黑色素瘤经典案例分享：BRAF靶药与PD1的切换使用

患者34岁男性，一年前确诊，进行了背部黑色素瘤切除、及左腋下转移淋巴结切除术后，术后进行了a-IFN辅助治疗一年复发。入院后CT检查显示胆管的转移病灶，但患者并没有腹痛等主观症状，医生给予患者2mg/kg 每3周一次的opidvo用药。但在使用O药9周后，患者病情出现恶化，主诉腹部的剧烈疼痛。复查CT显示，胆管转移处的肿瘤有微小的进展(28.2 mm 9 20.5 mm)伴发胆管增粗。同步对患者的原发病灶进行了基因检测，捕捉到BRAFV600E基因的突变，医生暂停了opdivo的用药，更换为达拉菲尼（150mg/天）+曲美替尼（2mg/天），每3周的治疗，用药2周后，患者腹痛明显缓解。用药2个月后复查CT显示胆管处转移病灶明显缩小(17.4 mm 9 12.1 mm)。但是在使用半年后，患者出现发热，但是肿瘤一直处于部分缓解的状态也没有任何淋巴结的肿大，但显示纵膈淋巴结增大。发热原因不明，考虑与药物相关。于是医生调整了用药量，达拉菲尼（100mg/天）+曲美替尼（1.5mg/天）。也采用了激素降温，剂量从70mg/天，逐渐减至7.5mg/天，但是发热情况仍然反复出现。

（a）初始opdivo用药9周后病情加重，胆管区病灶增大；

（b）达拉菲尼+曲美替尼用药半年后，显示纵膈淋巴结增大

医生考虑，由于达拉菲尼+曲美替尼的中位PFS在11个月左右，考虑是否存在潜在的耐药倾向，于是中断靶药治疗，再次使用opdivo，在输液2个月后，CT显示纵膈淋巴结存在增大趋势。由于胆管处的病灶依然是稳定的，医生仍然决定继续使用opdivo。4个月后，进行二次复查，结果显示纵膈淋巴结明显缩小，其他转移灶也在病情稳定。

（c）重新输入opdivo2个月后，纵膈淋巴结有少许增大（假性增大）；

（d）重新用药opdivo4个月后，纵膈淋巴结明显缩小。

小结

该病例提示：

（1）黑色素瘤患者应积极筛查BRAF、NRAS这样的特异基因突变，突变阳性的患者积极采用靶药治疗。

（2）BRAF突变患者靶药治疗失败后可转化为PD1，与其他研究类似，PD1对BRAF野生型和突变型均有疗效。

（3）免疫治疗确实有自己的治疗个性，比如这位患者在起初opdivo用药疗效不佳，在经历靶药治疗耐药后，再次启用竟然出现了疗效。这其中与患者身体内的免疫微环境的调节有关，值得临床注意。另外，这位患者起初也具有假性进展的感觉，提示临床在判断免疫疗效时，在综合患者体感与整体病灶的情况下，稍微给予起效时间等待，但也不建议盲目乐观。

福 利

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