误诊分析（2021.9.29）：国内顶级医院漏诊我误诊！多原发癌还要警惕这种特殊情况
前言：目前肺多原发癌的比例非常高，尤其是以磨玻璃结节为表现的早期肺癌，甚至可多达几十处结节。但近日有一网络问诊的病例非常特殊。国内顶级大医院也抓小放大，向我问诊，我也误诊。因为他不是多发磨玻璃结节，而是磨玻璃结节与实性结节共存，影像不典型，都先后都确诊是肺癌，同一侧却分两次进行了手术。如此少见且难诊断的病例，与大家分享下，以提高警惕！
患者是男性，江苏人，2020年4月检查出右上叶磨玻璃肺结节以及右下实性小结节，8月在上海某医院做了右上叶后段切除手术，右下叶结节没有去动它。右上磨玻璃结节病理是微浸润性腺癌。但随访中右下结节略有增大，2021年8月向我网络问诊，我觉得像肉芽肿性炎，虽然略有增大，但恶性征象不典型。但近日病友反馈，右下叶结节又进行了手术，结果是鳞癌！相当于上海国内顶级的医院去年也认为右下结节更像良性，甚至都没有同期进行处理，漏诊或误诊了；我也觉得不像恶性，也误诊了！肺结节的精确诊断真的好难呀，我们只有不断总结、不断积累才能越来越接近准确。也希望我们的分享能让大家提高警惕，期望下一次的判断能更精确。下面我们来看看他的就诊过程及影像资料，并回顾分析下影像的特征：
上图是右上叶的磨玻璃结节，当然是典型的早期肺癌影像表现，有空泡征，瘤肺边界清楚，还有血管征。但如果要我来决定，这种病灶做个楔形切除完全够了，肺段切除虽更符合目前治疗原则，但他右下叶后来证实又是鳞癌，那么这种低危险度的磨玻璃结节如果当时只做了楔形切除，就能更好维护肺功能，术后生活质量会更好一点。
右下结节出现，边缘有点模糊，密度较高
似乎有长毛刺（紫色箭头），病灶边缘比较平直，缺乏膨胀性（黄色箭头）
上图也示病灶边缘平直，没有明显膨胀性，密度相对较为均匀，是实性的
上图似略有膨胀感，但也只是局部
上图示病灶有一定膨胀性（红色箭头），但边缘甚为光滑（绿色箭头），没有毛刺或分叶或胸膜凹陷等征
上图病灶有膨胀感
上图示病灶局部有稍微膨隆感（红色箭头），病灶边缘光滑（绿色箭头）以及长毛刺（紫色箭头）
上图蓝色箭头示病灶有的边缘显模糊
上两图也示病灶局部边缘显模糊
从上面这些图像上看，一年前确实很难说这小结节会是肺癌的，我们常说的恶性特征都不明显。去年术前也做过PET-CT，结果如下：
从PET的结果，我们其实也可以看出来两点：一是PET-CT对于磨玻璃结节诊断良恶性并不敏感，病灶并没有在PET中表现为高摄取，所以以后若有医生建议你用PET-CT来确定磨玻璃结节的良恶性，你可以持怀疑态度；二是实性小结节，如果是鳞癌，好像也并不一定会表现高摄取，也判断错了。当然是不是腺癌或小细胞癌肯定就会准确，我也不好乱说。只是至少提醒我们肺小结节如果病灶很小，PET-CT的准确性是要打折扣的，我们选择的时候要注意到假阴性或假阳性的可能性。后来上海某医院给他做了上叶后段切除，顺便还切了肺大泡，就是没切右下叶实性的这个鳞癌：
然后就是2021年复查：
上图是今年6月份复查的报告，已经说较老片增大
上图是今年8月份复查的报告，也提示是较前增大的，影像上又是如何呢？来看下面的今年8月份的CT图像：
病灶局部边缘仍显模糊(蓝色箭头）以及边比平直（黄色箭头），但另侧边缘又略有膨隆的（红色箭头）
上图示病灶边缘平直（黄色箭头），以及病灶边缘很光滑（绿色箭头）
上图是相对较大的截面处，病灶缺乏膨胀感，有点像四边形，边缘平直（黄色 箭头），边缘光滑（绿色箭头），但此层面似见血管与病灶关系较为密切（桔色箭头），但没有靶扫描，不能从不同角度观察，说不定
上图感觉病灶是两个融合似的，边稍有膨胀性（红色箭头），但边缘仍是非常光滑的（绿色箭头），血管可见，走向病灶（桔色箭头）
上图也示病灶是2个整合似的，中间有间隙（会不会是分叶的关系），边缘光滑无毛刺
上图明显有两个中心（当然最大截面处是一个病灶的，所以也可理解为表面凹凸不平（所谓分叶征？），边上有微小血管（桔色箭头）
以上两图病灶已经甚小，边显模糊
实际上只看今年的肺窗图像，仍不能说是典型的恶性结节，所以病友网络问诊我，下面是病史及我的意见：
我考虑肉芽肿最主要的依据是：1、去年的PET-CT没有SUV摄取增高，也考虑肉芽肿；2、病灶纵隔窗看边上的一圈密度高，中间的密度低且较均匀，与中间干酪样坏死甚为符合。再加上肺窗影像上缺乏常见的典型恶性征象，比如细毛刺、分叶、胸膜凹陷、血管穿行、空泡征等，相反却有生长缓慢、边缘平直、光滑、长毛刺等良性征象。我们来看看它的纵隔窗图像，真的很像以前碰到的肉芽肿性炎伴干酪样坏死的：
病灶边缘密度特别高（粉色箭头），中间是较为均匀的低密度（黄色箭头）
上图更为明显，中间的密度低且均匀，很像坏死，密度感觉比肌肉等软组织还低
上图也是示中间低密度，以及两个中心似的，边缘仍是高密度的
下面是他右下叶手术后的病理：
后记：这个病例真的比较少见，不单是腺癌与鳞癌同期多原发，还在国内顶级医院误诊漏诊，当然我也误诊，而且PET-CT也假阴性。从影像上也很难找出倾向恶性的特征来。但我觉得仍有几点经验或教训需要我们反思：1、肺小结节，不管磨玻璃还是实性，PET-CT结果只能供参考，不能以此为判断良性的唯一依据，不可过分迷信；2、肺小结的靶扫描可能较增强CT以及PET更有价值，因为它可能后处理重建，多角度来观察病灶周围的情况，了解血管与病灶的关系，三维重建处理还可显示病灶表面的情况；3、任何随访增大的实性结节都要提高警惕。我之所以认为病灶较去掉有所增大还认为考虑肉芽肿，就是因为之前碰到过也分析过随访增大的实性结节数次手术切下来是肉芽肿性炎伴干酪样坏死，先入为主加上影像符合。但这个病例又推翻了我们之前建议起来的观念，看来真的凡事说不定呀！所以，凡是实性结节，必得建议随访，若有约1厘米大了的话，更要慎重对待！