药物与肾脏的那些事
肾
病
用
药
他人关心你飞的有多高
我们关心你的身体好不好
肾病系列科普一
药物与肾脏的那些事
人的一生，无论大病小病都离不开药物。合理用药可以解除病痛，缓解症状，提高疾病预后和生活质量。但一些药物可能引起肾脏损伤，尤其对肾功能不全患者带来肾功能急剧恶化的危险。因此，肾功能不全患者对用药非常关心，在日常用药咨询中经常会遇到诸如这类问题：
药物为什么会引起肾损伤？
容易引起肾损伤的药物有哪些？
如何避免药源性肾损伤？？
等等……
下面药师就大家比较关心的几个问题给予解释。
01
大多数药物是通过肾脏排泄的
我们都知道，肾脏是人类的主要排泄器官，位于脊柱两侧，左右各一个。肾脏的基本结构是肾单位，它由肾小球及肾小管组成。一个肾脏约有一百万肾单位。流经肾脏的血流量非常大，主要用来排出体内的废物，调节人体的水及渗透压平衡，维持电解质浓度和酸碱平衡，同时还会分泌一些对人体有用的物质。服用的药物进入血液经过循环系统传递到全身各处，大多数最终经过肾小球滤过，以原型或在体内代谢成代谢产物，随尿液排出体外。
药物经肾脏排泄过程
02
药物为什么会引起肾损伤？
药物引起肾脏损害的原因常见有以下几种：
（1）药物的直接毒性
简单的说由于药物在肾脏管道内浓度太高，达到中毒浓度，这时药物会损伤肾小管，从而引起肾功能损伤。有肾脏直接毒性的药物如果剂量过大，特别是肾功能不全患者，药物从肾脏排泄减慢，药物在体内蓄积，容易发生肾损伤；肾脏比较容易受到药物损害，这是因为肾脏血流量丰富，大多数药物要经过肾脏排泄。
另外，还有些药物只通过肾脏代谢和排泄；肾脏中还含有很多酶，可能会将药物降解为有毒的代谢产物；肾小管的重吸收作用也会使药物在肾组织中聚集，从而导致某些药物在肾脏的浓度远远高于血中的浓度。或者一些药物在肾脏组织中蓄积、沉淀，导致肾脏组织的局部损伤。
（2）免疫复合物
某些药物作为抗原会引起人体的过敏反应，使机体产生抗体，抗体与抗原（药物）结合后形成免疫复合物，如沉积在肾脏，将引起肾功能损伤；
（3）尿路结晶
有些药物及其代谢产物在肾小管中容易析出结晶，引起肾脏损伤。
03
哪些药物容易造成药源性肾损伤？
根据目前研究和临床资料显示，部分西药和中药会通过特定的机制造成肾脏损伤。常见的药物有：
（1）万古霉素
主要用于耐药金黄色葡萄球菌导致的严重感染的治疗。该药可直接损伤肾小管上皮细胞造成肾损害，文献报道万古霉素肾损害发生率在0-40%之间。肾损伤与万古霉素血药浓度过高相关，因此，应在专科医生和专业药师的指导下使用，用药过程中可监测血药浓度，根据血药浓度调整万古霉素剂量，从而预防肾损伤的发生。
（2）氨基糖苷类药物
如庆大霉素、妥布霉素和阿米卡星等，主要用于革兰氏阴性杆菌所导致的感染性疾病治疗。文献报道使用氨基糖苷类药物后约有15-25%表现出不同程度的肾损害。因此，必须使用的患者，也可通过血药浓度监测避免过高的浓度，并控制用药疗程、及时监测肾功能。
（3）两性霉素B
用于全身真菌感染的治疗。文献报道大于80%的患者应用两性霉素B过程中会发生肾功能损害，可表现为多尿、低钾等。因此，如果的确需要用可选择使用肾毒性更小的两性霉素B脂质体，控制用药剂量和用药疗程。
（4）磺胺类抗菌药物
可通过过敏反应以及形成结晶等方式导致肾脏损伤。因此，用药期间应注意多饮水，如果长疗程或大剂量使用可以同服碳酸氢钠，及时监测尿pH、肝肾功能。
（5）解热镇痛药
如布洛芬、保泰松、阿司匹林、对乙酰氨基酚等非甾体解热镇痛可能造成肾乳头坏死和肾间质损害，长期大量服用会出现肾损伤，特别是肾功能不全患者应谨慎使用。因此，对于慢性疼痛、关节炎等需长期服用或反复用药的患者，应在医生和专业药师指导下用药。
（6）抗肿瘤药物
如顺铂、甲氨蝶呤、5-氟尿嘧啶等。可致微血管病性肾损害、类似溶血尿毒综合征表现。因此，用药过程中常需要进行预防用药（预处理），注意控制用药剂量，加强监测。
（7）阿昔洛韦
用于单纯疱疹和带状疱疹病毒感染的治疗。用药时应严格按照说明书推荐的适应症及用法用量给药，避免用量过大、浓度过高、快速滴注。用药后多喝水，避免药物沉积，监测尿常规和肾功能变化。
（8）环孢素
用于器官移植和肾病综合征患者免疫抑制治疗。用药期间注意加强监测肾功能，定期时监测血药浓度并根据血药浓度调整剂量，警惕肾损伤。
（9）造影剂
用于X光或CT检查，如碘海醇、碘普胺等碘造影剂可能会引起造影剂肾病。因此，用药前后注意补充足量的水分，监测尿常规和肾功能变化。
（10）中药
常见易导致肾损害的中药有雷公藤、草乌、川乌、山慈姑、北豆根、秋水仙、细辛、泽泻、巴豆、土牛膝、贯众、苍耳子、鸦胆子、土三七、马兜铃、关木通、广防己、青木香、斑蝥、全蝎、蜈蚣、水蛭、蝉蜕、朱砂、雄黄等。因为中药成份复杂，所含的肾毒性成份可能在其它药物中也含有，因此使用过程中更需谨慎，避免滥用偏方、秘方，以免造成药物性肾损害。如果必须使用中药，建议在中医师或专业中药师指导下，有针对性的使用。
04
可能造成肾损伤的药物还能用吗？
上述药物引起的肾损伤的风险有些是可以评估的，大多数是可以预防，并能够通过检测尿量和肾功能及时发现并纠正的。
通常，相比肾功能正常的患者，肾功能不全患者使用上述药物时发生肾损伤的风险明显升高，老年人、药物剂量大、使用时间长等也增加了药源性肾损伤的风险。使用有肾损伤风险的药物时，应经过医生或药师评估风险，如确需使用，如用于增强CT检查必须要使用造影剂，一些严重感染或多重耐药菌感染必须使用抗菌药物。应加强肾功能监测，有些药物可通过监测血药浓度来指导合理使用，使用过程中，还需及时评估病情，及时停用，尽量避免造成肾损害。
05
如何预防药源性肾损伤
大多数药物所致的肾脏损伤是可逆的。
因此，要减少或避免药源性肾损伤的发生，我们在看病时应主动告知医生既往疾病及目前用药情况，这对于有肾脏疾病的患者尤为重要。
肾功能不全患者，切忌擅自服用药物，包括中成药、中药。用药过程中应严格按照医嘱用药，切不可自行加量，如发现尿量减少，尿色明显改变，水肿等症状，应及时就诊。以便及早发现，及时对症处理或停药，避免造成肾脏进一步损伤。如果有用药疑问时，可以咨询肾内科医生或专业药师的用药意见。
总之，药物是一把双刃剑，产生治疗作用的同时，也可能会带来毒副作用，包括药物引起的肾损伤。当然不是所有的药物都可造成肾损伤，也不是有可能造成肾损伤的药物一定会引起肾损伤。因此，我们要理性看待药物的治疗作用和不良反应之间的关系，合理使用药物，加强肾功能监测，才能有效治疗疾病，同时避免肾损伤。