III期患者仍有根治机会！怎样处理才能延缓高达50%的复发！
在肺癌治疗中，病理和分期是决定患者治疗计划的重要决定因素。就分期而言，不同的分期代表了患者疾病发展的范围和程度，会潜在指导临床将患者分为可以手术根治（I/II期）、可能根治（III期）和完全丧失根治保守治疗（IV期）三种大分类。从临床治疗发展来说，将更多“可能根治（III期）”患者转化为“可以根治”患者，或至少尽可能延长慢性病化，是我们可以大有所为的地方。下面案例就经典地显示了目前我们的治疗方式进步为患者带来的更多长生存可能！
案例诊疗过程分享
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基本情况
患者，男，66岁。因反复咳嗽、咳痰伴间断发热1年于2019年8月就诊。
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辅助检查
（1）2019年8月PET-CT示：左肺门上区团块灶，FDG摄取增高，考虑中央型肺癌伴纵膈浸润，左肺门及纵膈肿大淋巴结，FDG增高，考虑转移。
（2）2019年8月病理结果：鳞状细胞癌。
影像检查
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最终诊断
左上肺鳞癌（中央型） T4N2M0 IIIB
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治疗方案制定考虑
对于IIIB期这类局部病灶发展较晚，丧失手术机会，但相比IV期又无远处转移的，是临床一直努力提升疗效的地方。对于这部分患者，传统的指南会优先推荐根治性同步放化疗。
但是同步放化的治疗手段下，III期患者的临床转归仍然不佳，仍有56.7%的患者在根治治疗后复发，最终有89%的患者会发展为晚期。这些数据都提示我们同步放化对于III期不可切患者的治疗是远远不够的。
近几年国际上一项重要全球研究PACIFIC，提供了突破口。研究在同步放化疗后，考虑到很多患者复发率高，治疗仍不彻底，但患者身体承受不了更多强化毒性治疗下，采用低毒长效的PDL1单抗度伐利尤进行长期的巩固治疗。不仅有效延长了患者的复发时间（PFS指标相比与对照组，延长了1年，17.2:5.6月，HR=0.51），降低了50%的复发风险。并最终提升了此类患者的总生存，4年生存率49.6%！相比传统无巩固模式，中位生存时间延长了1年半！实现了切实突破！
该研究的成功，也让同步放化+免疫巩固的III期治疗模式迅速获得全球认可，被写入肺癌NCCN指南，获得I类推荐；并在中国快速获批上市，成为国内患者唾手可用的临床药物。
因此，最终的治疗方案定为：同步放化疗后，再行度伐利尤单抗巩固治疗。
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具体治疗过程
（1）诱导化疗：2019-08-14开始予“白蛋白结合型紫杉醇300mg D1+顺铂40mg D1-3”化疗 两周期。
诱导化疗前后肺部CT对比
（2）同步放化疗：2019-09-30起行同步放化疗，计划为：
-PGTV（左肺上叶病灶+肺门、纵膈转移淋巴结）： 58.8Gy/2.1Gy/28f；
-PTV（病灶周围+肺门、部分纵膈转移淋巴引流区）：50.4Gy/1.8Gy/28f。
-同期于2019-09-30、2019-10-29行白蛋白结合型紫杉醇300mg D1+顺铂30mg D1-3化疗2周期。
放疗前后肺部CT对比
（3）免疫巩固治疗：放疗结束后开始行度伐利尤单抗注射液（Durvalumab）620mg q2w*4次免疫治疗。在2020年3月进行复查过程中胸部CT如下，显示病灶处伴有肺不张，怀疑进展。为了排查。患者又进一步进行了PET-CT检查。
放疗结束后与免疫治疗结束后肺部CT
最终PET-CT检查结果证实，左肺门上区结节灶伴肺不张，FDG摄取增高，较前片病灶明显缩小，FDG摄取较前降低，考虑PET上病灶肿瘤活性大部分抑制，但灶周炎性病变较前显著，不除外放射性肺炎。进一步PET检查考虑炎性病变。因此继续行度伐利尤单抗注射液（Durvalumab）620mg q2w免疫治疗。
继续治疗2个月后，复查病灶病情好转，7个月后，复查，病灶进一步缩小。
免疫治疗期间不同时期肺部CT对比
免疫治疗期间不同时期肺部CT对比
讨 论
01
III期肺癌的40年发展历程，了解疾病特点，善用药物属性！
在III期不可切的非小细胞肺癌40年的临床发展历程中，经历了四个阶段，从单纯的放疗（3年生存率7%以下）、到后续的化疗放疗序贯（3年生存率提升至23%）、到同步放化的优化（3年生存率达到35.3%瓶颈），终于探索出当前同步放化+免疫巩固的创新模式，3年生存率也一举提升到57%！4年生存率49.6%！艰难探索中前行不止。
回首四个阶段，治疗理念的更新离不开我们对疾病的认知增加和药物特性的综合运用。放疗可以实现最大程度的局部病情控制，但对于疾病已经发展晚，存在潜在微小转移灶的局晚III期患者来说，化疗的全身杀伤也是非常有必要的。而同步放化相比序贯放化又可以继续放大二者的协同增敏作用。但是这样的治疗仅能为患者带来早期的强效控制，完全缓解比例不高的人群来说，复发成为重要问题。因此，需要寻找到一种低毒能让患者长期耐受，并具有长效特质的临床药物，免疫治疗正好填补了空白！PD1/PDL1免疫治疗利用机体天然的免疫杀伤机制，毒性较低；同时改变肿瘤生长的免疫微环境，实现“逆转方向盘”的长效模式。而放疗在前期的破坏细胞巢释放抗原又无形中给免疫药物的作用发挥起到诱导作用!共同因素下，奠定了同步放化+免疫巩固的高效治疗模式，成果有目共睹！
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免疫治疗注意识别假性进展
在该案例的免疫治疗初期复查中，CT显示局部病情加重，后通过PET-CT协助观察到该局部的代谢水平较前下降，判定为炎性改变可能性大。从而确立了继续使用免疫治疗的决定。这种在我们进行免疫治疗中并不罕见。需要慎重甄别。
假性进展是指靶病灶在首次抗肿瘤治疗后影像学评估时呈明显呈增长趋势(或伴随新发病 灶出现)，但在随后的评估对照中靶病灶保持稳定、缩小或消失的现象。关于假性进展的可能原因解释较多，包括1、在免疫应答升高阶段肿瘤持续生长；2、由于T细胞过度活化，在初期的影像学评估上未见的病灶和现有病灶发生炎症反应；3、免疫治疗初期瘤体增大或出现新病灶，考虑与肿瘤细胞受攻击后大量坏死物堆积或免疫系统激活后淋巴细胞的浸润有关。对于如何甄别的问题，目前没有确切的研究结论，部分研究提示可以检测IL-8的水平、ctDNA的变化。但是，目前认为患者对身体状态的主观评述是很重要的参考因素。
而另外，免疫治疗的假性进展根据传统标准(WHO或RECIST标准)评为疾病进展(PD)的患者在继续接受治疗后出现疾病缓解 。基于免疫治疗特性，目前国际上也形成了独立的免疫疗效评价体系（iRECIST）。
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