【颜正华】疏肝法临床体会
颜正华，首届国医大师 ，1920年2月出生，北京中医药大学主任医师、教授，1940年7月起从事中医临床工作，为全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师、“首都国医名师”，国家级非物质文化遗产传统医药项目代表性传承人。
肝失疏泄、肝气郁结存在于许多疾病的病变过程中，影响着疾病的发生、发展、转归及预后，其既是病因病机，又是病变证型。肝气的疏泄状态对于整个机体的机能活动有着十分重要的影响。首届国医大师颜正华教授临床中非常重视疏肝解郁，调畅肝气，且于理论认识及临证用药皆有独到之处。
一、重视疏肝，肝调则和
国医大师颜正华认为，肝主疏泄的生理特点即是通畅调达。生理上肝气调达则气机升降出入有序，水津输布排泄无阻；肝的疏泄不仅关系到气血津液代谢，而且对维持其他脏腑正常的生理功能也至关重要。如主血之心气有赖于肝的疏泄，肺气的宣降有赖于肝的调畅，肝气调则脾升胃降，清阳上升，浊阴下降，腑气下行。可见，肝气调达是脏腑气血津液进行正常功能活动的重要条件之一。
病理上，肝气与气血津液及其他脏腑之间更是相互联系、相互影响。一方面肝失疏泄、气机郁滞可致气失调达、升降逆乱、血行不畅、津液代谢障碍、心血瘀阻、肺失宣降、脾气不升、胃气不降；另一方面，体内气血津液代谢障碍、心肺脾胃等脏腑气机升降失常反过来又可能妨碍肝的疏泄功能。所以肝失疏泄不仅见于肝胆系疾病，还广泛存在于其他脏腑如心、肺、脾、胃、肾等病变中。
因此，我非常重视肝气调畅对于其他脏腑生理功能的作用，除对有明显肝气郁结的病证积极使用疏肝之剂外，对于那些证候不显但有肝郁趋向者亦及时、大胆投以疏肝之品。这样既可防治肝气郁结，又可通过调畅肝气而促进气血津液的运行输布和其他脏腑功能的恢复。
二、调畅肝气，莫忘扶正
肝失疏泄若以虚实而论则实证居多，故我在疏肝时常于主方中加入补气养血扶正之品。因肝失疏泄，气郁不畅可犯脾土，乃木乘土，治需健脾益气，使脾气实，不为肝乘，方能截断传变，此即所谓“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”。另一方面，疏肝解郁之品用之不当又可耗气破气，导致或加重气虚，因此，治疗肝气郁结之证可酌加党参、白术、茯苓之类。当然，肝病不仅传脾还可向其他脏腑传变，亦可导致阴血不足，因为肝藏血有赖于肝主疏泄功能的调节，肝气疏泄、气郁不畅可影响血液的藏与布，甚或郁而化火，耗伤阴血。故于疏肝方中常加入白芍、枸杞子、制首乌等药，以滋养阴血，柔肝平肝。
三、疏肝解郁，助以活血
血虽为心所主， 但心主血脉尤其是心气对心血的推动作用有赖肝气的疏泄；且肝为藏血之脏，并与冲任二脉关系密切，所以只有肝气调达、心气推动正常有力，才能血脉通畅。诚如《血证论》所云：“以肝属木，木气冲和调达，不致遏郁，则血脉流畅。”病理上肝失疏泄、肝气郁结易致血液运行不畅，甚或郁滞不行，或心脉痹阻，或痛经闭经，或癥瘕痞块。因此，我常于疏肝方中助以活血之品，如当归、川芎、赤芍、丹参等，一方面可以防治肝失疏泄导致血脉运行不畅，另一方面因血能载气，两者相互为用，通过改善血行可促进肝气的疏泄。
四、调肝为主，兼顾他脏
人体是一个有机整体，体内各脏腑气机运行必然存在着相互影响、相互促进作用。如肝之疏泄有利于肺气宣降、脾气上升、胃气下降，而肺气宣降正常、脾胃升降有序亦有助于肝气的调畅。因此，治疗肝失疏泄之证，我并不局限于肝，还视具体情况加入一些调理其他脏腑气机的药物， 如宣降肺气的苦杏仁、桔梗、苏子，调理脾胃的陈皮、枳壳、砂仁。这样既可防治肝气郁结累及其他脏腑，又可通过调理脏腑的气机而促进肝气的调达。
我常用的疏肝解郁药物包括白蒺藜、香附、薄荷、青皮、郁金、佛手、香橼、川楝子、绿萼梅等。这些药物皆入肝经，解肝郁，理肝气，然其性能、功效、应用却同中有异。
疏肝解郁我一般不用柴胡，因其性偏凉，且疏肝之力较猛，若用之不当易耗气伤气。只有肝气郁结较重较久或肝郁有化热之象时才选用。古人有柴胡能劫阴之说，故有阴伤之征，如舌红少苔时多避而不用，或少量并合以养阴之品。
对于一般肝气郁结之证，我喜用白蒺藜，因其辛散苦泄，理气疏肝较柴胡缓慢温和，无耗气伤阴之弊，又无升阳之害，适应证较柴胡广泛。凡肝气郁结热象不显或兼有寒象者多用之。
青皮疏肝破气作用迅猛，肝郁气滞、胸胁胀痛较甚或气滞血瘀、肝脾肿大者用之，因其辛苦温，故肝郁兼寒者用之甚当，如治寒滞肝脉之寒疝，多以其配荔枝核、橘核、小茴香。然因其性峻烈、沉降下行，虽能疏肝胆，破气滞，亦多不常用。
香附性平，味辛能散、微苦能降、微甘能和、芳香走窜，是疏肝理气之良药，故凡肝郁气滞所引起的胸胁胀痛、月经不调、经行腹痛诸病多用香附。一般疏肝多用制香附，若肝气郁结兼有表证则用生香附，因其既能疏肝又能透表。
薄荷辛凉入肺、肝二经，能疏通肝经气滞，疏散上焦风热，故多用之治疗肝气郁结兼有头痛目赤或咽喉肿痛者。
佛手、香橼性味相近，功效相似，皆为芳香辛散之品，长于疏肝和胃，行气止痛，用于肝郁气滞、肝胃不和所致的胁肋胀痛、脘腹痞闷、呕吐食少等症。两药或合用或单用，但常用佛手代香橼。绿萼梅芳香性平，力缓而无伤阴耗气之弊，我多用于肝胃不和之证。
六、病案举例
张某，男，25 岁。初诊时间：1995年12月29日。
主诉： 胃脘部胀闷1月，加重10天。
现病史：患者1月前因生气后感到胃脘撑胀，此后逐渐连两胁肋部，西医院曾诊为“慢性浅表性胃炎”，服消炎药及香砂养胃丸后收效甚微。症状逐渐加重，胃脘饱胀不适，两胁肋胀痛，泛酸，纳差，嗳气，咽痛而干，急躁易怒，大便干结，两日一行，小便调，睡眠可，面红，舌红、苔薄白而干，脉细而数。
辨证：肝郁气滞，横逆犯脾。
治法：疏肝解郁，理气和中。
处方： 白蒺藜、香附、郁金、赤芍、连翘各10g，炒枳壳、苏梗、佛手、绿萼梅、炒神曲各6g，砂仁（后下）5g，生姜3片。7剂，水煎服，日1剂。
服上药至第5剂，症状大减，脘部无不适，胁肋无明显胀痛，食欲减，二便调，情绪稳定，故嘱其停药，以防理气过之而伤正。
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