚寒证代表方是理中丸。举一个例子,我在门诊上班,遇到一个病人,问他哪里不舒服,他说慢性胃炎。接着说多少年来都没有吃过凉东西,应该是虚寒,我们一看舌质偏红,舌苔黄厚腻,有热,开理中丸合小陷胸汤,最后达到预期治疗效果。
脾胃寒热夹杂证代表方是半夏泻心汤。
脾胃气血虚证代表方是黄芪建中汤。
肝瘀血证代表方是大黄蛰虫丸。
肝湿热证代表方是茵陈蒿汤。
肝热生风证代表方是风引汤。
肝胆郁热气虚证代表方是小柴胡汤。
肾虚不固证代表方是天雄散。
肾阴虚水气证代表方是猪苓汤。
肾阴阳俱虚证代表方是肾气丸。
心气郁证代表方是枳实薤白桂枝汤
心阳虚证代表方是桂枝加附子汤。
心阴阳俱虚证代表方是炙甘草汤。
心肝阴血虚证代表方是酸枣仁汤。
心肾阳气虚证代表方是茯苓四逆汤。
心脾风痰证代表方是侯氏黑散。
瘀热证代表方是桃核承气汤。
寒瘀证代表方是温经汤。
阳虚出血证代表方是黄土汤。
血虚出血证代表方是胶艾汤。
风寒湿痹证代表方是乌头汤。
阳虚郁热痹证代表方是桂枝芍药知母汤。
气血两虚夹湿证代表方是当归芍药散。
临床中尽管疾病有很多,疾病的证型有很多,基本上都是基础方加代表方治疗。
举一个例子,比如说,心阴阳俱虚证代表方是炙甘草汤,炙甘草汤能不能和真武汤合在一起?炙甘草汤证心阴阳俱虚会出现水肿,水肿要辨两个方面,如果是寒就用真武汤;如果是湿热就用茯苓泽泻散。
一个心脏病会出现大便干结,大便干结应该辨寒热,热了加什么,寒了选什么;如果阴虚为主要方面选什么,如果阳虚为主要方面选什么?如果这个人阴虚我们可以选百合地黄汤,任何一个代表方都可以与基础方合在一起,这样我们可以举一反三,触类旁通。比如说小青龙汤辨治肺寒证,尽管治疗肺寒证有很多方,相对而言小青龙汤是最佳的选用方,也可以说除了小青龙汤之外其他都不能代替。
下面就是衍生方,所谓衍生方就是我们在学习古人方的基础之上应该借鉴古人用方不断地变化,衍生方是指治病用方在动态中因病证演变而又产生的方剂,充实与扩展经方的最佳方法是深入研究衍生方,衍生方既具有秉承性、关联性和可变性,又具有随机性、特异性和操作性,学习只有深入研究衍生方,才能优化用方最佳思维,亦即辨治疾病只有从衍生方深入思考与探索,才能把握与运用经方衍生方治病的切入点,衍生方是我们治病最为常用的方。
所谓衍生方就是我们用桂枝汤,在桂枝汤的基础之上加葛根;加黄芪叫桂枝加黄芪汤;可以加附子。为何要加黄芪,因为病人有气虚;为何要加附子,因为病人有阳虚;如果病人咳嗽、喘了加厚朴、杏仁。
张仲景在《伤寒杂病论》中重点突出有几个衍生方,一个是桂枝汤,我统计了一下,桂枝汤的衍生方有二十多个。另外还有麻黄汤的衍生方、小青龙汤的衍生方、百合知母汤的衍生方、栀子豉汤的衍生方等,小柴胡汤的衍生方有柴胡桂枝汤、柴胡桂枝干姜汤、柴胡加芒硝汤、柴胡加龙骨牡蛎汤,干姜黄芩黄连人参汤可以演变为半夏泻心汤、生姜泻心汤、甘草泻心汤及乌梅丸等,另外还有大承气汤衍生方、干姜附子汤衍生方、苓桂术甘汤衍生方、瓜蒌薤白白酒汤衍生方、麻杏石甘汤衍生方等。